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Dispepsia

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Risorse sull’argomento

La dispepsia è una sensazione di dolore o fastidio nelle porzioni superiori dell'addome; spesso è ricorrente. Può essere descritta come indigestione, presenza di gas, sazietà precoce, senso di ripienezza postprandiale, dolore sordo o urente.

Eziologia

Le cause più comuni di dispepsia sono numerose ( Alcune cause di dispepsia).

Tabella
icon

Alcune cause di dispepsia

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Fastidio cronico, vago

Più tardi, disfagia (cancro dell'esofago) o sazietà precoce (cancro gastrico)

Perdita di peso

Esofagogastroduodenoscopia

TC addominale

Sintomi descritti come gas o difficoltà nella digestione, piuttosto che come dolore toracico da parte di alcuni pazienti

Può avere una componente da sforzo

Fattori di rischio cardiaco

ECG

Marker cardiaci sierici

Talvolta prova da sforzo

Rallentato svuotamento gastrico (causato da diabete, malattie virali o farmaci)

Nausea, meteorismo, senso di pienezza

Esame scintigrafico di svuotamento gastrico

Farmaci (p. es., bifosfonati, eritromicina e altri macrolidi, estrogeni, ferro, FANS, potassio)

Uso evidente all'anamnesi

Sintomi coincidenti con l'uso

Valutazione clinica

Dolore toracico retrosternale con o senza disfagia per i liquidi e i solidi

Pasto baritato

Manometria esofagea

Pirosi

Talvolta reflusso di acido o contenuto gastrico in bocca

Comparsa dei sintomi in posizione clinostatica

Sollievo con antiacidi

Valutazione clinica

Talvolta endoscopia

Il dolore urente o lancinante può essere alleviato dall'assunzione di cibo o di antiacidi

Fattori di rischio: uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, fumo, uso di alcol, infezione da Helicobacter pylori

Esofagogastroduodenoscopia

In molti pazienti si rilevano patologie (p. es., duodenite, alterazioni della motilità, gastrite da Helicobacter pylori, intolleranza al lattosio, colelitiasi) che sono scarsamente correlate ai sintomi (ossia, nonostante il trattamento di tale patologia, la dispepsia persiste).

La dispepsia non ulcerosa (funzionale) è definita dalla presenza di sintomi dispeptici in un paziente con esame obiettivo negativo e normale endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e/o altre valutazioni (p. es., esami di laboratorio, imaging).

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale è volta a caratterizzare in maniera chiara la sintomatologia, e se questa sia acuta, cronica o ricorrente. Altri elementi comprendono il periodo d'insorgenza e la frequenza delle recidive, eventuali difficoltà nella deglutizione, e la correlazione dei sintomi con i pasti o l'assunzione di farmaci. Devono essere indagati i fattori precipitanti la sintomatologia (in particolare lo sforzo, particolari alimenti o alcol) o ciò che allevia i disturbi (in particolare l'assunzione di cibi o antiacidi).

La rassegna dei sistemi è volta ad individuare ulteriori sintomi gastrointestinali come anoressia, nausea, vomito, ematemesi, perdita di peso e presenza di feci picee (o melena) o ematiche. Altri sintomi comprendono dispnea e sudorazione.

L'anamnesi patologica remota deve comprendere patologie gastrointestinali e cardiache già note, fattori di rischio cardiovascolare (p. es., ipertensione, ipercolesterolemia) e i risultati di esami precedenti e di eventuali trattamenti adottati. L'anamnesi farmacologica deve comprendere prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol.

Esame obiettivo

La rassegna dei parametri vitali deve annotare l'eventuale presenza di tachicardia o polso irregolare.

L'esame obiettivo generale deve rilevare la presenza di pallore o sudorazione, cachessia o ittero. L'addome deve essere palpato alla ricerca di dolorabilità, masse e organomegalia. Si esegue un'esplorazione rettale per evidenziare la presenza macroscopica o occulta di sangue.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Episodio acuto con dispnea, sudorazione o tachicardia

  • Anoressia

  • Nausea o vomito

  • Perdita di peso

  • Sangue nelle feci

  • Disfagia o odinofagia

  • Mancata risposta al trattamento con anti-H2 o inibitori della pompa protonica

Interpretazione dei reperti

Alcuni reperti sono utili ( Alcune cause di dispepsia).

È da valutare con attenzione un paziente che si presenta con un singolo episodio acuto di dispepsia, soprattutto se i sintomi sono accompagnati da dispnea, sudorazione o tachicardia; tali pazienti possono avere un'ischemia coronarica acuta. Sintomi cronici che compaiono con gli sforzi e regrediscono a riposo possono essere suggestivi di angina.

Un'origine gastrointestinale ha maggiore probabilità di manifestarsi in modo cronico. I sintomi sono talvolta classificati come simil-ulcerosi, simil-motori o simili al reflusso; tali classificazioni suggeriscono ma non confermano un'eziologia. I sintomi simil-ulcerosi consistono in un dolore localizzato all'epigastrio, che spesso compare prima dei pasti, ed è parzialmente alleviato da cibo, antiacidi, o anti-H2. I sintomi simil-motori consistono in un senso di sazietà precoce, senso di ripienezza postprandiale, nausea, vomito, gonfiore e sintomi che sono peggiorati dal cibo e tipicamente senza dolore. I sintomi simili al reflusso consistono in pirosi o rigurgito acido. Tuttavia, i sintomi spesso si sovrappongono.

