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Nutrizione enterale

Di

David R. Thomas

, MD, St. Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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Risorse sull’argomento

La nutrizione enterale è indicata nei pazienti che hanno l'apparato gastrointestinale funzionante, ma che non possono ingerire per via orale una quantità sufficiente di sostanze nutritive, in quanto non sono in grado di nutrirsi per via orale o non vogliono farlo. (Vedi anche Panoramica sul supporto nutrizionale.)

Rispetto alla nutrizione parenterale, la nutrizione enterale ha i seguenti vantaggi:

  • Una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale

  • Una riduzione dei costi

  • Probabilmente minori complicanze, in particolare le infezioni

Le indicazioni specifiche per la nutrizione enterale comprendono:

  • Prolungata anoressia

  • Coma o sensorio depresso

  • Insufficienza epatica

  • Incapacità di assumere un'alimentazione orale a causa di traumi cranici o al collo

  • Malattie gravi (p. es., le ustioni) che causano stress metabolico

Altre indicazioni possono comprendere la preparazione intestinale per interventi di chirurgia in pazienti gravemente malati o denutriti, la chiusura di fistole enterocutanee e l'adattamento dell'intestino tenue dopo una resezione intestinale massiva o in patologie che possono causare il malassorbimento (p. es., malattia di Crohn).

Procedura

Se l'alimentazione con sondino è necessaria per un periodo 4-6 settimane, si usa abitualmente un sondino nasogastrico o nasoenterico (p. es., nasoduodenale) flessibile, di piccolo calibro, realizzato in silicone o in poliuretano. Se una lesione o una deformità del naso rendono difficile il posizionamento nasale, si può posizionare un sondino orogastrico o un altro oroenterico.

Se l'alimentazione con sondino è richiesta per un periodo > 4-6 settimane, generalmente è necessario un sondino di gastrostomia o di digiunostomia, posizionato per via endoscopica, chirurgicamente o radiologicamente. La scelta dipende dalle capacità del medico e dalla preferenza del paziente.

I sondini da digiunostomia sono utili per i pazienti con controindicazioni alla gastrostomia (p. es., la gastrectomia, l'ostruzione intestinale prossimale al digiuno). Tuttavia, essi non comportano un minor rischio di aspirazione tracheobronchiale rispetto alle sonde da gastrostomia, come spesso si pensa. I sondini da digiunostomia si depiazzano facilmente e di solito sono utilizzati solo per i pazienti ricoverati.

I sondini per l'alimentazione sono collocati chirurgicamente se il posizionamento endoscopico o radiologico non è disponibile, non è tecnicamente possibile o non è sicuro (p. es., a causa della posizione sovrastante dell'intestino). Possono essere utilizzate le tecniche a cielo aperto o laparoscopiche.

Formulazioni per nutrizione enterale

Le formulazioni liquide per la nutrizione enterale usate in genere comprendono i moduli alimentari e le formulazioni polimeriche o altre formule specializzate.

I moduli alimentari sono i prodotti disponibili in commercio che contengono un singolo nutriente, come le proteine, i grassi o i carboidrati. I moduli alimentari possono essere usati da soli, per trattare una carenza specifica, o in combinazione con le altre formulazioni per soddisfare completamente i fabbisogni nutrizionali.

Le formulazioni polimeriche (compresi i cibi frullati e le formulazioni commerciali a base di latte o prive di lattosio) sono disponibili in commercio e di solito forniscono una dieta completa ed equilibrata. Per un'alimentazione orale o a sondino, abitualmente esse vengono preferite ai moduli di alimentazione. Nei pazienti ospedalizzati, le formulazioni prive di lattosio sono le formulazioni polimeriche più comunemente usate. Tuttavia, le formulazioni a base di latte tendono ad avere un sapore migliore delle formulazioni prive di lattosio. I pazienti con intolleranza al lattosio possono essere in grado di tollerare le formulazioni a base di latte somministrate lentamente per infusione continua.

Le formulazioni specializzate comprendono le formule con proteine idrolizzate o a volte le aminoacidiche, che sono impiegate per i pazienti che hanno difficoltà a digerire le proteine complesse. Tuttavia, queste formulazioni sono costose e di solito non necessarie. La maggior parte dei pazienti con l'insufficienza pancreatica, se assume gli enzimi, e la maggior parte dei pazienti affetti da malassorbimento può digerire le proteine complesse. Altre formulazioni specializzate possono essere utili (p. es., le formulazioni ricche di calorie e di proteine ad alta densità, le formule per i pazienti con restrizione dei liquidi, le formule arricchite in fibra per i pazienti stitici).

Somministrazione

I pazienti devono essere seduti in posizione verticale da 30 a 45° durante l'alimentazione con sondino e da 1 a 2 h dopo, per minimizzare l'incidenza di polmonite da aspirazione nosocomiale e consentire alla gravità di aiutare a far progredire il cibo.

Gli alimenti sono somministrati, attraverso il sondino, in bolo più volte/die o per infusione continua. L'alimentazione in bolo è più fisiologica e può essere preferibile per i pazienti con il diabete. L'infusione continua è necessaria se i boli provocano la nausea.

Per la somministrazione in boli, il volume totale della dose giornaliera è suddiviso in 4-6 pasti separati, che sono introdotti attraverso il sondino con una siringa o infusi per gravità da una sacca posta in alto. Dopo i pasti, il sondino è lavato con acqua per prevenirne l'ostruzione.

