La secrezione dal capezzolo può verificarsi in donne che non sono in gravidanza o in allattamento, soprattutto durante gli anni riproduttivi. La secrezione dal capezzolo non è necessariamente anormale, anche tra donne in menopausa, anche se è sempre anormale negli uomini. La secrezione spontanea unilaterale del capezzolo, indipendentemente dal colore, è considerata anomala.
Il secreto dal capezzolo può essere sieroso (giallo), mucinoso (limpido e acquoso), lattescente, ematico (color sangue), purulento, multicolore e appiccicoso, o sieroematico (rosa). La secrezione può verificarsi spontaneamente o soltanto in risposta a manipolazione della mammella.
Fisiopatologia della secrezione dal capezzolo
La secrezione dal capezzolo può essere latte o un essudato prodotto da numerose patologie.
La produzione di latte nelle donne non gravide e che non allattano (galattorrea) è tipicamente dovuta a un elevato livello di prolattina, che stimola il tessuto ghiandolare della mammella. Tuttavia, solo alcune pazienti con elevati livelli di prolattina sviluppano galattorrea.
Eziologia della secrezione dal capezzolo
Nella maggior parte dei casi, la secrezione mammaria ha una causa benigna (vedi tabella Alcune cause di secrezione dal capezzolo). Il carcinoma (solitamente carcinoma intraduttale o carcinoma duttale invasivo) è la causa in < 10% dei casi. I casi restanti sono dovuti a patologie duttali benigne (p. es., papilloma intraduttale, ectasie dei dotti mammari, alterazioni fibrocistiche), disturbi endocrini (p. es., tumore pituitario), disturbi del fegato, ascessi o infezioni della mammella o uso di determinati farmaci. Tra queste cause, il papilloma intraduttale è probabilmente la più frequente; è anche la causa più comune di secrezione ematica dal capezzolo senza una massa mammaria.
Valutazione della secrezione dal capezzolo
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere i seguenti:
Se la perdita attuale è unilaterale o bilaterale
Qual è il suo colore e se è sanguinante o macchiato di sangue
Per quanto tempo si è prolungata
Se avviene spontaneamente o si verifica solo con la stimolazione del capezzolo
Se è presente una massa o dolore al seno
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, comprese le seguenti:
Febbre: mastite o ascesso del seno
Intolleranza al freddo, stitichezza, o aumento di peso: ipotiroidismo
Amenorrea, sterilità, mal di testa, o disturbi visivi: tumore pituitario
La mastite non legata all'allattamento può essere una mastite periduttale, una mastite granulomatosa idiopatica o una mastite tubercolare.
L'anamnesi patologica remota deve indagare possibili cause di iperprolattinemia, tra cui insufficienza renale cronica, gravidanza, patologie epatiche e patologie tiroidee, così come una storia di infertilità, ipertensione, depressione, allattamento al seno, regolarità del ciclo mestruale, e cancro. I medici devono indagare in particolare sui farmaci che possono causare il rilascio di prolattina, come i contraccettivi orali, farmaci anti-ipertensivi (p. es., metildopa, reserpina, verapamil), anti-H2 (p. es., cimetidina, ranitidina), oppiacei, e antagonisti della dopamina D2 (p. es., molti farmaci psicoattivi, tra cui fenotiazine e antidepressivi triciclici).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo si focalizza sull'esame dei seni. Nei pazienti maschi, se una ginecomastia è presente, viene notata. Le mammelle sono ispezionate valutando simmetria, infossamento della cute, eritema, tumefazione, alterazioni del colore del capezzolo e della cute, e presenza di croste, ulcerazioni o retrazione del capezzolo. Si palpano le mammelle alla ricerca di masse ed evidenza di linfoadenopatia nella regione ascellare o sopraclaveare. Se non vi è secrezione spontanea, si palpa sistematicamente la regione attorno al capezzolo per tentare di stimolare una secrezione e per identificare una zona particolare associata alla secrezione.
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Una luce forte e una lente d'ingrandimento possono aiutare a stabilire se la secrezione dal capezzolo è monoduttale o multiduttale.
Segni d'allarme
Alcuni reperti sono causa di particolare preoccupazione:
Massa del seno palpabile o alterazioni cutanee
Secrezione ematica
Secrezione monolaterale
Secrezione spontanea
Età ≥ 40 anni
Sesso maschile
Interpretazione dei reperti
Se è presente una massa o se la secrezione è guaiaco-positiva, anche se bilaterale, deve essere preso in considerazione il cancro.
Una secrezione bilaterale e/o multiduttale e guaiaco-negativa suggerisce una causa endocrina.
La presenza di uno qualsiasi dei seguenti richiede un follow up con un chirurgo esperto in disturbi del seno:
Una massa mammaria
Una secrezione ematica (o guaiaco-positiva)
Una secrezione spontanea monolaterale
Anamnesi di un'anomalia su una mammografia o un'ecografia del seno
Per altri reperti indicativi, vedi tabella Alcune cause di secrezione dal capezzolo.
Esami
Se si sospettano cause endocrine, si eseguiranno le seguenti analisi:
Livello di prolattina
Livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH)
Nel caso in cui la secrezione sia guaiaco-positiva, si effettueranno le seguenti analisi:
Citologia
Se vi è una massa mammaria palpabile, la valutazione può comprendere
Ecografia, aspirazione cistica o mammografia
Se non vi è una massa, ma si sospetta un cancro per altri motivi o se altri esami sono inconclusivi, si esegue:
Mammografia
Se i risultati dell'imaging o della citologia (dell'aspirato cistico) sono anomali, si esegue una biopsia guidata dall'imaging.
Se la mammografia e l'ecografia non identificano una sorgente e la secrezione è spontanea e proviene da un unico dotto o seno, la valutazione può comprendere
Duttografia (imaging con contrasto dei dotti lattiferi) o biopsia guidata dall'imaging.
Trattamento della secrezione dal capezzolo
Il trattamento della secrezione dal capezzolo dipende dalla causa. Se l'imaging identifica una lesione, viene eseguita un'agobiopsia.
Il cancro al seno è trattato come appropriato.
I papillomi intraduttali, che sono la causa più frequente di secrezione ematica dal capezzolo, possono essere asportati dopo la diagnosi con agobiopsia. Questa procedura previene ulteriori secrezioni dal capezzolo ed esclude la piccola possibilità di un tumore concomitante. I papillomi sintomatici, palpabili o quelli con atipia associata devono essere asportati. I papillomi scoperti accidentalmente non richiedono l'escissione.
L'iperprolattinemia è trattata con farmaci o con la rimozione chirurgica di un tumore ipofisario. Le malattie del fegato sono trattate in modo appropriato per il disturbo specifico.
Punti chiave
La secrezione dal capezzolo è il più delle volte benigna.
Una secrezione bilaterale, multiduttale, guaiaco-negativa è in genere benigna e ha un'eziologia endocrina.
La secrezione spontanea, unilaterale richiede test diagnostici; questo tipo di secrezione può essere un cancro, in particolare se è sanguinante (o guaiaco-positivi).
In presenza di una massa o di una secrezione ematica (o guaiaco-positiva) mammaria spontanea e unilaterale, l'anamnesi di un'anomalia mammografica o ecografica richiede un follow up da parte di un medico con esperienza nella patologia della mammella.
