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Emorragia vaginale durante la fase iniziale della gravidanza

Di

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest School of Medicine;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Revisionato/Rivisto lug 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo (1 Riferimento Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo ( 1). Il... maggiori informazioni ).

Il sanguinamento vaginale è anche associato ad altri esiti avversi della gravidanza come i seguenti:

Riferimento

  • 1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32

Eziologia

Patologie ostetriche o non ostetriche possono causare sanguinamento vaginale durante le fasi iniziali della gravidanza (vedi tabella ).

La causa più pericolosa di sanguinamento vaginale durante la prima fase della gravidanza è

La causa più frequente è

Tabella

Valutazione

Una donna gravida con sanguinamento vaginale deve essere valutata rapidamente.

La gravidanza ectopica o le cause di grave sanguinamento vaginale (p. es., aborto inevitabile o incompleto, rottura di una cisti emorragica del corpo luteo) possono portare a shock emorragico. Si devono determinare il gruppo sanguigno o il crossmatching, e si deve posizionare un accesso EV in una fase precoce della valutazione, nel caso in cui si verifichino tali complicanze.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere i seguenti:

Alla paziente devono essere poste domande per determinare se è certo che la fonte del sanguinamento è vaginale. Le emorragie urinarie o del tratto gastrointestinale possono talvolta essere scambiate per sanguinamento vaginale.

Se è presente dolore, se ne devono determinare esordio, sede, durata e carattere.

La revisione dei sintomi deve rilevare febbre, brividi, dolore addominale o pelvico, secrezioni vaginali, e sintomi neurologici come lipotimia, sensazione di testa vuota, sincope o quasi-sincope.

L' anamnesi patologica remota Anamnesi deve comprendere il numero di gravidanze confermate, la parità (numero di parti a termine e parti pretermine), il numero di aborti (spontanei o indotti), e i fattori di rischio per gravidanza ectopica Anamnesi e aborto spontaneo Anamnesi .

Esame obiettivo

La valutazione delle pazienti durante la gravidanza deve comprendere la valutazione prenatale di routine dello stato materno e fetale, compresi quanto segue

  • Valutazione dei segni vitali materni

  • Esame addominale per valutare l'altezza del fondo

  • A volte, esame pelvico

  • Valutazione dello stato fetale mediante auscultazione della frequenza cardiaca fetale

  • A volte ecografia pelvica (a seconda dei sintomi e dell'età gestazionale)

L'esame obiettivo finalizzato alla valutazione del sanguinamento vaginale comprende la revisione dei segni vitali, come la febbre e i segni di ipovolemia (tachicardia, ipotensione).

La valutazione si focalizza sull'esame addominale e pelvico. L'addome è palpabile per dolorabilità, segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa), e dimensioni dell'utero. Si devono controllare i battiti cardiaci fetali con una sonda ecodoppler.

L'esame pelvico comprende l'ispezione dei genitali esterni, l'esame con lo speculum e l'esame bimanuale. Sangue o prodotti del concepimento presenti nella cavità vaginale vanno asportati; i prodotti del concepimento sono inviati al laboratorio per la conferma.

La cervice deve essere ispezionata alla ricerca di secrezione, dilatazione, lesioni, polipi e tessuto gestazionale nell'ostio.

Un'esplorazione bimanuale deve ricercare dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, masse o dolorabilità annessiali, e definire il volume uterino.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Instabilità emodinamica (ipotensione, tachicardia, o entrambi)

  • Variazioni ortostatiche nel polso o nella pressione arteriosa

  • Sincope o quasi-sincope

  • Segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa)

  • Febbre, brividi, e secrezione vaginale mucopurulenta

Interpretazione dei reperti

I reperti clinici aiutano a suggerire una causa, ma sono raramente diagnostici (vedi tabella ). Tuttavia, una cervice dilatata associata all'eliminazione di tessuti fetali evidenti e a dolori addominali crampiformi suggerisce fortemente un aborto spontaneo, e un aborto settico di solito è evidente dalle circostanze e dai segni di infezione grave (febbre, aspetto tossico, secrezione purulenta o sanguinolenta). Perfino se queste classiche manifestazioni non sono presenti, è possibile una minaccia di aborto o un aborto mancato, e si deve escludere la causa più grave, la rottura di gravidanza ectopica.

Benché la classica descrizione della gravidanza ectopica comprenda intenso dolore, segni peritoneali e una massa annessiale dolente, la gravidanza ectopica si può manifestare in molti modi e deve essere sempre presa in considerazione, anche quando il sanguinamento appare modesto e il dolore sembra minimo.

