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Acne vulgaris

(Acne)

Di

Jonette E. Keri

, MD, PhD, University of Miami, Miller School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2022
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Risorse sull’argomento

L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e le loro corrispettive ghiandole sebacee). L'acne si sviluppa sul viso e sulla parte superiore del tronco. Colpisce il più delle volte gli adolescenti. La diagnosi si fonda sull'esame obiettivo. Il trattamento si basa sulla gravità, può comprendere vari agenti topici e sistemici diretti a ridurre la produzione di sebo, la formazione di comedoni, l'infiammazione e la carica batterica e a normalizzare il processo di cheratinizzazione.

L'acne è la malattia della pelle più comune negli Stati Uniti e colpisce l'80% della popolazione a un certo punto nella vita.

Fisiopatologia dell'acne vulgaris

L'acne si verifica grazie alla sinergia di 4 fattori principali:

  • Eccessiva produzione di sebo

  • Ostruzione del follicolo con sebo e cheratinociti

  • Colonizzazione dei follicoli da Cutibacterium acnes (precedentemente Propionibacterium acnes), un normale anaerobio umano

  • Rilascio di più mediatori dell'infiammazione

L'acne può essere classificata come

  • Non infiammatoria: caratterizzata da comedoni

  • Infiammatoria: caratterizzata da papule, pustole, noduli e cisti

Acne non infiammatoria

I comedoni sono tappi di sebo bloccati all'interno dei follicoli. Essi sono definiti aperti o chiusi a seconda se il follicolo è dilatato o chiuso alla superficie cutanea. I tappi sebacei sono facilmente estrusi da comedoni aperti, ma sono più difficili da rimuovere da comedoni chiusi. I comedoni chiusi sono le lesioni che precedono l'acne infiammatoria.

Acne infiammatoria

Le papule e pustole si verificano quando il C. acnes colonizza i comedoni chiusi, trasformando il sebo in acidi grassi liberi che irritano l'epitelio follicolare e provocano una risposta infiammatoria da neutrofili e poi da linfociti, che disgregano ulteriormente l'epitelio. Le rotture del follicolo infiammato nel derma (a volte provocate da manipolazione fisica o trattamenti aggressivi), dove i contenuti del comedone provocano un'ulteriore reazione infiammatoria locale con produzione di papule. Se l'infiammazione è intensa, si possono verificare in modo grossolano delle pustole purulente.

Noduli e cisti sono altre manifestazioni dell'acne infiammatoria. I noduli sono lesioni profonde che possono coinvolgere > 1 follicolo, e le cisti sono grandi noduli fluttuanti.

Eziologia dell'acne vulgaris

Il fattore scatenante più frequente è

  • Pubertà

Durante la pubertà, i flussi androgenici stimolano la produzione di sebo e l'iperproliferazione dei cheratinociti.

Altri trigger proposti comprendono

  • Modificazioni ormonali che si riscontrano in gravidanza o durante il ciclo mestruale

  • Cosmetici occlusivi, detergenti, lozioni e indumenti

  • Alta umidità e sudorazione

Le associazioni tra riacutizzazioni dell'acne e insufficiente pulizia del volto, masturbazione e sesso sono infondate. Alcuni studi ipotizzano una possibile associazione con i prodotti a base di latte e diete ad alto indice glicemico. L'acne può ridursi di intensità nei mesi estivi grazie agli effetti antiflogistici della luce solare. Le associazioni proposte tra acne e iperinsulinismo richiedono ulteriori ricerche. Alcuni farmaci (p. es., corticosteroidi, litio, fenitoina, isoniazide) peggiorano l'acne o causano eruzioni acneiformi.

Sintomatologia dell'acne vulgaris

Lesioni cutanee e cicatrici possono essere fonte di gravi stress affettivi. Noduli e cisti possono essere dolorosi. Spesso coesistono lesioni di tipo diverso a diversi stadi evolutivi.

I comedoni appaiono in forma di punti bianchi o neri. I punti bianchi (comedoni chiusi) sono lesioni palpabili color carne o biancastre, di 1-3 mm di diametro; i punti neri (comedoni aperti) hanno un aspetto simile, ma con una zona centrale scura.

Manifestazioni dell'acne

Papule e pustole sono lesioni rosse di 2-5 mm di diametro. Le papule sono relativamente profonde. Le pustole sono più superficiali.

