L'amnesia dissociativa è un tipo di disturbo dissociativo che comporta l'incapacità di ricordare importanti informazioni personali che non è coerente con la normale dimenticanza. Di solito è causata da traumi o stress. La diagnosi si basa su criteri psichiatrici standard dopo aver escluso altre cause di amnesia. Il trattamento è la psicoterapia, talvolta in associazione con ipnosi o farmaci che facilitano il colloquio.
Nell'amnesia dissociativa, l'informazione dimenticata, normalmente, sarebbe parte della consapevolezza conscia e può definirsi come memoria autobiografica.
Sebbene le informazioni dimenticate possano essere inaccessibili alla coscienza, continuano a volte a influenzare il comportamento (p. es., una donna che è stata aggredita in un ascensore rifiuta di salire negli ascensori sebbene non ricordi l'aggressione).
L'amnesia dissociativa viene spesso sottodiagnosticata. La prevalenza nella popolazione generale non è ben definita, ma le stime variano dallo 0,2 al 7,3% (1, 2).
L'amnesia sembra essere causata da esperienze traumatiche o stressanti vissute o di cui si è stati testimoni (p. es., abuso fisico o sessuale, stupro, combattimento, genocidio, disastri naturali, morte di una persona cara, seri problemi finanziari) o da tremendi conflitti interiori (p. es., agitazione per impulsi o azioni mossi dal senso di colpa, difficoltà interpersonali apparentemente irrisolvibili, comportamenti criminali).
Riferimenti
1. Staniloiu A, Markowitsch HJ. Dissociative amnesia. Lancet Psychiatry. 1(3):226-241, 2014. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70279-2
2. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res. 2006;40(2):131-140. doi:10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Sintomatologia dell'amnesia dissociativa
Il sintomo principale dell'amnesia dissociativa è la perdita di memoria che è in contrasto con la dimenticanza normale. L'amnesia può essere per un periodo di tempo discreto, per alcuni tipi di esperienze, o per grandi parti dell'infanzia.
L'amnesia localizzata è caratterizzata dal fatto di non essere in grado di ricordare gli eventi che si sono verificati durante un periodo di tempo specifico; queste lacune nella memoria sono solitamente correlate a traumi o stress. Per esempio, i pazienti possono dimenticare i mesi o gli anni di abusi sofferti da bambini o i giorni trascorsi in intensi combattimenti. L'amnesia può non manifestarsi per ore, giorni o più dopo il periodo traumatico. Generalmente il periodo di tempo dimenticato, che può variare da alcuni minuti a molti anni, è nettamente delimitato. Tipicamente, i pazienti sperimentano uno o più episodi di perdita di memoria.
L'amnesia selettiva è caratterizzata dal dimenticare alcuni, ma non tutti, degli eventi all'interno di un certo periodo di tempo, o il dimenticare solo una parte di un evento traumatico.
Nell'amnesia generalizzata, i pazienti dimenticano la loro identità e la loro storia di vita, p. es., chi sono, dove sono andati, con chi hanno parlato, e quello che hanno fatto, detto, pensato, vissuto, e provato durante un periodo di tempo sostanziale. Alcuni pazienti non possono più eseguire capacità ben apprese e perdono le informazioni precedentemente note sul mondo. L'amnesia dissociativa generalizzata è rara; è più comune tra i veterani di guerra, tra le persone che sono state aggredite sessualmente, e tra le persone che sperimentano traumi, stress o conflitti estremi. L'esordio è generalmente improvviso.
Nell'amnesia sistematizzata, i pazienti dimenticano le informazioni in una categoria specifica, per esempio tutte le informazioni su una persona particolare o sulla loro famiglia.
Nell'amnesia continua, i pazienti dimenticano ogni nuovo evento, nel momento in cui si verifica.
Raramente, l'amnesia dissociativa è accompagnata da un viaggio con una meta o dal vagare disorientato, chiamato fuga (dalla parola latina Fugere, "fuggire").
I pazienti possono sperimentare tipi multipli di amnesia dissociativa, specialmente di fronte a traumi cumulativi (1).
La maggior parte dei pazienti è in parte o del tutto inconsapevole di avere lacune nella propria memoria. I pazienti diventano consapevoli solo quando l'identità personale viene persa o quando le circostanze li rendono consapevoli (p. es., quando gli altri dicono loro o chiedono loro circa eventi che non possono ricordare). I pazienti osservati subito dopo l'inizio dell'amnesia possono apparire confusi. Alcuni sono molto angosciati; altri sono indifferenti. Se coloro che non sono consapevoli della loro amnesia si presentano per un supporto psichiatrico, possono farlo per altri motivi.