L'alternanza di stipsi e diarrea con dispepsia suggerisce una sindrome dell'intestino irritabile o l'uso eccessivo di lassativi o antidiarroici da banco.

Esami

I pazienti nei quali i sintomi suggeriscono ischemia coronarica acuta, in particolare quelli con fattori di rischio, devono essere inviati in Pronto Soccorso per una valutazione urgente con esecuzione di ECG e dosaggio enzimi di miocardionecrosi. I test per i disturbi cardiaci devono precedere i test per i disturbi gastrointestinali come l'endoscopia.

I pazienti con sintomi cronici e aspecifici vanno sottoposti a un emocromo (per escludere anemia causata da perdita di sangue dal tratto gastrointestinale) ed esami ematochimici di routine. In caso di riscontro di alterazione di tali parametri, va considerato un approfondimento diagnostico (p. es., indagini di imaging, endoscopia). A causa del rischio di neoplasie, i pazienti con età > 60 anni e quelli che lamentano segni d'allarme devono sottoporsi a un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. Per i pazienti di età < 60 anni, senza segni d'allarme, alcuni specialisti raccomandano una terapia empirica, della durata di 4-8 settimane con farmaci antisecretori (p. es., inibitori della pompa protonica), seguita da un approfondimento endoscopico in caso di inefficacia del trattamento. Altri raccomandano lo screening per infezione da H. pylori con urea breath test al 14C o l'esame delle feci ( Infezione da Helicobacter pylori : Test non invasivi). Bisogna, comunque, usare molta cautela nel considerare l'infezione da H. pylori o altri rilievi aspecifici come spiegazione dei sintomi.

La manometria esofagea e la pH-metria sono indicate se i sintomi di reflusso persistono dopo uno studio endoscopico del tratto gastrointestinale superiore e dopo un ciclo di terapia di 4-8 settimane con un inibitore della pompa protonica.

Trattamento

Vengono trattate le singole condizioni particolari. I pazienti nei quali si rilevano alterazioni di rilievo vanno osservati nel tempo e rassicurati. I sintomi vanno trattati con inibitori della pompa protonica, anti-H2 o farmaci citoprotettori ( Alcuni farmaci orali per la dispepsia). I farmaci procinetici (p. es., metoclopramide, eritromicina) somministrati come sospensione liquida possono essere utilizzati nel trattamento della dispepsia simil-motoria. Tuttavia, non vi è una chiara evidenza che l'utilizzo di determinate classi farmacologiche adatte a sintomi specifici (p. es., reflusso versus dismotilità) sia risolutivo. Il misoprostolo e gli anticolinergici non sono efficaci nella dispepsia funzionale. Possono essere utili i farmaci che alterano la percezione sensoriale (p. es., antidepressivi triciclici).

Tabella
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Alcuni farmaci orali per la dispepsia

Farmaco*

Dose abituale

Commenti

Inibitori della pompa protonica

Dexlansoprazolo

30 mg 1 volta/die

Con l'uso a lungo termine, sono stati osservati elevati livelli di gastrina, ma non vi sono evidenze che questo causi displasia o cancro

Può determinare dolori addominali o diarrea

Esomeprazolo

40 mg 1 volta/die

Lansoprazolo

30 mg 1 volta/die

Omeprazolo

20 mg 1 volta/die

Pantoprazolo

40 mg 1 volta/die

Rabeprazolo

20 mg 1 volta/die

Anti-H2

Cimetidina

800 mg 1 volta/die

Dose ridotta in pazienti anziani

Con la cimetidina e in misura minore con gli altri farmaci, possono verificarsi effetti antiandrogeni di scarsa rilevanza clinica e, meno frequentemente, disfunzione erettile

Può verificarsi un rallentamento nel metabolismo dei farmaci eliminati dal sistema enzimatico del citocromo P-450 (p. es., fenitoina, warfarin, diazepam)

Possono causare stipsi o diarrea

Famotidina

40 mg 1 volta/die

Nizatidina

300 mg 1 volta/die

Ranitidina†

300 mg 1 volta/die o 150 mg 2 volte/die

Agente citoprotettore

Sucralfato

1 g 4 volte/die

Raramente stipsi

Può legarsi ad altri farmaci e interferire con il loro assorbimento

L'assunzione di cimetidina, ciprofloxacina, digossina, norfloxacina, ofloxacina, e ranitidina va evitata nelle 2 h precedenti o successive l'assunzione di sucralfato

* Gli antidepressivi triciclici possono essere utili. Il metoclopramide o l'eritromicina) somministrati come sospensione liquida possono essere utilizzati nel trattamento della dispepsia simil-motoria.

† La ranitidina (orale, EV e da banco) è stata rimossa dal mercato negli Stati Uniti e in molti altri paesi a causa di concentrazioni inaccettabili di N-nitrosodimetilammina, un probabile cancerogeno per l'uomo. Cimetidina e famotidina sono alternative che non contengono NDMA, come anche gli inibitori della pompa protonica.

Punti chiave

  • Un paziente che lamenti un "gonfiore addominale" acuto può in realtà essere affetto da sindrome coronarica acuta.

  • L'endoscopia è indicata per i pazienti con età > 60 anni o con segni d'allarme.

  • Il trattamento empirico con un antiacido è ragionevole per i pazienti di età < 60 anni senza segni d'allarme. I pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica in 4-8 settimane necessitano di approfondimento diagnostico.

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