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Abuso sugli anziani

(Abuso di adulti anziani)

Di

Daniel B. Kaplan

, PhD, LICSW, Adelphi University School of Social Work;


Barbara J. Berkman

, DSW, PhD, Columbia University School of Social Work

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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Risorse sull’argomento

L'abuso sugli anziani racchiude maltrattamenti fisici o psicologici, incuria o sfruttamento economico dell'anziano.

Tipi comuni di abuso sugli anziani sono abuso fisico, abuso psicologico, incuria e abuso economico. Ciascun tipo può essere intenzionale o non intenzionale. Gli aggressori sono spesso i figli adulti, ma possono essere altri familiari o caregiver (la persona che assiste il paziente) pagati e non. L'abuso, di solito, diventa più frequente e grave nel tempo. Meno del 20% dei casi di abuso è segnalato; in tal modo, i medici devono rimanere vigili per identificare pazienti anziani a rischio di maltrattamenti.

L'abuso fisico consiste nell'uso della forza da cui deriva un danno o disagio fisico o psicologico. Comprende spinte, scossoni, percosse, contenzione, nutrimento forzato, e ingiustificata gestione dei farmaci. Può comprendere l'abuso sessuale (ogni forma di intimità sessuale ottenuta senza consenso o con forza o minacce).

L'abuso psicologico è l'uso di parole, gesti o altri mezzi volti a causare stress emotivi o ansia. Comprende fare minacce (p. es., di ricovero presso qualche istituzione), insulti e brusche imposizioni tanto quanto rimanere in silenzio e ignorare la persona. Questo tipo di abuso comprende l'infantilizzazione (una forma di comportamento condiscendente in cui chi abusa tratta l'anziano come un bambino), la quale incoraggia la persona anziana a diventare dipendente da chi abusa di lei.

L'incuria consiste nel non fornire o rifiutare cibo, medicine, assistenza personale o venire incontro ad altre necessità; comprende anche abbandono. La trascuratezza che si traduce in un danno fisico o psicologico è considerata un abuso.

L'abuso economico è lo sfruttamento o la disattenzione verso le proprietà o i beni di una persona. Comprende truffare, far pressione affinché assegni i suoi beni e gestire con poca responsabilità le sue proprietà.

Malgrado l'incidenza reale non sia chiara, l'abuso sugli anziani è un problema crescente di salute pubblica negli Stati Uniti. Il National Center on Elder Abuse cita studi che riportano fino a 1 su 10 anziani che è risultato vittima di maltrattamento fisico, psicologico, abuso sessuale, sfruttamento finanziario e incuria. In studi condotti in Canada e in Europa occidentale, l'incidenza dell'abuso era paragonabile a quella riscontrata negli Stati Uniti.

Fattori di rischio

Per la vittima, i fattori di rischio per l'abuso sugli anziani comprendono disabilità (malattie croniche, compromissione funzionale, alterazione cognitiva) e isolamento sociale. Per chi abusa, i fattori di rischio comprendono abuso di sostanze, disturbi psichiatrici, anamnesi positiva per violenza, stress e dipendenza dalla vittima (comprese le modalità di convivenza, vedi tabella Fattori di rischio per abuso sugli anziani).

Tabella
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Fattori di rischio per abuso sugli anziani

Fattore

Commenti

Per la vittima

Isolamento sociale

L'abuso di persone isolate ha meno probabilità di essere rilevato e impedito. L'isolamento sociale può intensificare lo stress.

Malattia cronica, compromissione funzionale o entrambe

La possibilità di fuggire, cercare aiuto e difendersi si riduce.

I pazienti con disturbo cronico o compromissione funzionale possono richiedere più attenzione, aumentando lo stress per il caregiver.

Disturbi cognitivi

Il rischio di abusi finanziari e di abbandono è particolarmente elevato.

Le persone affette da demenza possono essere difficili da curare, causando frustrazione nei caregiver, e possono essere aggressive e distruttive, provocando abusi da parte di operatori sanitari esasperati.

Per l'aggressore

Abuso di sostanze

L'abuso di alcol o di droga, intossicazione, o il ritiro di sostanze stupefacenti può condurre a un comportamento violento. I caregiver tossicodipendenti possono tentare di usare o vendere farmaci prescritti per la persona anziana, privandola del trattamento.

Disturbi psichiatrici

I disturbi psichiatrici (p. es., schizofrenia, altre psicosi) possono portare a un comportamento violento.