Le cisti sono noduli suppurati. Raramente, le cisti formano ascessi in profondità. L'acne cistica di lunga durata può causare cicatrici che appaiono come fossette profonde e di piccole dimensioni (cicatrici a pozzetto), fossette di dimensioni maggiori, depressioni superficiali o cicatrici ipertrofiche o cheloidi Cheloidi I cheloidi sono delle lesioni lisce dovute a proliferazione eccessiva di tessuto fibroblastico che originano in aree di precedente danno (p. es., lacerazioni, cicatrici chirurgiche, acne del... maggiori informazioni Cheloidi .

L'acne conglobata è la forma più grave di acne vulgaris che colpisce i maschi più delle femmine. I pazienti presentano ascessi, fistole drenanti, comedoni fistolizzati e cicatrici cheloidee e atrofiche. Il dorso e il torace sono gravemente interessati. Possono essere colpiti braccia, addome, glutei e perfino il cuoio capelluto.

L'acne fulminante è una forma di acne conglobata ulcerativa, febbrile, acuta caratterizzata dall'improvvisa comparsa di ascessi confluenti, responsabili di necrosi emorragica. Possono anche presentarsi leucocitosi, edema e dolore articolare.

Il pioderma facciale (chiamato anche rosacea fulminante) compare improvvisamente sulla parte centrale del volto di giovani donne. Può essere analogo all'acne fulminante. L'eruzione è costituita da placche eritematose e pustole che interessano mento, guance e fronte. Papule e noduli possono svilupparsi e diventare confluenti.

Diagnosi dell'acne vulgaris

  • Valutazione per fattori contribuenti (p. es., ormonali, meccanici o farmacologici)

  • Determinazione della gravità (lieve, moderata, grave)

  • Valutazione dell'impatto psicosociale

La diagnosi di acne volgare si pone con esame clinico.

La diagnosi differenziale comprende la rosacea Sintomatologia La rosacea è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da flushing del volto, telangiectasie, eritema, papule, pustole e, nei casi più gravi, rinofima. La diagnosi si basa sul tipico... maggiori informazioni  Sintomatologia (in cui non sono evidenti i comedoni), l'acne da corticosteroidi (priva di comedoni e in cui di solito le pustole sono nella stessa fase evolutiva), la dermatite periorale Dermatite periorale La dermatite periorale è un'eruzione facciale eritematosa, papulopustolosa simile all' acne e/o alla rosacea, ma che inizia tipicamente intorno alla bocca. La diagnosi si basa sull'aspetto clinico... maggiori informazioni Dermatite periorale (solitamente con maggior distribuzione periorale e periorbitale) e l'eruzione acneica da farmaci ( Tipi di reazioni a farmaci e sostanze responsabili più comuni Tipi di reazioni a farmaci e sostanze responsabili più comuni Tipi di reazioni a farmaci e sostanze responsabili più comuni ). La gravità dell'acne è classificata come lieve, moderata o grave in base al numero e al tipo delle lesioni; un esempio di un sistema standardizzato è riassunto nella tabella Classificazione di gravità dell'acne Classificazione di gravità dell'acne  Classificazione di gravità dell'acne .

Tabella

Prognosi dell'acne vulgaris

Indipendentemente dalla gravità, l'acne di solito guarisce spontaneamente intorno ai 20 anni, tuttavia una ristretta minoranza di pazienti, solitamente donne, può essere affetta da acne fino ai 40 anni; le possibilità terapeutiche possono essere limitate a causa delle gravidanze. Molti adulti occasionalmente sviluppano lesioni acneiche lievi e isolate. Normalmente, l'acne non infiammatoria o con infiammazione lieve, guarisce senza cicatrici. L'acne infiammatoria di grado moderato-grave guarisce, ma spesso lascia cicatrici. Le cicatrici non sono soltanto fisiche; l'acne può essere una forte causa di stress affettivo negli adolescenti, che tendono a isolarsi, servendosi dell'acne come scusa per evitare difficili adattamenti personali. Nei casi gravi, può essere indicata una consulenza psicologica di sostegno per pazienti e genitori.

Trattamento dell'acne vulgaris

  • Comedoni: tretinoina topica

  • Lieve acne infiammatoria: retinoide topico da solo oppure con un antibiotico topico, perossido di benzoile, o entrambi

  • Acne moderata: antibiotici orali e terapia topica come per l'acne lieve

  • Acne grave: isotretinoina orale

  • Acne cistica: triamcinolone intralesionale

È importante per curare l'acne ridurre l'estensione della malattia, cicatrici, e angoscia psicologica.