L'alimentazione con sondino nasogastrico o nasoduodenale spesso provoca inizialmente la diarrea; pertanto, le nutrizioni enterali sono generalmente iniziate con piccole quantità di preparazioni diluite e aumentate a seconda di quanto tollerato. La maggior parte delle formulazioni contiene 0,5, 1, o 2 kcal/mL. Le formule con una maggiore concentrazione calorica (meno acqua per caloria) possono causare la riduzione dello svuotamento gastrico e quindi quantitativi superiori di residui gastrici rispetto a quando vengono utilizzate le formule più diluite con lo stesso numero di calorie. Inizialmente, una soluzione preparata con 1 kcal/mL commercialmente può essere somministrata non diluita a 50 mL/h, o, se i pazienti non sono stati alimentati per un po', a 25 mL/h. Di solito, queste soluzioni non forniscono un apporto sufficiente di acqua, in particolare se le perdite di acqua sono aumentate a causa di vomito, diarrea, sudorazione o febbre. L'acqua in più viene somministrata in boli attraverso il sondino per l'alimentazione o per EV. Dopo pochi giorni, la velocità di somministrazione o la concentrazione possono essere aumentate per soddisfare in base alle esigenze caloriche e di acqua.

L'alimentazione con sondino da digiunostomia richiede una diluizione maggiore e volumi più piccoli. La nutrizione in genere inizia a una concentrazione di 0,5 kcal/mL e a una velocità di 25 mL/h. Dopo pochi giorni, le concentrazioni e i volumi possono essere aumentati per arrivare a soddisfare, infine, le esigenze caloriche e idriche. Di solito, il massimo che può essere tollerato è 0,8 kcal/mL a 125 mL/h, fornendo 2400 kcal/die.

Complicanze

Le complicanze dell'alimentazione enterale sono comuni e possono essere gravi (vedi tabella Complicanze della nutrizione enterale).

Tabella
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Complicanze della nutrizione enterale

Problema

Effetti

Commenti

Sondino-correlato

La presenza del sondino

Danni al naso, alla faringe, o all'esofago

Sinusite

Il sondino, in particolare se di grandi dimensioni, può irritare i tessuti, causando la loro erosione.

L'ostio del seno nasale può bloccarsi.

Il blocco del lume del sondino

Alimentazione inadeguata

I pasti densi o le pillole possono ostruire il lume del sondino, specie se di piccolo calibro. A volte le ostruzioni si possono risolvere iniettando nel sondino una soluzione di enzimi pancreatici o di altri prodotti commerciali.

Lo smarrimento di un sondino nasogastrico intracranialmente

Trauma al cervello, infezioni

Un sondino può essere posizionato erroneamente all'interno del cranio se la lamina cribriforme è interrotta a causa di un grave trauma facciale.

Il depiazzamento (smarrimento) di un sondino nasogastrico o orogastrico nell'albero tracheobronchiale

Polmonite

I pazienti reattivi cominciano immediatamente a tossire e soffocare. I pazienti obnubilati presentano pochi sintomi nell'immediato.

Se il depiazzamento non è riconosciuto, la soluzione infusa va nei polmoni, causando una polmonite (ab ingestis).

La dislocazione di un sondino di gastrostomia o di digiunostomia

Peritonite

Dopo essere stato dislocato, un sondino può essere riposizionato nella cavità peritoneale. Se i sondini sono stati originariamente collocati con tecniche invasive, la sostituzione è più difficile e con più probabilità di causare complicanze.

Formula-correlato

L'intolleranza di uno dei principali componenti nutrizionali della formula

Diarrea, disturbi gastrointestinali*, nausea, vomito, ischemia mesenterica (a volte)

L'intolleranza si verifica in fino al 20% dei pazienti e il 50% dei pazienti critici ed è più frequente con alimentazioni in bolo.

Una diarrea osmotica

Feci frequenti, non formate

Il sorbitolo, contenuto spesso nelle preparazioni liquide dei farmaci somministrati attraverso il sondino per nutrizione, può aggravare la diarrea.

Gli squilibri nutrizionali

Disturbi elettrolitici, iperglicemia, sovraccarico di volume e iperosmolarità

Il peso e i livelli di elettroliti nel sangue, il glucosio, il Mg, e il fosfato devono essere frequentemente monitorati (ogni giorno durante la prima settimana).

Altro

Il reflusso di alimentazione enterale o le difficoltà con le secrezioni orofaringee

Inalazione

Se i pazienti hanno uno di questi problemi, l'aspirazione può verificarsi anche se i sondini sono posizionati correttamente e la testa del letto è elevata.

*Il disturbo gastrointestinale può avere altre cause, compreso il ridotto adattamento (compliance) dello stomaco a causa di restringimento causato dalla mancanza di alimentazione, la distensione a causa del volume di alimentazione, e lo svuotamento gastrico è diminuito a causa della disfunzione del piloro.

Punti chiave

  • Si consideri la nutrizione enterale nei pazienti che hanno l'apparato gastrointestinale funzionante, ma che non possono ingerire per via orale una quantità sufficiente di sostanze nutritive, in quanto non sono in grado di nutrirsi per via orale o non vogliono farlo.

  • Se l'alimentazione con sondino è prevista per un periodo > 4-6 settimane, generalmente è necessario un sondino di gastrostomia o di digiunostomia, posizionato per via endoscopica, chirurgicamente o radiologicamente.

  • Una formula polimerica è la più comunemente usata ed in genere è la formula più semplice da dare.

  • Tenere i pazienti seduti in posizione verticale da 30 a 45° durante l'alimentazione con sondino e da 1 a 2 h dopo, per minimizzare l'incidenza di polmonite da aspirazione nosocomiale e consentire alla gravità di aiutare a far progredire il cibo.

  • Controllare periodicamente i pazienti per complicazioni di alimentazione enterale (p. es., correlati al tubo, alla formula somministrata o all'aspirazione).

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