L'intestino contiene < 200 mL di gas, mentre le medie giornaliere di espulsione di gas sono di 600-700 mL dopo aver consumato una dieta standard con 200 g di fagioli al forno. Circa il 75% della flatulenza è derivato da fermentazione batterica intestinale di nutrienti ingeriti e glicoproteine endogene. I gas comprendono idrogeno (H2), metano (CH4) e diossido di carbonio (CO2). L'odore delle emissioni gassose è correlato alle concentrazioni di H2 solfuro. L'aria ingerita (aerofagia) e la diffusione dal sangue al lume contribuiscono anch'esse al gas intestinale. I gas diffondono tra il lume e il sangue in una direzione che dipende dalla differenza nelle pressioni parziali. Pertanto, la maggior parte dell'azoto (N2) nel lume deriva dal flusso sanguigno e la maggior parte dell'idrogeno (H2) in circolo nel flusso sanguigno deriva dal lume.
Eziologia dei sintomi correlati al gas
Vi sono 3 principali disturbi gas correlati: eccessiva eruttazione, distensione (gonfiore) ed eccessiva flatulenza, ognuno derivante da diverse cause ( see table Alcune cause di sintomi correlati al gas). I lattanti tra 2 e 4 mesi di età con ricorrenti attacchi di pianto spesso sembrano agli osservatori avere dolore, che in passato era stato attribuito a crampi addominali o gas e chiamato colica. Tuttavia, gli studi non mostrano un aumento della produzione di H2 o un aumento del tempo di transito dalla bocca al cieco nei lattanti con coliche. Pertanto, la causa della colica del lattante rimane sconosciuta.
Eccessiva eruttazione
L'eruttazione deriva dall'aria ingerita o dal gas generato dalle bevande gassate. L'aerofagia si verifica normalmente in piccole quantità durante il mangiare e il bere, ma alcuni soggetti inconsciamente deglutiscono aria ripetutamente mentre mangiano o fumano e in altri momenti, soprattutto quando sono ansiosi o in un tentativo di indurre eruttazione. L'eccessiva salivazione aumenta l'aerofagia e può essere associata a vari disturbi gastrointestinali (p. es., malattia da reflusso gastroesofageo), protesi dentarie non idonee, alcuni farmaci, gomme da masticare o nausea per qualunque causa.
La maggior parte dell'aria deglutita è eruttata. Solo una piccola quantità di questa passa nell'intestino tenue; la quantità è evidentemente influenzata dalla posizione. In una persona in piedi, il gas viene prontamente eruttato; in una persona in posizione supina, l'aria intrappolata sopra il liquido gastrico tende a essere spinta nel duodeno. L'eccessiva eruttazione può anche essere volontaria; i pazienti che eruttano dopo aver assunto antiacidi possono attribuire il sollievo dei sintomi all'eruttazione piuttosto che agli antiacidi e possono intenzionalmente eruttare per alleviare il fastidio.
Una causa rara di eruttazione eccessiva è l'eruttazione sopragastrica. Nell'eruttazione sopragastrica, un rapido ingresso di aria nell'esofago viene espulso dopo aver teso l'addome. Può verificarsi volontariamente o inconsciamente e può compromettere gravemente la qualità della vita (1).
Distensione/meteorismo
Il gonfiore addominale può verificarsi isolatamente o insieme ad altri sintomi gastrointestinali in pazienti con disturbi funzionali (p. es., aerofagia, dispepsia non ulcerosa, gastroparesi, sindrome del colon irritabile) o disturbi organici (p. es., cancro ovarico, tumore del colon). La gastroparesi (e il conseguente gonfiore) ha anche molte cause non funzionali, la più importante delle quali è la neuropatia autonomica viscerale dovuta al diabete; altre cause includono infezioni postvirali, farmaci con proprietà anticolinergiche, e l'uso di oppiacei a lungo termine. Tuttavia, un eccesso di gas intestinale non è chiaramente associato a questi sintomi. Nella maggior parte dei soggetti sani, 1 L/h di gas può essere introdotto nell'intestino con sintomi minimi. È probabile che molti sintomi siano erroneamente attribuiti a "troppo gas".
D'altra parte, alcuni pazienti con sintomi gastrointestinali ricorrenti spesso non possono tollerare piccole quantità di gas: la distensione retrograda del colon mediante rigonfiamento di un pallone o insufflazione d'aria durante la colonscopia, spesso provoca un grave disagio in alcuni pazienti (p. es., quelli con sindrome dell'intestino irritabile), ma sintomi minimi in altri. Allo stesso modo, i pazienti con disturbi alimentari (p. es., anoressia nervosa, bulimia) spesso hanno una percezione alterata e sono particolarmente stressati da sintomi come il gonfiore. Pertanto, l'alterazione di base nei pazienti con sintomi gas correlati può essere un intestino ipersensibile. L'alterazione della motilità può contribuire ulteriormente ai sintomi.