Alcuni pazienti riferiscono flashback, come quelli che si verificano nel disturbo post-traumatico da stress; i flashback possono alternarsi con l'amnesia per il contenuto dei flashback. Alcuni pazienti sviluppano disturbo post-traumatico da stress in seguito, soprattutto quando diventano consapevoli degli eventi traumatici o stressanti che hanno scatenato la loro amnesia.
I pazienti hanno difficoltà a formare e mantenere relazioni.
Sintomi depressivi e neurologici funzionali sono frequenti, come lo sono i comportamenti suicidari e altri autodistruttivi. Il rischio di comportamenti suicidari può essere aumentato quando l'amnesia si risolve improvvisamente e i pazienti sono sopraffatti dai ricordi traumatici.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 338-341.
Diagnosi dell'amnesia dissociativa
Valutazione psichiatrica, basata sui criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Valutazione psichiatrica ed esame medico generale per escludere altre cause
RM, elettroencefalografia e tossicologia
La diagnosi dell'amnesia dissociativa è clinica, e basata sulla presenza dei criteri seguenti nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)-TR (1):
L'incapacità dei pazienti di ricordare importanti informazioni personali (di solito legate al trauma o allo stress) non è compatibile con una normale dimenticanza.
I sintomi causano disagio significativo o compromettono significativamente il funzionamento sociale o lavorativo.
Inoltre, i sintomi non possono essere meglio giustificati dagli effetti di un farmaco o da un altro disturbo (p. es., demenza, crisi epilettiche parziali complesse, disturbo da uso di sostanze, lesione cerebrale traumatica, disturbo da stress post-traumatico, un altro disturbo dissociativo).
La diagnosi richiede una valutazione medica e psichiatrica per escludere altre possibili cause. La valutazione iniziale deve comprendere
RM per identificare la riduzione del volume della regione CA1 dell'ippocampo e/o altre cause strutturali
Elettroencefalografia (EEG) per escludere un disturbo convulsivo
Esami del sangue e delle urine per escludere cause tossiche, come l'uso di droghe illecite
I test psicologici possono essere utili per caratterizzare meglio la natura delle esperienze dissociative.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 337-343.
Trattamento dell'amnesia dissociativa
Per recuperare la memoria, un ambiente supportivo (favorevole) e talvolta l'ipnosi o uno stato semi-ipnotico farmaco-indotto
La psicoterapia per affrontare le questioni connesse con i ricordi recuperati di eventi traumatici o di stress
Se si è perduta la memoria di un solo periodo di tempo molto breve, un trattamento di supporto dell'amnesia dissociativa è generalmente sufficiente, specialmente se i pazienti non hanno un bisogno evidente di recuperare la memoria di un qualche evento doloroso.
Il trattamento di una perdita più grave di memoria comincia con la creazione di un ambiente sicuro e supportivo (favorevole). Tale provvedimento da solo spesso conduce a un graduale recupero dei ricordi perduti.
Quando un ambiente supportivo (favorevole) non si traduce in un miglioramento oppure quando la necessità di recuperare i ricordi è urgente, è spesso efficace intervistare i pazienti sotto ipnosi o, più raramente, in uno stato di semi-ipnosi farmaco-indotta (barbiturico o benzodiazepina) (1). Queste tecniche devono essere praticate con delicatezza, poiché gli eventi traumatici che hanno favorito la perdita di memoria possono essere rievocati e risultare sconvolgenti. L'intervistatore deve attentamente porre domande in modo da non suggerire l'esistenza di un evento e rischiare di creare un falso ricordo. I pazienti che sono stati abusati, specialmente durante l'infanzia, probabilmente si aspettano che i terapeuti li sfruttino o li abusino e impongano di risalire a ricordi spiacevoli piuttosto che aiutarli a ricordare ricordi reali (transfert traumatico).
L'attendibilità dei ricordi recuperati con tali strategie può essere determinata soltanto attraverso conferme esterne. Tuttavia, indipendentemente dal grado di accuratezza storica, riempire i vuoti quanto più possibile è spesso terapeuticamente utile a restituire continuità all'identità e al senso di sé e nel creare una narrativa di vita coesa.