I figli adulti dimessi da un istituto ospedaliero psichiatrico possono tornare a casa dei loro genitori anziani per la cura. Questi pazienti, anche se non violenti all'interno dell'istituzione, possono diventare violenti a casa.

Anamnesi positiva per violenza

Un'anamnesi positiva per violenza in un rapporto (in particolare tra i coniugi) e al di fuori della famiglia può predire degli abusi sugli anziani. Una teoria è che la violenza rappresenti un'elaborazione rispetto a esperienze di vita difficili e un metodo appreso per esprimere rabbia e frustrazione. Dato che le informazioni attendibili sulla violenza familiare passata sono difficili da ottenere, questa teoria non è comprovata.

Dipendenza del colpevole dalla persona anziana

Dipendere dalla persona anziana per il sostegno finanziario, l'alloggio, il sostegno emotivo e altre necessità può causare risentimento, e contribuire all'insorgenza dell'abuso. Se la persona anziana si rifiuta di fornire risorse a un membro della famiglia (in particolare un figlio adulto), l'abuso è più probabile.

Stress

Eventi di vita stressanti (p. es., problemi finanziari cronici, perdite in famiglia) e le responsabilità del caregiving aumentano la probabilità di abuso.

Per la vittima e per l'aggressore

Modalità di convivenza

Gli anziani che vivono da soli hanno molte meno probabilità di essere abusati. Quando vi è una condivisione degli spazi abitativi, le possibilità che si generino tensioni e conflitti che solitamente precedono l'abuso sono maggiori.

Adattato da Lachs MS, Pillemer K: Current concepts: Abuse and neglect of elderly persons. New England Journal of Medicine332:437-443, 1995.

Diagnosi

L'abuso sugli anziani è difficile da rilevare, poiché molti dei segni sono sottili e spesso la vittima è poco propensa o incapace di far emergere l'abuso. Le vittime possono nascondere l'abuso per la vergogna, la paura di rappresaglie o il desiderio di proteggere l'aggressore. Talvolta, quando le vittime dell'abuso cercano aiuto, ricevono spesso risposte inadeguate dal personale sanitario, che può, per esempio, considerare le lamentele sull'abuso come confusione, paranoia o demenza.

L'isolamento sociale delle vittime anziane spesso rende difficile scoprire l'abuso sugli anziani. L'abuso tende ad aumentare l'isolamento, poiché chi abusa spesso limita l'accesso della vittima al mondo esterno (p. es., nega le visite, rifiuta le chiamate telefoniche).

La sintomatologia dell'abuso sugli anziani può essere attribuita erroneamente alla malattia cronica (p. es., la frattura dell'anca attribuita all'osteoporosi). Tuttavia, le seguenti situazioni cliniche sono particolarmente indicative di abuso:

  • Ritardo tra un infortunio o malattia e la richiesta di intervento medico

  • Incongruenze nei racconti del paziente e del caregiver

  • Gravità degli infortuni non compatibile con la spiegazione fornita dal caregiver

  • Spiegazione non plausibile o vaga dell'infortunio da parte del paziente o del caregiver

  • Frequenti visite al pronto soccorso per le riacutizzazioni di una malattia cronica, nonostante un piano di cure appropriato e risorse adeguate

  • Assenza del caregiver quando un paziente funzionalmente compromesso si presenta dal medico

  • Gli esami di laboratorio non sono compatibili con l'anamnesi

  • Riluttanza del caregiver nell'accettare assistenza sanitaria domiciliare (p. es., la visita di un infermiere) o nel lasciare il paziente anziano da solo con un operatore sanitario

Anamnesi

Se si sospetta l'abuso sugli anziani, il paziente deve essere interrogato dapprima da solo, per lo meno per una parte del tempo. Le altre persone coinvolte possono essere intervistate anche separatamente. Il colloquio con il paziente può iniziare con domande generali circa i sentimenti di sicurezza, ma deve anche comprendere domande dirette riguardo possibili maltrattamenti (p. es., violenza fisica, restrizioni, incuria). Se l'abuso è confermato, la natura, la frequenza e la gravità degli eventi devono essere individuati. Le circostanze scatenanti l'abuso (p. es., l'intossicazione da alcol) devono essere indagate.