Esami

Una gravidanza autodiagnosticata è verificata con un esame delle urine per l'hCG. Per le donne con una gravidanza documentata, si eseguono diversi esami:

  • Livello quantitativo di beta-hCG

  • Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh

  • In genere, ecografia

Il test Rh Prevenzione La malattia emolitica del feto e del neonato è un'anemia emolitica del feto (o del neonato come l'eritroblastosi neonatorum) causata dalla trasmissione per via transplacentare degli anticorpi... maggiori informazioni si effettua per determinare se l'immunoglobulina Rho(D) è necessaria per evitare la sensibilizzazione materna. Se l'emorragia è considerevole, le indagini devono anche comprendere l'emocromo e sia la tipizzazione che lo screening (per anticorpi anomali) o il cross-matching. In caso di emorragia grave o di shock, si determina anche il tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale, il livello di fibrinogeno e i prodotti della loro degradazione.

Per confermare una gravidanza intrauterina viene effettuata un'ecografia pelvica transvaginale. Se i prodotti del concepimento sono stati ottenuti intatti, si consiglia anche un'ecografia pelvica transvaginale per confermare l'aborto completato e l'assenza di prodotti del concepimento ritenuti. Se le pazienti sono in shock o il sanguinamento è cospicuo, l'ecografia deve essere eseguita a letto.

Il livello quantitativo di beta-hCG aiuta a interpretare i risultati dell'ecografia, ma non vi è una correlazione assoluta tra un dato livello di hCG e l'età gestazionale, a causa della variabilità e talvolta di una gestazione multipla.

Inoltre, la gravidanza intrauterina è ancora possibile anche se non è visibile all'ecografia transvaginale. Nessun livello stabilito di beta-hCG può escludere una gravidanza intrauterina. La zona discriminatoria è il livello di beta-hCG al di sopra del quale un'ecografia transvaginale deve essere in grado di visualizzare un sacco gestazionale con un sacco vitellino, un risultato che conferma una gravidanza intrauterina. Livelli 1000-2000 mUI/mL sono comunemente usati come zona discriminatoria; tuttavia, alcuni studi dimostrano che un sacco gestazionale può non essere visualizzato fino a quando l'hCG non è ≥ 3510 UI/L (1 Riferimenti relativi alla diagnosi Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo ( 1). Il... maggiori informazioni ). Il livello discriminatorio presso la struttura in cui viene effettuato il test deve essere utilizzato per guidare la gestione clinica (2 Riferimenti relativi alla diagnosi Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo ( 1). Il... maggiori informazioni ). Nei pazienti stabili, l'ecografia seriale può aiutare a guidare la gestione quando i livelli di beta-hCG sono vicini a questa zona discriminatoria.

L'ecografia può anche aiutare a identificare una rottura di cisti del corpo luteo e una malattia trofoblastica gestazionale. Può mostrare i prodotti del concepimento nell'utero, che sono presenti nelle pazienti con aborto incompleto, settico o mancato.

Se il paziente è stabile e il sospetto clinico di una gravidanza ectopica è basso, si possono misurare livelli seriali di beta-hCG in regime ambulatoriale. Normalmente, il livello raddoppia ogni 1,4-2,1 giorni fino a 41 giorni di gestazione; nella gravidanza ectopica (e negli aborti) i livelli possono risultare inferiori a quelli attesi per l'epoca gestazionale e, solitamente, non raddoppiano così rapidamente. Se il sospetto clinico per gravidanza ectopica è moderato o elevato (p. es., a causa della notevole perdita di sangue, la dolorabilità annessiale, o entrambi), devono essere presi in considerazione un'evacuazione uterina diagnostica o la dilatazione e curettage (D & C) o la laparoscopia diagnostica.

Riferimenti relativi alla diagnosi

  • 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

  • 2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637

Trattamento

Il trattamento del sanguinamento vaginale durante la prima fase della gravidanza è diretto alla malattia di base:

Punti chiave

  • Se le pazienti presentano sanguinamento vaginale durante la fase iniziale della gravidanza, essere sempre pronti alla possibilità di una gravidanza ectopica; i sintomi possono essere lievi o gravi.

  • L'aborto spontaneo è la causa più frequente di sanguinamento nelle fasi iniziali della gravidanza.

  • Eseguire sempre il test Rh per le donne che si presentano con sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza per stabilire se è necessaria l'immunoglobulina Rho(D).

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