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Emorragia vaginale durante la fase iniziale della gravidanza

Di

Geeta K. Swamy

, MD,

  • Duke University Medical Center
;


R. Phillip Heine

, MD,

  • Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology
  • Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Il sanguinamento vaginale si verifica nel 20-30% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo.

Il sanguinamento vaginale è anche associato ad altri esiti avversi della gravidanza come i seguenti:

Eziologia

Patologie ostetriche e non ostetriche possono causare sanguinamento vaginale durante le fasi iniziali della gravidanza ( Alcune cause di sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza).

La causa più pericolosa è

Una rottura di una cisti del corpo luteo, anche se meno comune, è possibile e potenzialmente pericolosa e può causare emoperitoneo e shock.

La causa più frequente è

  • Aborto spontaneo (minaccia, inevitabile, incompleto, completo, settico, mancato)

Tabella
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Alcune cause di sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Patologie ostetriche

Sanguinamento vaginale, dolore addominale (spesso improvviso, localizzato, e costante, non crampiforme) o entrambi

Ostio cervicale chiuso

A volte una massa annessiale palpabile, dolente

Possibile instabilità emodinamica in caso di gravidanza ectopica rotta

Misurazione quantitativa della beta-hCG

Emocromo

Tipizzazione ematica

Ecografia pelvica

Minaccia di aborto

Sanguinamento vaginale con o senza dolori addominali crampiformi

Ostio cervicale chiuso, annessi non dolenti

Più frequenti durante le prime 12 settimane di gravidanza

Valutazione come per gravidanza ectopica

Aborto inevitabile

Dolori addominali crampiformi, sanguinamento vaginale

Ostio cervicale aperto (collo dell'utero dilatato)

Spesso visibili o percepibili attraverso l'ostio i prodotti del concepimento

Valutazione come per gravidanza ectopica

Aborto incompleto

Sanguinamento vaginale, dolore addominale

Ostio cervicale aperto o chiuso

Spesso visibili o percepibili attraverso l'ostio i prodotti del concepimento

Valutazione come per gravidanza ectopica

Aborto completo

Leggero sanguinamento vaginale all'esordio ma di solito un'anamnesi di notevole sanguinamento vaginale immediatamente prima della visita; talvolta dolore addominale

Ostio cervicale chiuso, utero piccolo e contratto

Valutazione come per gravidanza ectopica

Febbre, brividi, dolore addominale continuo, sanguinamento vaginale, secrezioni vaginali purulente

In genere, evidente anamnesi di recente aborto indotto o manovre strumentali in utero (spesso illegale o autoindotto)

Ostio cervicale aperto

Valutazione come per gravidanza ectopica con colture cervicali

Aborto mancato

Sanguinamento vaginale, sintomi di gravidanza in fase iniziale (nausea, stanchezza, tensione mammaria), che diminuiscono con il tempo

Ostio cervicale chiuso

Valutazione come per gravidanza ectopica

Utero di dimensioni maggiori del previsto, spesso pressione arteriosa elevata, grave vomito, talora emissione di tessuto simile a uva

Valutazione come per gravidanza ectopica

Dolore addominale localizzato, sanguinamento vaginale

Più frequenti durante le prime 12 settimane di gravidanza

Valutazione come per gravidanza ectopica

Patologie non ostetriche

Traumi

Anamnesi positiva (p. es., lacerazione della cervice o della vagina dovute a manovre strumentali o ad abuso, talora una complicanza di prelievo dei villi coriali o dell'amniocentesi)

Valutazione clinica

Domande circa una possibile violenza domestica, se appropriato

Solamente spotting o scarso sanguinamento con secrezione vaginale

A volte dispareunia, dolore pelvico, o entrambi

Diagnosi di esclusione

Colture cervicali

Soltanto spotting o scarso sanguinamento

A volte dolorabilità al movimento cervicale, dolore addominale, o entrambi

Diagnosi di esclusione

Colture cervicali

Polipi cervicali (solitamente benigni)

Scarso sanguinamento, assenza di dolore

Massa polipoide che protrude dalla cervice

Valutazione clinica

Follow-up ostetrico per ulteriore valutazione e asportazione

Beta-hCG = sub-unità beta della gonadotropina corionica umana.

Valutazione

Una donna gravida con sanguinamento vaginale deve essere valutata rapidamente.

Una gravidanza ectopica o altre cause di copioso sanguinamento vaginale (p. es., aborto inevitabile, rottura di cisti emorragica del corpo luteo) possono portare a shock emorragico. Si deve posizionare un accesso EV in una fase precoce della valutazione, nel caso in cui si verifichino tali complicanze.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere i seguenti:

  • Il numero delle gravidanze della paziente (numero di gravidanze confermate), la parità (numero di parti dopo la 20a settimana) e il numero di aborti (spontanei o indotti)

  • Descrizione e quantità del sanguinamento, inclusi quanti cerotti sono stati immersi e se sono stati emessi coaguli o porzioni di tessuto

  • Presenza o assenza di dolore

Se è presente dolore, se ne devono determinare esordio, sede, durata e carattere.

La revisione dei sintomi deve rilevare febbre, brividi, dolore addominale o pelvico, secrezioni vaginali, e sintomi neurologici come lipotimia, stordimento, sincope o quasi-sincope.

L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per la gravidanza ectopica e aborto spontaneo.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comprende la revisione dei parametri vitali alla ricerca di febbre e segni di ipovolemia (tachicardia, ipotensione).

La valutazione si focalizza sull'esame addominale e pelvico. L'addome è palpabile per dolorabilità, segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa), e dimensioni dell'utero. Si devono controllare i battiti cardiaci fetali con una sonda ecodoppler.