Eccessiva flatulenza
Esiste una grande variabilità nella quantità e frequenza dell'emissione rettale di gas. Come la frequenza delle feci, i soggetti che lamentano flatulenza spesso hanno un concetto erroneo di cosa sia normale. Il numero medio di passaggi di gas è circa 13-21/die. La registrazione della frequenza delle flatulenze (utilizzando un diario tenuto dal paziente) è il primo passo della valutazione.
La flatulenza è la conseguenza del metabolismo dei batteri intestinali; quasi nessuna ha origine dall'aria ingerita o dalla retrodiffusione dei gas (principalmente azoto) dal flusso sanguigno. Il metabolismo batterico dà luogo a significativi volumi di idrogeno, metano e diossido di carbonio.
L'idrogeno è prodotto in grandi quantità in pazienti con sindromi da malassorbimento e dopo l'ingestione di certi frutti e verdure contenenti carboidrati indigeribili (p. es., fagioli al forno), zuccheri (p. es., fruttosio) o polialcoli (p. es., sorbitolo). Nei pazienti con deficit di disaccaridasi (più comunemente deficit di lattasi) grandi quantità di disaccaridi passano nel colon e vengono fermentate a idrogeno. La celiachia, la sprue tropicale, l'insufficienza pancreatica, e altre cause di malassorbimento dei carboidrati devono essere prese in considerazione nei casi di eccesso di gas nel colon.
Il metano è anche prodotto dal metabolismo colico batterico degli stessi cibi (p. es., dieta ricca di fibre). Tuttavia, circa il 10% delle persone ha batteri che producono CH4 (metano) ma non quelli che producono idrogeno.
Il diossido di carbonio viene anche prodotto dal metabolismo batterico e generato dalla reazione di bicarbonato e ioni idrogeno. L'H+ può derivare dall'HCl gastrico o dagli acidi grassi liberati durante la digestione dei lipidi. Questi ultimi talvolta arrivano a produrre diverse centinaia di mEq di H+. I prodotti acidi liberati dalla fermentazione batterica dei carboidrati non assorbiti nel colon possono anche reagire con bicarbonato per produrre diossido di carbonio. Sebbene il gonfiore possa occasionalmente verificarsi, la rapida diffusione di diossido di carbonio nel sangue generalmente impedisce la distensione.
La dieta è responsabile della maggior parte della variazione nella produzione di flatulenza tra gli individui, ma anche fattori scarsamente conosciuti (p. es., differenze nella flora colica e nella motilità) possono avere un ruolo.
Nonostante la natura infiammabile dell'idrogeno e del metano nella flatulenza, non è pericoloso lavorare vicino a fiamme libere. Tuttavia, sono state segnalate esplosioni del gas, anche con esito fatale, durante chirurgia digiunale/colica o colonscopia, quando era stata usata la diatermia durante procedure in pazienti con incompleta pulizia intestinale.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D: Supragastric belching: Prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility. J Neurogastroenterol Motil 21(3):398–403, 2015. doi: 10.5056/jnm15002
Valutazione dei sintomi correlati al gas
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale nel caso di pazienti con eruttazione deve essere volta a trovare la causa dell'aerofagia, specialmente cause alimentari.
In pazienti che lamentano gas, gonfiore, o flatus, la relazione tra i sintomi e i pasti (tempi, tipo e quantità di cibo), i movimenti intestinali e lo sforzo nella defecazione devono essere indagati. Alcuni pazienti, in particolare in fase acuta, possono utilizzare il termine "gas" per descrivere i loro sintomi di ischemia coronarica. Vanno ricercati cambiamenti nella frequenza, nel colore e nella consistenza delle feci. Viene rilevata un'anamnesi di perdita di peso.
La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di possibili cause, tra cui diarrea e steatorrea (sindromi da malassorbimento, come sprue celiaca, sprue tropicale, deficit di disaccaridasi, e insufficienza pancreatica) e perdita di peso (cancro, malassorbimento cronico).
L'anamnesi patologica remota deve rivedere tutti i componenti della dieta per possibili cause (vedi tabella Alcune cause di sintomi correlati al gas).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo è generalmente normale, ma in pazienti con meteorismo o flatulenza vanno ricercati segni di una sottostante patologia organica all'esame addominale, rettale e per le donne anche pelvico.
Segni d'allarme
I risultati seguenti sono fonte di preoccupazione:
Perdita di peso
Sangue nelle feci (occulto o macroscopicamente evidente)
Sensazione di "gas" nel petto
Interpretazione dei reperti
Un meteorismo o una distensione cronica o ricorrente in un paziente con dolore addominale correlato alla defecazione e associato a variazioni nella frequenza o nella consistenza delle feci, ma senza segni d'allarme suggeriscono una sindrome dell'intestino irritabile.