Le risorse sociali ed economiche del paziente devono essere valutate, poiché influenzano le decisioni relative al trattamento (p. es., la sistemazione, l'assunzione di un caregiver [la persona che assiste il paziente] professionista). L'esaminatore deve indagare se il paziente abbia a disposizione familiari o amici in grado e desiderosi di occuparsi di lui, di ascoltarlo e assisterlo. Se le risorse economiche sono adeguate, ma le necessità di base non vengono raggiunte, l'esaminatore deve capire il perché. Determinare queste risorse può anche aiutare a identificare i fattori di rischio per l'abuso (p. es., stress finanziari, sfruttamento economico del paziente).

Durante il colloquio con il caregiver familiare, il confronto deve essere evitato. L'intervistatore deve determinare se le responsabilità di chi si occupa del paziente sono troppo pesanti per il familiare e riconoscere, se necessario, il difficile ruolo del caregiver. Vengono poste domande al caregiver circa eventi recenti stressanti (p. es., lutto, stress finanziari), la malattia del paziente (p. es., necessità di assistenza, prognosi) e le cause riferite di qualsiasi trauma recente.

Esame obiettivo

Il paziente deve essere esaminato con cura, preferibilmente alla prima visita, alla ricerca di segni di abuso sugli anziani (vedi tabella Segni dell'abuso sugli anziani). Il medico può avere bisogno dell'aiuto di un familiare o di un amico fidato del paziente, dei servizi di assistenza sociale o, occasionalmente, di agenzie legali al fine di incoraggiare chi si occupa del paziente o il paziente stesso ad acconsentire alla valutazione. Se si rileva o si sospetta un abuso, una consulenza da parte dei servizi sociali è obbligatoria nella maggior parte degli stati.

Tabella
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Segni dell'abuso sugli anziani

Obiettivo

Segno

Comportamento

Ritiro sociale da parte del paziente

Infantilizzazione del paziente a opera del caregiver

Insistenza del caregiver nel fornire l'anamnesi

Aspetto generale

Scarsa igiene (p. es., l'aspetto trasandato, la sporcizia)

Uso di vestiti inadeguati

Cute e mucose

Scarso turgore cutaneo o altri segni di disidratazione

Ematomi, in particolare ematomi multipli in vari stadi di evoluzione

Ulcere da pressione

Scarsa cura delle lesioni cutanee instaurate

Testa e collo

Alopecia traumatica (distinguibile, in base alla distribuzione, dall'alopecia androgenica o femminile)

Tronco

Ematomi

Tracce (la forma può suggerire l'impiego di oggetti p. es., utensili, bacchette, cinghie)

Regione genitourinaria

Sanguinamento rettale

Emorragia vaginale

Ulcere da pressione

Infestazioni

Arti

Lesioni del polso o della caviglia suggestive dell'uso di sistemi di costrizione o di ustioni da immersione (ossia, distribuzione a calza e a guanto)

Sistema muscolo-scheletrico

Frattura precedentemente misconosciuta

Dolore inspiegabile

Alterazioni della marcia inspiegabili

Salute mentale ed emotiva

Sintomi depressivi

Ansia

Deve essere valutato lo stato cognitivo, p. es., usando il Mini-Mental State Examination ( Esame dello status cognitivo). L'alterazione cognitiva è un fattore di rischio per l'abuso sull'anziano e può inficiare l'affidabilità dell'anamnesi e la capacità del paziente di prendere decisioni relative al trattamento.

Devono essere valutati l'umore e lo stato emotivo. Se il paziente si sente depresso, pieno di vergogna, colpevole, ansioso, impaurito o arrabbiato, allora si devono esplorare i fattori sottostanti a tali emozioni. Se il paziente minimizza o razionalizza le tensioni o i conflitti familiari o è riluttante a discutere dell'abuso, l'esaminatore deve determinare se queste attitudini stanno interferendo con il riscontro o l'ammissione dell'abuso.

Deve essere valutato lo stato funzionale, compresa l'abilità a eseguire le attività quotidiane, e si deve annotare qualsiasi limitazione dell'attività che altera l'autoprotezione. Se il paziente richiede aiuto per le attività della vita quotidiana, l'esaminatore deve determinare se l'attuale caregiver ha capacità emozionali, economiche e intellettuali sufficienti per il compito. Altrimenti si deve individuare un altro caregiver.

Si devono individuare malattie concomitanti che potrebbero essere causate o esacerbate dall'abuso.