Il trattamento dell'acne comprende vari agenti topici e sistemici diretti a ridurre la produzione di sebo, la formazione di comedone, l'infiammazione e la conta batterica e a normalizzare il processo di cheratinizzazione ( Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne ). In genere, la scelta terapeutica si basa sulla gravità; le opzioni sono riassunte nella tabella Farmaci usati nel trattamento dell'acne Farmaci usati nel trattamento dell'acne  Farmaci usati nel trattamento dell'acne . Vedi anche the 2016 guidelines of care for the management of acne vulgaris dall'American Academy of Dermatology.

Le aree affette devono essere deterse giornalmente 1 o 2 volte/die, ma i troppi lavaggi, l'uso di saponi battericidi e il frizionamento non offrono alcun ulteriore vantaggio.

Una dieta a basso indice glicemico e la moderazione del consumo di latte possono essere prese in considerazione per le forme di acne adolescenziale resistenti ai trattamenti, ma l'efficacia di queste misure nel trattamento dell'acne rimane controversa ( 1 Riferimenti relativi al trattamento L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento ).

Gli agenti esfolianti come zolfo, acido salicilico, acido glicolico, e resorcina possono essere complementi terapeutici utili.

I contraccettivi orali sono efficaci nel trattamento di acne infiammatoria e non infiammatoria, e lo spironolattone (iniziando a 50 mg/die per via orale 1 volta/die, aumentata da 100 mg a 150 mg [massimo 200 mg] per via orale 1 volta/die dopo un paio di mesi se necessario) è un altro anti-androgeno, che è talvolta utile nelle donne.

Varie terapie leggere, con e senza fotosensibilizzanti topici, sono state utilizzate in modo efficace, soprattutto per l'acne infiammatoria.

Il trattamento mira anche a educare il paziente e ad adattare il piano per quello che è realistico per il paziente stesso. Il fallimento del trattamento spesso può essere attribuito alla mancanza di aderenza al piano e anche alla mancanza di follow up. Può essere necessaria una consulenza con uno specialista.

Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne

Modalità d'azione dei vari farmaci nel trattamento dell'acne
Tabella

Acne lieve

Il trattamento dell'acne lieve deve essere protratto per 6 settimane o fino a risposta delle lesioni. Può essere necessario un trattamento di mantenimento per conservarne il controllo.

In genere, nell'acne comedonica è sufficiente una monoterapia. Uno dei cardini del trattamento dell'acne comedonica consiste nell'uso giornaliero della tretinoina topica se ben tollerata. Nei pazienti intolleranti alla tretinoina topica l'alternativa è l'uso giornaliero di adapalene gel, di tazarotene crema o gel, di acido azelaico crema e di acido glicolico o salicilico. Gli effetti avversi comprendono eritema, bruciore, pizzicore ed esfoliazione. Adapalene e tazarotene sono retinoidi; come la tretinoina tendono ad avere un certo effetto irritante e fotosensibilizzante. L'acido azelaico possiede proprietà comedolitiche e antibatteriche per meccanismo non correlato e può essere sinergico con i retinoidi.

Una duplice terapia (p. es., una combinazione di tretinoina con il perossido di benzoile, un antibiotico topico, o entrambi) deve essere utilizzata per trattare acne papulopustolosa lieve (infiammatoria). L'antibiotico topico è di solito l'eritromicina o la clindamicina. Combinare perossido di benzoile con questi antibiotici può aiutare a ridurre lo sviluppo di resistenza. L'acido glicolico può essere utilizzato al posto o in aggiunta della tretinoina ma non è più di uso comune. I trattamenti non presentano effetti avversi rilevanti diversi da secchezza e irritazione (e rare reazioni allergiche al perossido di benzoile).

L'estrazione meccanica dei comedoni con un estrattore di comedoni è un'opzione possibile per i pazienti resistenti al trattamento topico. L'estrazione del comedone può essere eseguita da un medico, da un infermiere o da un assistente sanitario. Un'estremità dell'estrattore è simile a una lama o a una lancetta che perfora il comedone chiuso. L'altra estremità esercita una pressione in modo da estrarre il comedone.

Gli antibiotici orali (p. es., tetraciclina, minociclina, doxiciclina, eritromicina) possono essere usati nel caso in cui la vasta distribuzione delle lesioni renda impraticabile la terapia topica.

Il clascoterone è il primo inibitore topico del recettore degli androgeni per il trattamento dell'acne. Può essere utilizzata in pazienti di età pari o superiore a 12 anni. La crema di clascoterone allo 1% viene applicato 2 volte/die. Gli effetti avversi comprendono arrossamento, desquamazione o secchezza e prurito; sebbene l'iperkaliemia e la soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene siano state predette in base al suo meccanismo, questi effetti non sono stati notati clinicamente ( 3 Riferimenti relativi al trattamento L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento ).