L'esame pelvico comprende l'ispezione dei genitali esterni, l'esplorazione con lo speculum e l'esame bimanuale. Sangue o prodotti del concepimento presenti nella cavità vaginale vanno asportati; i prodotti del concepimento sono inviati al laboratorio per la conferma.

La cervice deve essere ispezionata alla ricerca di secrezione, dilatazione, lesioni, polipi e tessuto nell'ostio. Se la gravidanza è < 14 settimane, l'ostio cervicale può essere delicatamente indagato (ma non oltre la profondità della punta delle dita) con forcipe ad anello per determinare l'integrità dell'ostio cervicale interno. Se la gravidanza è 14 settimane, la cervice non deve essere ispezionata, poiché si può lacerare la placenta vascolare, soprattutto se essa ricopre l'ostio interno (placenta previa).

Un'esplorazione bimanuale deve ricercare dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, masse o dolorabilità annessiali, e definire il volume uterino.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Instabilità emodinamica (ipotensione, tachicardia, o entrambi)

  • Variazioni ortostatiche nel polso o pressione arteriosa

  • Sincope o quasi-sincope

  • Segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa)

  • Febbre, brividi, e secrezione vaginale mucopurulenta

Interpretazione dei reperti

I reperti clinici aiutano a suggerire una causa, ma sono raramente diagnostici (vedi tabella Alcune cause di sanguinamento vaginale). Tuttavia, una cervice dilatata associata a eliminazione di tessuti fetali e dolore addominale crampiforme suggerisce un aborto spontaneo, e in genere un aborto settico è evidente in base alle circostanze e ai segni di grave infezione (febbre, aspetto tossico, secrezione purulenta o sanguinolenta). Perfino se queste classiche manifestazioni non sono presenti, è possibile una minaccia di aborto o un aborto mancato, e si deve escludere la causa più grave, la rottura di gravidanza ectopica. Benché la classica descrizione della gravidanza ectopica comprenda intenso dolore, segni peritoneali e una massa annessiale dolente, la gravidanza ectopica si può manifestare in molti modi e deve essere sempre presa in considerazione, anche quando il sanguinamento appare modesto e il dolore sembra minimo.

Esami

Una gravidanza autodiagnosticata è verificata con un esame delle urine. Per le donne con una gravidanza documentata, si eseguono diversi esami:

  • Livello quantitativo di beta-hCG

  • Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh

  • In genere, ecografia

Il test Rh si effettua per determinare se l'immunoglobulina Rh0(D) è necessaria per evitare la sensibilizzazione materna. Se l'emorragia è considerevole, le indagini devono anche comprendere l'emocromo e sia la tipizzazione che lo screening (per anticorpi anomali) o il cross-matching. Per un'emorragia grave o uno shock, si determina anche il tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale.

Un'ecografia pelvica transvaginale viene eseguita per confermare una gravidanza intrauterina, salvo che si siano ottenuti prodotti del concepimento intatti (che indicano un aborto completo). Se le pazienti sono in shock o il sanguinamento è cospicuo, l'ecografia deve essere eseguita a letto. Il livello quantitativo di beta-hCG aiuta ad interpretare i risultati dell'ecografia. Se il livello è 1500 mUI/mL e l'ecografia non conferma una gravidanza intrauterina (un feto vivo o morto), è probabile una gravidanza ectopica. Se il livello è < 1500 mUI/mL e non si osserva alcuna gravidanza intrauterina, resta tuttavia possibile una gravidanza intrauterina.

L'ecografia può anche aiutare a identificare una rottura di cisti del corpo luteo e una malattia trofoblastica gestazionale. Può mostrare i prodotti del concepimento nell'utero, che sono presenti nelle pazienti con aborto incompleto, settico o mancato.

Se il paziente è stabile e il sospetto clinico di una gravidanza ectopica è basso, si possono misurare livelli seriali di beta-hCG in regime ambulatoriale. Normalmente, il livello raddoppia ogni 1,4-2,1 giorni fino a 41 giorni di gestazione; nella gravidanza ectopica (e negli aborti) i livelli possono risultare inferiori a quelli attesi per l'epoca gestazionale e, solitamente, non raddoppiano così rapidamente. Se il sospetto clinico per gravidanza ectopica è moderato o elevato (p. es., a causa della notevole perdita di sangue, la dolorabilità annessiale, o entrambi), si devono effettuare un'evacuazione uterina diagnostica o una D & C ed eventualmente la laparoscopia diagnostica.

Trattamento

Il trattamento è diretto alla malattia di base:

  • Rottura di gravidanza ectopica: immediata laparoscopia o laparotomia

  • Gravidanza ectopica non rotta: metotrexato o salpingotomia o salpingectomia per via laparoscopica o laparotomica

  • Minaccia di aborto: attesa per le pazienti emodinamicamente stabili

  • Aborti inevitabili, incompleti, mancati: D & C o evacuazione uterina

  • Aborto settico: antibiotici EV e urgente evacuazione uterina se, durante l'ecografia, si identifica ritenzione dei residui embrionari

  • Aborto completo: follow up ostetrico

Punti chiave

  • I medici devono sempre essere pronti alla possibilità di una gravidanza ectopica; i sintomi possono essere lievi o gravi.

  • L'aborto spontaneo è la causa più frequente di sanguinamento nelle fasi iniziali della gravidanza.

  • Il test Rh è necessario per tutte le donne che si presentano con sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza per stabilire se è necessaria l'immunoglobulina Rh0(D).

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