I sintomi di lunga durata in persone giovani altrimenti sane che non hanno perso peso sono difficilmente causati da malattie organiche serie, sebbene un disturbo alimentare deve essere preso in considerazione, soprattutto in giovani donne. Gonfiore accompagnato da perdita di peso, diarrea, o entrambi (o solo dopo l'ingestione di alcuni alimenti) suggeriscono una sindrome da malassorbimento.
Esami
Non sono indicati esami per l'eruttazione, a meno che altri sintomi non suggeriscano una patologia particolare.
Il test per l'intolleranza ai carboidrati (p. es., il lattulosio e il fruttosio) associato a test del respiro (breath test) può essere particolarmente utile quando l'anamnesi suggerisce un significativo consumo di questi zuccheri. Si devono anche prendere in considerazione indagini per la ricerca di iperaccrescimento batterico nell'intestino tenue, soprattutto in pazienti che presentano anche diarrea, perdita di peso o entrambe, preferibilmente con colture aerobie e anaerobie di aspirati dell'intestino tenue ottenuti attraverso un'endoscopia gastrointestinale alta. La ricerca dell'iperaccrescimento batterico con test del respiro (breath test) all'idrogeno, generalmente al glucosio-idrogeno, è soggetta a falsi positivi (ossia, con rapido transito) e a falsi negativi (ossia, quando non ci sono batteri producenti idrogeno). I test per condizioni rare come il deficit di sucrasi-isomaltasi possono essere considerati in pazienti con sintomi refrattari o gravi (1).
La comparsa di gonfiore persistente nelle donne di mezza età o più anziane (o quelle con alterazioni all'esame pelvico) deve consigliare l'esecuzione dell'ecografia pelvica per escludere la presenza di un cancro ovarico.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Husein DM, Rizk S, Naim HY: Differential effects of sucrase-isomaltase mutants on its trafficking and function in irritable bowel syndrome: Similarities to congenital sucrase-isomaltase deficiency. Nutrients 13(1):9, 2021. doi: 10.3390/nu13010009
Trattamento dei disturbi correlati al gas
Eruttazioni e meteorismo sono difficili da alleviare perché in genere causati da aerofagia inconscia o aumentata sensibilità a quantità normali di gas. L'aerofagia può essere ridotta eliminando la gomma da masticare e le bevande gassate, usando tecniche cognitivo-comportamentali per prevenire la deglutizione d'aria, e trattando patologie associate del tratto gastrointestinale superiore (p. es., l'ulcera gastroduodenale). Si devono evitare i cibi contenenti carboidrati non assorbibili. Anche i pazienti intolleranti al lattosio generalmente tollerano fino a 1 bicchiere di latte bevuto in piccole quantità durante la giornata. Il meccanismo delle eruttazioni ripetute deve essere spiegato e dimostrato. Quando l'aerofagia è fastidiosa, la terapia comportamentale per incoraggiare una respirazione diaframmatica a bocca aperta e ridurre al minimo la deglutizione può essere efficace.
I farmaci offrono scarsi benefici. I risultati con il simeticone, un agente che frammenta le piccole bolle di gas, e vari anticolinergici, sono modesti. Alcuni pazienti con dispepsia postprandiale e gonfiore addominale superiore presentano beneficio dall'assunzione di antiacidi, basse dosi di antidepressivi triciclici (p. es., nortriptilina 10 a 50 mg per via orale 1 volta/die), o entrambi per ridurre l'ipersensibilità viscerale.
I disturbi di eccessiva flatulenza sono trattati evitando le sostanze scatenanti (vedi tabella Alcune cause di sintomi correlati al gas). I pazienti possono provare a ridurre il loro apporto di sostanze scatenanti una alla volta e annotando l'effetto sui loro sintomi. Le fibre (p. es., crusca, semi di psyllium) possono essere aggiunte alla dieta per cercare di aumentare il transito colico; tuttavia, in alcuni pazienti possono portare a un peggioramento dei sintomi. I pazienti possono anche provare una dieta a basso contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli.
Il carbone attivato può talvolta aiutare a ridurre il gas e l'odore spiacevole; tuttavia, colora la biancheria e la mucosa orale. È possibile trovare il carbone attivato a livello degli indumenti intimi. I probiotici possono anche ridurre meteorismo e flatulenza, modulando la flora batterica intestinale, ma i dati in questo settore sono limitati. Gli antibiotici sono utili in pazienti con documentata eccessiva crescita batterica.
Infine, in alcuni pazienti certi oli aromatici (carminativi) possono rilasciare la muscolatura liscia e alleviare il dolore causato dai crampi. L'olio di menta piperita a rilascio lento è l'agente di questa classe più frequentemente usato.
Meteorismo, distensione e flatulenza possono presentare un decorso intermittente, cronico, solo parzialmente alleviato dalla terapia. Quando appropriato, è importante rassicurare i pazienti che questi problemi non sono nocivi alla salute.
Punti chiave
Gli esami devono essere guidati dalle caratteristiche cliniche.
Porre cautela sui sintomi di nuova insorgenza, persistenti nei pazienti anziani.