Esami di laboratorio

La diagnostica per immagini e altri test di laboratorio (p. es., elettroliti per stabilire l'idratazione, albumina per stabilire lo stato nutrizionale, livelli plasmatici dei farmaci per documentare la compliance ai regimi terapeutici prescritti) vengono eseguiti quando richiesto, sia per identificare che per documentare l'abuso.

Documentazione

La relazione medica deve contenere un rapporto completo circa l'abuso effettivo o sospetto, preferibilmente riportando le parole del paziente. Deve essere inclusa una descrizione dettagliata di ogni trauma, supportata da fotografie, disegni, immagini RX e altra documentazione oggettiva (p. es., risultati di laboratorio), quando possibile. Devono essere effettuati esempi specifici di come non siano state soddisfatte le necessità del paziente, nonostante il piano di assistenza stabilito e l'adeguatezza delle risorse.

Prognosi

Le persone anziane che subiscono abusi sono ad alto rischio di morte. In un grande studio longitudinale di 13 anni, la sopravvivenza è stata del 9% per le vittime di abuso in confronto al 40% dei controlli non soggetti ad abuso. L'analisi multivariata volta a determinare l'effetto indipendente dell'abuso mostrava che il rischio di mortalità era 3 volte aumentato per i pazienti soggetti ad abuso nei 3 anni successivi all'abuso rispetto ai controlli esaminati per un periodo simile (1).

Riferimenti

Trattamento

È essenziale un approccio interdisciplinare (che coinvolga medici, infermieri, assistenti sociali, legali, ufficiali legislativi, psichiatri e altri specialisti). Ogni precedente intervento (p. es., l'ordine del Tribunale di tutela) e la ragione del suo fallimento devono essere indagati per evitare di ripetere gli errori.

Intervento terapeutico

Se il paziente è in pericolo immediato, il medico, consultandosi con lui, deve considerare il ricovero ospedaliero, l'intervento legislativo o il trasferimento in un ambiente sicuro. Il paziente deve essere informato sui rischi e sulle conseguenze di ogni opzione.

Se il paziente non è in pericolo immediato, devono essere presi in considerazione interventi atti a ridurre il rischio, ma con meno urgenza. La scelta dell'intervento dipende dall'intento lesivo di chi vuole provocare un danno. Per esempio, se un familiare somministra un'eccessiva quantità di farmaco per la mancata comprensione delle indicazioni mediche, il solo intervento necessario può essere quello di fornire istruzioni più chiare. Un sovradosaggio intenzionale richiede un intervento più intensivo.

In generale, gli interventi devono essere adattati a ciascuna situazione. Gli interventi possono comprendere

  • Assistenza medica

  • Educazione (p. es., spiegare alle vittime l'abuso e le opzioni disponibili, aiutarli a progettare piani sicuri)

  • Supporto psicologico (p. es., psicoterapia, gruppi di supporto)

  • Interventi legali (p. es., arresto di chi abusa, disposizioni di protezione, azioni legali compresa la protezione dei beni)

  • Sistemazioni alternative (p. es., ricovero in residenza per anziani, ricovero assistito al domicilio)

  • Counseling con la vittima, che spesso richiede diverse sedute (i progressi possono essere lenti)

Se le vittime hanno capacità decisionali, devono essere aiutate a determinare gli interventi specifici. Se no, il gruppo interdisciplinare, idealmente con un tutore o un osservatore oggettivo, deve prendere la maggior parte delle decisioni. Le decisioni si basano sulla gravità della violenza subita, le scelte di vita precedentemente fatte dal paziente e le implicazioni legali. Spesso, non vi è una sola decisione corretta; ogni caso deve essere accuratamente monitorato.

Assistenza e problematiche sociali

Come membri del team interdisciplinare, infermieri e assistenti sociali possono aiutare a prevenire l'abuso sugli anziani e monitorare i risultati degli interventi. Un infermiere, un assistente sociale o entrambi possono essere scelti come coordinatori per assicurare che i dati rilevanti vengano registrati appropriatamente, che le parti in causa siano contattate e informate adeguatamente e che l'assistenza necessaria sia disponibile 24 h/24.

Servizi di educazione sull'abuso sull'anziano devono essere offerti a tutti gli infermieri e agli assistenti sociali ogni anno. In alcuni stati, l'educazione sul maltrattamento dei minori è obbligatoria per medici, infermieri e assistenti sociali. Tuttavia, la formazione professionale obbligatoria sul maltrattamento degli anziani è stabilita in pochi Stati.

