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Insufficienza venosa cronica e sindrome postflebitica

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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L'insufficienza venosa cronica è una condizione di alterato ritorno venoso, che talvolta provoca un senso di disagio agli arti inferiori e alterazioni cutanee. La sindrome postflebitica (post-trombotica) è un'insufficienza venosa cronica sintomatica dopo una trombosi venosa profonda. Le cause dell'insufficienza venosa cronica sono le affezioni che determinano l'ipertensione venosa, in genere attraverso un danno venoso o un'incontinenza delle valvole venose, come avviene (per esempio), dopo una trombosi venosa profonda. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obbiettivo e sull'ecodoppler duplex. Il trattamento comprende la compressione, la cura della ferita e, di rado, l'intervento chirurgico. La prevenzione richiede un adeguato trattamento della trombosi venosa profonda e l'uso di calze elastiche.

L'insufficienza venosa cronica colpisce fino al 5% della popolazione negli Stati Uniti. La sindrome postflebitica può interessare dal 20 al 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda, in genere entro 1 o 2 anni dopo la trombosi venosa profonda.

Eziologia

Il ritorno venoso dalle estremità inferiori sfrutta la contrazione dei muscoli del polpaccio per spingere il sangue dai sinusoidi intramuscolari (soleali) e dalle vene del gastrocnemio all'interno e lungo le vene del circolo profondo. Le valvole venose dirigono il sangue prossimalmente verso il cuore. L'insufficienza venosa cronica si verifica quando l'ostruzione venosa (p. es., nella trombosi venosa profonda), l'insufficienza delle valvole venose o la ridotta contrazione della muscolatura che circonda le vene (p. es., dovuta all'immobilità) riducono il flusso venoso e aumentano la pressione venosa (ipertensione venosa). L'accumulo di liquidi negli arti inferiori (p. es., in caso di insufficienza cardiaca destra) può anche contribuire provocando ipertensione venosa. L'ipertensione venosa prolungata causa edema tissutale, flogosi e ipossia, determinando la comparsa dei sintomi. La pressione si trasmette alle vene superficiali qualora le valvole delle vene perforanti, che connettono le vene profonde e quelle superficiali, siano incontinenti.

Il più frequente fattore di rischio per l'insufficienza venosa cronica è

  • Trombosi venosa profonda

Altri fattori di rischio comprendono

  • Traumi

  • Età avanzata

  • Stare seduti o in piedi per lunghi periodi

  • Gravidanza

Le forme idiopatiche sono spesso attribuibili a un'anamnesi positiva per trombosi venosa profonda occulta.

La sindrome postflebitica è un'insufficienza venosa cronica sintomatica che segue una trombosi venosa profonda. I fattori di rischio per la sindrome postflebitica in pazienti con una trombosi venosa profonda comprendono la trombosi prossimale, la trombosi venosa profonda omolaterale ricorrente, e un indice di massa corporea 22 kg/m2. Anche l'età, il sesso femminile e la terapia con estrogeni si associano a questa malattia, ma probabilmente in modo aspecifico. L'uso di calze compressive dopo trombosi venosa profonda riduce il rischio di sviluppare la sindrome postflebitica.

Sintomatologia

L'insufficienza venosa cronica clinicamente evidente può decorrere asintomatica ma sono sempre presenti dei segni obiettivi; la sindrome postflebitica solitamente provoca sintomi. Entrambe le malattie meritano attenzione poiché i sintomi possono simulare quelli di una trombosi venosa profonda acuta ed entrambe possono condurre a una rilevante riduzione dell'attività fisica e della qualità di vita.

I sintomi comprendono senso di pienezza, pesantezza, costrizione, crampi, dolore, stanchezza e parestesie nelle gambe; tale sintomatologia peggiora assumendo la posizione eretta o durante la deambulazione e regredisce con il riposo e sollevando l'arto. Il prurito può accompagnare le alterazioni cutanee. I segni si sviluppano progressivamente: non si verificano variazioni delle varicosità venose (rare), dell'edema, della dermatite da stasi a livello del polpaccio e delle caviglie, con o senza ulcerazione (vedi tabella Classificazione clinica di insufficienza venosa cronica). La compressione del polpaccio può suscitare dolore.