Acne moderata

La terapia sistemica per via orale con antibiotici è il modo migliore per curare l'acne moderata. Gli antibiotici efficaci contro l'acne sono tetraciclina, minociclina, eritromicina, doxiciclina e sareciclina. La piena efficacia richiede 12 settimane.

La terapia topica, come per l'acne lieve è solitamente usata in concomitanza con antibiotici per via orale.

La doxiciclina e la minociclina sono farmaci di prima linea; entrambi possono essere assunti con il cibo. La tetraciclina è anche una buona prima scelta, ma non può essere assunta con il cibo e può avere una minore efficacia rispetto alla doxiciclina e alla minociclina. La dose di doxiciclina e minociclina va da 50 a 100 mg per via orale 2 volte/die. La doxiciclina può causare fotosensibilità, mentre la minociclina può avere più effetti avversi con uso cronico, inclusi lupus farmaco-indotto e iperpigmentazione. Il dosaggio della tetraciclina è di 250 o 500 mg per via orale 2 volte/die tra i pasti. Per ridurre lo sviluppo di resistenza agli antibiotici dopo il raggiungimento del controllo (di solito 2 o 3 mesi), la dose è ridotta gradualmente il più possibile per mantenere il controllo. La sareciclina è un nuovo antibiotico tetraciclinico. I dosaggi sono basati sul peso: da 33 a 54 kg, 60 mg per via orale 1 volta/die; 55-84 kg, 100 mg per via orale 1 volta/die; e da 85 a 136 kg, 150 mg per via orale 1 volta/die. Gli antibiotici possono essere sospesi se la terapia topica mantiene il controllo.

L'eritromicina e l'azitromicina sono altre opzioni, ma possono causare effetti gastrointestinali avversi e la resistenza agli antibiotici si sviluppa più spesso. Alcuni medici usano anche il trimetoprim/sulfametossazolo, ma può svilupparsi resistenza antibatterica e questa combinazione può causare rare reazioni avverse al farmaco.

L'uso protratto di antibiotici può provocare follicoliti pustolose da Gram-negativi intorno al naso e al centro del volto. Questa rara superinfezione può essere difficile da eliminare e il trattamento migliore consiste nella somministrazione orale di isotretinoina dopo aver sospeso gli antibiotici orali. L'ampicillina è un'alternativa terapeutica in caso di follicolite da Gram-negativi. Nelle donne, l'uso prolungato di antibiotici può provocare una vaginite da candida; se il trattamento locale e sistemico non riesce a eradicare questo problema, la terapia antibiotica per l'acne deve essere sospesa.

Se il paziente è di sesso femminile e non risponde agli antibiotici per via orale, una prova con antiandrogeni orali (contraccettivi orali e/o spironolattone) potrebbe essere presa in considerazione.

Acne grave

L'isotretinoina orale rappresenta il miglior trattamento nei pazienti con acne moderata in cui gli antibiotici si dimostrano inefficaci o in quelli affetti da acne infiammatoria grave. Normalmente, il dosaggio dell'isotretinoina è di 1 mg/kg 1 volta/die per 16-20 settimane, ma la dose può essere aumentata fino a 2 mg/kg 1 volta/die. Qualora gli effetti avversi rendano questo dosaggio intollerabile, deve essere ridotto a 0,5 mg/kg 1 volta/die. L'acne può continuare a migliorare anche dopo la sospensione della terapia.

Molti pazienti non richiedono un 2o ciclo di terapia; quando questo è necessario, la terapia viene ripresa solo dopo 4 mesi dalla sospensione, fatta eccezione per i casi gravi quando può essere ripresa prima. Un secondo ciclo di terapia si rende necessario in genere quando il dosaggio iniziale è ridotto (0,5 mg/kg). A tale dosaggio (molto usato in Europa) gli effetti avversi sono minori, ma, di solito, è necessaria una terapia prolungata. Il dosaggio cumulativo ha guadagnato supporto; un dosaggio totale da 120 a 150 mg/kg ha portato a tassi di recidiva più bassi, e alcuni esperti suggeriscono una dose cumulativa più alta di 220 mg/kg ( 4 Riferimenti relativi al trattamento L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento ).