Segnalazione

Tutti gli stati richiedono che un abuso sospettato o confermato debba essere segnalato alle istituzioni e la maggior parte degli stati richiede che anche l'abuso domestico sia da segnalare alle istituzioni. Tutti gli Stati Uniti hanno leggi a tutela e fornitura di servizi per gli adulti a rischio, inabili o disabili.

In > 75% degli Stati Uniti, l'organismo incaricato di ricevere le segnalazioni di abuso è il servizio di assistenza sociale dello Stato (Adult Protective Services). Negli stati rimanenti, l'organismo designato è l'unità dello Stato dedicata agli anziani. Per l'abuso all'interno di un'istituzione, deve essere contattato l'ufficio del difensore civico dedicato alle cure a lungo termine. I numeri di telefono per queste agenzie e uffici in qualsiasi parte degli Stati Uniti possono essere trovati chiamando il Locator Eldercare (800-677-1116 o www.eldercare.gov) o il Centro Nazionale Elder Abuse (855-500-3537 o www.ncea.acl.gov) e fornendo la contea del paziente e la città di residenza oppure il codice di avviamento postale. Gli operatori sanitari devono conoscere le leggi in vigore e le procedure per i propri stati.

Problematiche legate al caregiver

I caregiver di una persona anziana con problemi fisici o cognitivi potrebbero non essere in grado di fornire cure adeguate o potrebbero non rendersi conto che il proprio comportamento a volte rasenta l'abuso. Queste persone possono essere così coinvolte nel proprio ruolo da diventare socialmente isolate e perdere l'obiettività riguardo ciò che costituisce la normalità nel fornire assistenza. Gli effetti deleteri di questo, compresi la depressione, l'aumento di disturbi correlati allo stress e un ritiro sociale, sono ben documentati. I medici devono far notare questi effetti ai caregiver. I servizi per aiutare chi fornisce le cure al paziente comprendono servizi di assistenza quotidiana, programmi di assistenza di sollievo, e assistenza sanitaria domiciliare. Le famiglie devono essere inviate a tali servizi utilizzando l'Eldercare Locator (800-677-1116 o www.eldercare.gov) o la National Association of Area Agencies on Aging (202-872-0888 o www.n4a.org).

Prevenzione

Un medico o un altro membro del personale sanitario possono essere le uniche persone con cui una vittima di abuso è entrata in contatto oltre a chi abusa e perciò devono vigilare sui fattori di rischio e i segni di abuso. Riconoscere situazioni ad alto rischio può prevenire l'abuso sull'anziano, p. es., quando una persona delicata o con alterazioni cognitive viene curata da qualcuno con un'anamnesi positiva per abuso di sostanze, violenza, disturbi psichiatrici o troppo carico per il caregiver. I medici devono fare particolare attenzione quando una persona anziana fragile (p. es., una persona con una recente anamnesi positiva per ictus o con una recente diagnosi di malattia) è dimessa in un ambiente domestico precario. I medici, inoltre, devono ricordare che gli aggressori e le vittime possono non rispettare gli stereotipi.

Le persone anziane spesso sono d'accordo a condividere le proprie abitazioni con familiari che hanno problemi con farmaci o alcol o con malattie psichiatriche gravi. Un familiare può essere stato dimesso da un'istituzione per malati mentali o da un'altra istituzione per ritornare a casa senza che sia stato valutato per il rischio di causare abuso. I medici, perciò, devono consigliare ai pazienti anziani di considerare sistemazioni di vita alternative, specialmente se in passato le relazioni familiari sono state tese.

Devono essere fatte ulteriori considerazioni per lo screening e l'assunzione di assistenti a domicilio, sia da agenzie di servizi formali sia tramite accordi privati informali. Una piccola, ma significativa, proporzione di pazienti che utilizza report di assistenti a domicilio riguarda furto, negligenza o maltrattamento. Screening e formazione per tali lavoratori possono aiutare a prevenire maltrattamenti.

I pazienti possono anche attivamente diminuire il loro rischio di abuso (p. es., attraverso il mantenimento di relazioni sociali o l'aumento di contatti sociali e comunitari). Devono consultare un legale prima di firmare qualsiasi documento in relazione al luogo in cui vivono o prima di prendere decisioni finanziarie per se stessi.

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