Una volta che l'amnesia è cessata, il trattamento aiuta con i seguenti elementi:
Dare significato al trauma o al conflitto sottostante, incluso il risolvere sensi di colpa inappropriati
Risolvere i problemi connessi con l'episodio amnestico
Consentire ai pazienti di andare avanti con la loro vita
Per i pazienti che hanno sperimentato la fuga dissociativa, la psicoterapia, a volte combinata con l'ipnosi o con colloqui facilitati da farmaci, può essere utilizzata per cercare di ripristinare la memoria; questi tentativi non sempre hanno successo. Indipendentemente da ciò, una psicoterapia può essere utile nei pazienti per esplorare il modo in cui gestire i tipi di situazioni, i conflitti e le emozioni che hanno indotto alla fuga e quindi a sviluppare meglio le risposte a tali eventi per aiutare a prevenire che si ripetano le fughe.
Riferimento relativo al trattamento
1. Wieder L, Brown RJ, Thompson T, Terhune DB. Hypnotic suggestibility in dissociative and related disorders: A meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022;139:104751. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104751
Prognosi dell'amnesia dissociativa
A volte i ricordi tornano in fretta, come può accadere quando i pazienti vengono fuori dalla situazione traumatica o stressante (p. es., il combattimento, l'aggressione sessuale). In altri casi, l'amnesia, in particolare in pazienti con fuga dissociativa, persiste per lungo tempo. La capacità di dissociazione può diminuire con l'età.
La maggior parte dei pazienti recupera i propri ricordi perduti e l'amnesia si risolve. Tuttavia, alcuni non sono mai in grado di ricostruire il proprio passato perduto (1).
La prognosi è determinata principalmente da quanto segue:
Le circostanze di vita del paziente, in particolare gli eventi stressanti e i conflitti associati all'amnesia
L'adeguamento psicologico complessivo del paziente
Riferimento relativo alla prognosi
1. Harrison NA, Johnston K, Corno F, et al. Psychogenic amnesia: syndromes, outcome, and patterns of retrograde amnesia. Brain. 2017;140(9):2498-2510. doi:10.1093/brain/awx186
Fuga dissociativa
Nella fuga dissociativa, le persone perdono alcuni o tutti i ricordi del loro passato, e tipicamente lasciano i loro ambienti abituali (p. es., casa, famiglia, lavoro).
La fuga dissociativa è un fenomeno raro che a volte si verifica nell'amnesia dissociativa. È classificata come un tipo di amnesia dissociativa nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), poiché l'amnesia è il sintomo più evidente e la fuga è relativamente rara.
La fuga dissociativa spesso si manifesta come
Viaggi improvvisi, inaspettati e intenzionali lontano da casa
Vagare disorientati
I pazienti, avendo perso la loro identità abituale, lasciano la loro casa (e la famiglia, il lavoro, la scuola o altri ambienti comuni). Una fuga può durare da alcune ore a mesi e occasionalmente può essere più lunga. Se la fuga è breve, può sembrare che i soggetti siano semplicemente mancati da lavoro o tornati a casa tardi. Se la fuga dura diversi giorni o più a lungo, possono viaggiare lontano da casa, assumere un nuovo nome e una nuova identità, e iniziare un nuovo lavoro, ignari di alcun cambiamento nella loro vita.
Molte fughe sembrano rappresentare il compimento di un desiderio mascherato o l'unico mezzo ammissibile di fuga dalla grave sofferenza o dall'imbarazzo, in particolare per le persone con un conflitto familiare o interpersonale che non possono risolvere. Per esempio, un dirigente d'azienda che affronta avversità negli affari lascia una vita frenetica in città e vive come un contadino in campagna.
Durante la fuga, i pazienti possono apparire e comportarsi normalmente o solo lievemente confusi. Tuttavia, quando la fuga finisce, i pazienti riferiscono di ritrovarsi improvvisamente nella nuova situazione senza memoria di come sono arrivati lì o di quello che hanno fatto. Essi spesso provano vergogna, disagio, dolore e/o depressione. Alcuni sono spaventati, soprattutto se non riescono a ricordare quello che è successo durante la fuga. Queste manifestazioni possono portarli all'attenzione delle autorità mediche o legali. La maggior parte delle persone alla fine ricorda la sua identità e la vita passata, anche se il ricordare può essere un processo lungo; una piccola minoranza non ricorda nulla o quasi nulla del suo passato indefinitamente.
Spesso la condizione di fuga non è diagnosticata sino a quando i pazienti non tornano improvvisamente alla loro identità pre-fuga e si sentono a disagio ritrovandosi in circostanze non familiari. La diagnosi viene di solito posta retrospettivamente, basandosi sulla documentazione delle circostanze precedenti alla fuga, sulla fuga stessa e sulla creazione di una vita parallela.