Tabella
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Classificazione clinica di insufficienza venosa cronica

Classe

Segni

0

Nessun segno di malattia venosa

1

Vene reticolari o ectasiche*

2

Vene varicose*

3

Edema

4

Alterazioni cutanee dovute a stasi venosa (p. es., pigmentazione, indurimento, lipodermatosclerosi)

5

Alterazioni cutanee da stasi venosa e ulcerazioni guarite

6

Alterazioni cutanee da stasi venosa e ulcerazioni attive

*Può essere idiopatica senza insufficienza venosa cronica.

La dermatite da stasi consiste in arrossamenti scuri iperpigmentati, indurimento, ectasia venosa, lipodermatosclerosi (pannicolite fibrosa sottocutanea) e ulcere da stasi venosa.

Le ulcere da stasi venosa si possono sviluppare spontaneamente o per grattamento o lesione della cute affetta. Si sviluppano tipicamente intorno al malleolo mediale, sono generalmente poco profonde e umide e possono essere maleodoranti (specialmente se poco curate) e dolorose. Non superano la fascia profonda. Di converso, l'ulcera da arteriopatia periferica tende ad approfondirsi esponendo, infine, tendini o ossa.

Manifestazioni dell'ulcera da stasi venosa

L'edema delle gambe tende a essere monolaterale o asimmetrico; l'edema simmetrico bilaterale è con maggiore probabilità causato da una malattia sistemica (p. es., scompenso cardiaco congestizio, ipoalbuminemia) o legato all'uso di farmaci (p. es., calcio-antagonisti).

In generale, se le estremità inferiori non sono curate adeguatamente, i pazienti con qualsiasi sintomo di insufficienza venosa cronica o sindrome postflebitica, sono a rischio di progressione verso forme più gravi.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Ecografia per escludere la trombosi venosa profonda

La diagnosi di solito si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Sta riscuotendo sempre maggiori consensi, come strumento diagnostico standard per la gravità di malattia, un punteggio clinico che valuta 5 sintomi (dolore, crampi, pesantezza, prurito, parestesia) e 6 segni (edema, iperpigmentazione, indurimento, ectasia venosa, iperemia che scompare alla digitopressione, dolore alla compressione del polpaccio) su una scala da 0 (minimo o assente) a 3 (grave). Un punteggio da 5 a 14 in 2 visite a distanza di un periodo 6 mesi indica una patologia da lieve a moderata e un punteggio 15 un grado grave.

L'ecodoppler degli arti inferiori permette di escludere o confermare una trombosi venosa profonda. L'assenza di edema e una riduzione dell'indice caviglia-braccio suggeriscono un'arteriopatia periferica più che l'insufficienza venosa cronica e la sindrome postflebitica.

Trattamento

  • Innalzamento

  • Compressione

  • Trattamenti locali

  • Trattamento di un'infezione secondaria, quando presente

Il trattamento dipende dalla gravità del quadro e comprende

  • Elevazione della gamba

  • Compressione con bende, calze e dispositivi pneumatici

  • Cura topica delle ferite

  • Chirurgia

Alcuni specialisti ritengono anche che il dimagrimento, l'esercizio regolare e la riduzione del sodio nella dieta possano essere molto vantaggiosi nei pazienti con un'insufficienza venosa cronica bilaterale. Tuttavia, tutti questi provvedimenti possono essere di difficile applicazione.

La posizione antideclive della gamba, sollevata al di sopra del livello dell'atrio destro, che permette di ridurre l'ipertensione venosa e l'edema, è possibile per tutti i pazienti e deve essere mantenuta per ≥ 30 minuti e per 3 volte/die. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non può seguire questo schema durante la giornata.