L'isotretinoina è quasi sempre efficace, tuttavia, l'impiego è limitato dagli effetti avversi, come secchezza delle congiuntive e delle mucose genitali, screpolature labiali, artralgie, depressione, elevati livelli lipidici e il rischio di anomalie congenite se il trattamento è intrapreso durante la gravidanza. L'idratazione con acqua seguita dall'applicazione di vaselina allevia di solito la secchezza della cute e delle mucose. Si verificano spesso artralgie (soprattutto delle grandi articolazioni o della regione lombare). Un aumento del rischio di depressione e suicidio è molto pubblicizzato, ma probabilmente, raro. Sebbene sia stato ipotizzato che il rischio di nuove o aggravate malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn e la colite ulcerosa) potesse essere associato all'uso di isotretinoina, tale associazione appare oggi improbabile ( 5 Riferimenti relativi al trattamento L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento ).

Prima del trattamento si devono controllare emocromo con formula, funzionalità epatica, livelli di trigliceridi e colesterolo. Questi devono essere tutti ricontrollati dopo 4 settimane e, in assenza di alterazioni, non è necessario ripeterli fino alla fine del trattamento. È raro che i trigliceridi raggiungano livelli tali da richiedere la sospensione del farmaco. La funzionalità epatica è compromessa occasionalmente. Dato che l'isotretinoina è teratogena, le donne in età fertile devono ricorrere a 2 metodi contraccettivi 1 mese prima del trattamento, durante il trattamento e per almeno 1 mese dopo l'interruzione dello stesso. Il test di gravidanza deve essere effettuato prima di iniziare la terapia e ripetuto ogni mese fino a 1 mese dopo la sospensione.

Acne cistica

L'iniezione intralesionale di 0,1 mL di una sospensione di triamcinolone acetonide 2,5 mg/mL (la sospensione di 10 mg/mL deve essere diluita) è indicata nei pazienti con acne dura (cistica), che desiderano un miglioramento clinico veloce con riduzione della cicatrizzazione. Può comparire atrofia locale, ma in genere, è transitoria. Per le lesioni isolate molto purulente, sono spesso utili l'incisione e il drenaggio, ma questi possono lasciare esiti cicatriziali.

Altre forme di acne

Il pioderma facciale viene trattato con corticosteroidi orali e isotretinoina.

L'acne fulminante viene comunemente trattata con corticosteroidi orali e antibiotici per via sistemica.

In caso di insuccesso della terapia antibiotica orale, l'acne conglobata viene trattata con isotretinoina orale e se grave con corticosteroidi sistemici.

Per l'acne causata da alterazioni endocrine (p. es., la sindrome dell'ovaio policistico, tumori surrenalici virilizzanti nelle femmine), sono indicati antiandrogeni. A volte, per trattare l'acne viene prescritto lo spironolattone, che possiede un qualche effetto antiandrogenico, alle dosi da 50 a 150 mg (massimo 200 mg) per via orale 1 volta/die. In Europa è usato il ciproterone acetato. Quando altre misure falliscono, si può provare un contraccettivo a base di estro/progestinici; sono necessari 6 mesi di terapia per valutarne l'efficacia.

Cicatrici

Le cicatrici di piccole dimensioni possono essere trattate con esfoliazione chimica, laser resurfacing o dermoabrasione. Le cicatrici più profonde e di maggiori dimensioni possono essere escisse. Depressioni ampie e superficiali possono essere trattate con sollevamento della cicatrice o iniezione di collagene o altro filler. I riempitivi, inclusi collagene, acido ialuronico e polimetilmetacrilato, sono temporanei e devono essere ripetuti periodicamente.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390.

  • 2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

  • 3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

  • 4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: igh-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

  • 5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

Punti chiave

  • L'acne non infiammatoria è costituita da comedoni e, se infiammatoria, da papule, pustole, noduli e cisti.

  • Acne lieve e moderata di solito guarisce senza lasciare cicatrici intorno ai 20 anni di età.

  • Bisogna raccomandare ai pazienti di evitare i trigger (p. es., cosmetici e abbigliamento occlusivi, detergenti, lozioni, alta umidità, alcuni farmaci e sostanze chimiche, forse un elevato apporto di prodotti lattei o una dieta ad alto indice glicemico).

  • Si considerino gli effetti psicologici nonché gli effetti fisici dell'acne.

  • Prescrivere un comedolitico topico (p. es., tretinoina) più, per l'acne infiammatoria, il perossido di benzoile, un antibiotico topico, o entrambi.

  • Prescrivere un antibiotico orale per l'acne moderata e isotretinoina orale per l'acne grave.

  • Trattare l'acne cistica con triamcinolone intralesionale come necessario per le lesioni acute.

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