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Telangectasia emorragica ereditaria

(Sindrome di Weber-Osler-Rendu)

Di

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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Risorse sull’argomento

La telangectasia emorragica ereditaria è una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante, che colpisce uomini e donne, caratterizzata da malformazioni vascolari.

Più dell'80% dei pazienti presenta mutazioni in uno dei seguenti geni (1):

  • Gene dell'endoglina (ENG), che codifica un recettore per i fattori di crescita trasformanti beta-1 (TGF-beta1) e TGF-beta3

  • Il gene ACVRL1, che codifica per la chinasi del recettore dell'attivina (ALK1)

  • Il gene MADH4, che codifica per SMAD4, una proteina attiva nella via di segnalazione beta del TGF

Riferimento generale

  • 1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: Diagnosis and management from the hematologist's perspective. Haematologica 103: 1433–1443, 2018.

Sintomatologia

Le lesioni più caratteristiche della teleangiectasia emorragica ereditaria sono piccole teleangiectasie di colore rosso violetto sul viso, sulle labbra, sulla mucosa orale e nasale e sulla punta delle dita delle mani e dei piedi. Lesioni simili possono essere presenti lungo la mucosa del tratto gastrointestinale e causare sanguinamenti gastrointestinali ricorrenti. I pazienti possono inoltre sperimentare epistassi ripetute e profuse. Alcuni pazienti presentano malformazioni arterovenose a livello polmonare. Queste fistole possono provocare shunt destro-sinistro di rilievo, che possono causare dispnea, astenia, cianosi o policitemia. Tuttavia il primo segno della presenza di fistole può essere rappresentato da un ascesso cerebrale, un attacco ischemico transitorio o un ictus quale risultato di un'embolia settica o non infetta. Le malformazioni arterovenose cerebrali o spinali si manifestano in alcune famiglie e possono causare emorragie subaracnoidee, convulsioni o paraplegia. Le malformazioni artero-venose possono causare insufficienza epatica e cardiaca da sovraccarico. L'anemia da carenza di ferro cronica è comunemente presente.

Manifestazioni della teleangiectasia emorragica ereditaria

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta sono necessarie l'endoscopia o l'angiografia

  • In alcuni casi indagini genetiche

La diagnosi della teleangiectasia emorragica ereditaria si basa sulla rilevazione delle caratteristiche malformazioni artero-venose a carico di viso, bocca, naso, dita e/o organi interni nel contesto della epistassi e di una storia familiare di telangectasia emorragica ereditaria in parenti di primo grado (criteri di Curaçao). Talvolta sono necessarie l'endoscopia o l'angiografia. I dati laboratoristici di solito risultano normali eccetto che per un'anemia sideropenica in molti pazienti.

In alcuni pazienti con caratteristiche atipiche o per lo screening di familiari asintomatici, possono risultare utili i test per le mutazioni dei geni per ENG, ACVRL1 e MADH4.

Screening

In caso di anamnesi familiare positiva per malformazioni arterovenose polmonari, epatiche o cerebrali, è raccomandato uno screening nella pubertà e alla fine dell'adolescenza con una TC polmonare, una TC epatica o una RM cerebrale.

Trattamento

  • Talvolta ablazione laser, resezione chirurgica o embolizzazione delle malformazioni artero-venose sintomatiche

  • Supplementazione con ferro

  • Eventualmente trasfusioni di sangue

  • A volte terapia con farmaci antifibrinolitici (p. es., acido aminocaproico ed acido tranexamico)

  • A volte inibitori dell'angiogenesi (p. es., bevacizumab, pomalidomide, talidomide)

Il trattamento per la maggior parte dei pazienti è di supporto, ma le telangiectasie accessibili (p. es., quelle del naso o del tratto gastrointestinale per via endoscopica) possono essere trattate con terapia termoablativa. Le fistole artero-venose possono essere trattate tramite resezione chirurgica o embolizzazione.

Possono rendersi necessarie trasfusioni ripetute; quindi è importante la vaccinazione contro l'epatite B.

Molti pazienti richiedono una terapia marziale continuativa per rimpiazzare il ferro che viene perso nei ripetuti sanguinamenti mucosali (vedi Trattamento dell'anemia sideropenica); molti pazienti richiedono ferro per via parenterale e talvolta eritropoietina.

Il trattamento con farmaci inibitori della fibrinolisi, come l'acido-aminocaproico o l'acido tranexamico, può portare beneficio.

Il trattamento con farmaci che inibiscono l'angiogenesi come il bevacizumab, la pomalidomide o la talidomide può ridurre il numero e la densità della crescita anormale dei vasi (1). Inoltre, è stato recentemente dimostrata la capacità del bevacizumab di ridurre l'incidenza del sanguinamento nasale e gastrointestinale.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • Le telangectasie nasali e gastrointestinali possono causare emorragia esterna significativa.

  • Le malformazioni vascolari a livello di sistema nervoso centrale, polmoni e fegato possono sanguinare; le malformazioni epatiche e polmonari possono causare uno shunt significativo.

  • Le telangectasie mucosali accessibili e le malformazioni arterovenose possono essere trattate con ablazione laser; embolizzazione o resezione chirurgica possono essere necessarie per trattare altre malformazioni vascolari.

  • I farmaci antifibrinolitici e gli inibitori dell'angiogenesi possono ridurre l'incidenza di sanguinamento.

  • Molti pazienti necessitano di supplementazione di ferro per via parenterale a causa della perdita di sangue cronica.

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