La compressione è efficace per la cura e la prevenzione degli effetti dell'insufficienza venosa cronica e della sindrome postflebitica ed è indicata in tutti i pazienti. Un bendaggio elastico è inizialmente impiegato fino alla risoluzione dell'edema e delle ulcere e alla stabilizzazione delle dimensioni della gamba; si utilizzano successivamente calze compressive che si trovano in commercio. Le calze che forniscono una pressione circonferenziale da 20 a 30 mmHg, a livello distale, sono indicate in caso di piccole vene varicose e insufficienza venosa cronica lieve; una pressione da 30 a 40 mmHg è indicata per le grandi vene varicose e la malattia di grado moderato; una pressione di 40 > 60 mmHg è indicata per i casi gravi. Le calze devono essere indossate al risveglio, prima che l'edema degli arti inferiori peggiori con l'attività, e devono esercitare la pressione massima a livello delle caviglie per poi decrescere con gradualità prossimalmente. L'aderenza a questo trattamento è variabile; molti pazienti giovani o maggiormente attivi considerano le calze irritanti, limitanti o esteticamente sgradevoli; i pazienti più anziani possono avere difficoltà nell'indossarle.

La compressione pneumatica intermittente utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente un manicotto di materiale plastico. La compressione pneumatica intermittente fornisce una compressione esterna, che spinge il sangue e i liquidi delle gambe, dal basso verso l'alto. È un presidio efficace nel trattamento della sindrome postflebitica grave e delle ulcere da stasi venosa ma può non essere più efficace della sola compressione con le calze ed è molto meno pratico per i pazienti aderirvi senza interruzioni.

Il trattamento topico delle ferite è molto importante nella gestione delle ulcere da stasi venosa. Quando viene applicato correttamente, con un gambaletto medicato (fasciature impregnate con ossido di zinco) coperto da un bendaggio compressivo e cambiato settimanalmente, quasi tutti le ulcere guariscono. La medicazione occlusiva con garze attive (p. es., idrocolloidi sotto forma di cloruro di alluminio) offre un ambiente umido che favorisce la cicatrizzazione delle ferite e promuove la crescita di nuovo tessuto; si può utilizzare nelle ulcere con essudato lieve o moderato, ma probabilmente aggiunge poco al semplice bendaggio medicato ed è più costosa. Le garze semplici asciutte sono più assorbenti e quindi più indicate in caso di abbondante essudato.

I farmaci non hanno alcun ruolo nel trattamento routinario dell'insufficienza venosa cronica, malgrado molti pazienti siano trattati con aspirina, corticosteroidi topici, diuretici per l'edema o antibiotici.

La chirurgia (p. es., legatura venosa, stripping, ricostruzione valvolare) è anch'essa generalmente inefficace. Il trapianto autologo della cute o la cute prodotta da cheratinociti epidermici o fibroblasti dermici rimane un'opzione possibile per i pazienti con ulcere da stasi quando tutte le altre misure sono risultate inefficaci, ma anche l'innesto tende a ulcerarsi se non viene trattata la sottostante ipertensione venosa.

Prevenzione

La prevenzione primaria comprende un'adeguata anticoagulazione dopo una trombosi venosa profonda e l'uso di calze elastiche per fino a 2 anni dopo la trombosi venosa profonda o i traumi venosi agli arti inferiori. Tuttavia, un recente studio sulle calze compressive non ha mostrato alcun calo nell'incidenza di sindrome postflebitica. Sono inoltre importanti le modificazioni dello stile di vita (p. es., perdita di peso, regolare esercizio fisico, riduzione dell'apporto di sodio alimentare) possono diminuire il rischio riducendo la pressione venosa alle estremità inferiori.

Punti chiave

  • I cambiamenti della pelle variano seguendo un continuum da pelle normale o vene leggermente ectasiche a grave dermatite da stasi e ulcere.

  • I sintomi sono più comuni in caso di sindrome postflebitica e comprendono pesantezza, dolore e parestesie.

  • La diagnosi si basa sull'ispezione, ma i pazienti devono comunque essere valutati mediante ecografia per escludere trombosi venosa profonda.

  • Il trattamento consiste nell'elevazione e nella compressione; i farmaci e la chirurgia sono in genere inefficaci.

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