Insufficienza venosa cronica e sindrome postflebitica

Il ritorno venoso dalle estremità inferiori sfrutta la contrazione dei muscoli del polpaccio per spingere il sangue dai sinusoidi intramuscolari (soleali) e dalle vene del gastrocnemio all'interno e lungo le vene del circolo profondo. Le valvole venose dirigono il sangue prossimalmente verso il cuore. L'insufficienza venosa cronica si verifica quando l'ostruzione venosa (p. es., nella trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni ), l'insufficienza delle valvole venose o la ridotta contrazione della muscolatura che circonda le vene (p. es., dovuta all'immobilità) riducono il flusso venoso e aumentano la pressione venosa (ipertensione venosa). L'accumulo di liquidi negli arti inferiori (p. es., in caso di insufficienza cardiaca destra) può anche contribuire provocando ipertensione venosa. L'ipertensione venosa prolungata causa edema tissutale, flogosi e ipossia, determinando la comparsa dei sintomi. La pressione si trasmette alle vene superficiali qualora le valvole delle vene perforanti, che connettono le vene profonde e quelle superficiali, siano incontinenti.

Il fattore di rischio più frequente per l'insufficienza venosa cronica è

Altri fattori di rischio comprendono

Le forme idiopatiche sono spesso attribuibili a un'anamnesi positiva per trombosi venosa profonda occulta.

La sindrome postflebitica è un'insufficienza venosa cronica sintomatica che segue una trombosi venosa profonda. I fattori di rischio per la sindrome postflebitica in pazienti con una trombosi venosa profonda comprendono la trombosi prossimale, la trombosi venosa profonda omolaterale ricorrente, e un indice di massa corporea ≥ 22 kg/m². Anche l'età, il sesso femminile e la terapia con estrogeni si associano a questa malattia, ma probabilmente in modo aspecifico. L'uso di calze compressive dopo trombosi venosa profonda riduce il rischio di sviluppare la sindrome postflebitica.

L'insufficienza venosa cronica clinicamente evidente può decorrere asintomatica ma sono sempre presenti dei segni obiettivi; la sindrome postflebitica solitamente provoca sintomi. Entrambe le malattie meritano attenzione poiché i sintomi possono simulare quelli di una trombosi venosa profonda acuta ed entrambe possono condurre a una rilevante riduzione dell'attività fisica e della qualità di vita.

I sintomi comprendono senso di pienezza, pesantezza, costrizione, crampi, dolore, stanchezza e parestesie nelle gambe; tale sintomatologia peggiora assumendo la posizione eretta o durante la deambulazione e regredisce con il riposo e sollevando l'arto. Il prurito può accompagnare le alterazioni cutanee. I segni si sviluppano progressivamente: non si verificano variazioni delle varicosità venose Vene varicose Le vene varicose sono vene superficiali dilatate a livello degli arti inferiori. Generalmente, non vi è una causa evidente. Le vene varicose sono tipicamente asintomatiche ma possono causare... maggiori informazioni (rare), dell'edema, della dermatite Dermatite da stasi La dermatite da stasi è un'infiammazione, generalmente della pelle degli arti inferiori, dovuta a edema cronico. I sintomi comprendono prurito, desquamazione, e iperpigmentazione. L'ulcerazione... maggiori informazioni da stasi a livello del polpaccio e delle caviglie, con o senza ulcerazione (vedi tabella ). La compressione del polpaccio può suscitare dolore.

La dermatite da stasi consiste in arrossamenti scuri iperpigmentati, indurimento, ectasia venosa, lipodermatosclerosi (pannicolite fibrosa sottocutanea) e ulcere da stasi venosa.

Le ulcere da stasi venosa si possono sviluppare spontaneamente o per grattamento o lesione della cute affetta. Si sviluppano tipicamente intorno al malleolo mediale, sono generalmente poco profonde e umide e possono essere maleodoranti (specialmente se poco curate) e dolorose. Non superano la fascia profonda. Di converso, l'ulcera da arteriopatia periferica Arteriopatia periferica La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a moderata può essere... maggiori informazioni tende ad approfondirsi esponendo, infine, tendini o ossa.

L'edema delle gambe tende a essere monolaterale o asimmetrico; l'edema simmetrico bilaterale è con maggiore probabilità causato da una malattia sistemica (p. es., scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni congestizio, ipoalbuminemia) o legato all'uso di farmaci (p. es., calcio-antagonisti).

In generale, se le estremità inferiori non sono curate adeguatamente, i pazienti con qualsiasi sintomo di insufficienza venosa cronica o sindrome postflebitica, sono a rischio di progressione verso forme più gravi.

La diagnosi di solito si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Sta riscuotendo sempre maggiori consensi, come strumento diagnostico standard per la gravità di malattia, un punteggio clinico che valuta 5 sintomi (dolore, crampi, pesantezza, prurito, parestesia) e 6 segni (edema, iperpigmentazione, indurimento, ectasia venosa, iperemia che scompare alla digitopressione, dolore alla compressione del polpaccio) su una scala da 0 (minimo o assente) a 3 (grave). Un punteggio da 5 a 14 in 2 visite a distanza di un periodo ≥ 6 mesi indica una patologia da lieve a moderata e un punteggio ≥ 15 un grado grave.

L'ecodoppler degli arti inferiori permette di escludere o confermare una trombosi venosa profonda. L'assenza di edema e una riduzione dell'indice caviglia-braccio suggeriscono un' arteriopatia periferica Arteriopatia periferica La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a moderata può essere... maggiori informazioni più che l'insufficienza venosa cronica e la sindrome postflebitica.

Alcuni specialisti ritengono anche che il dimagrimento, l'esercizio regolare e la riduzione del sodio nella dieta possano essere molto vantaggiosi nei pazienti con un'insufficienza venosa cronica bilaterale. Tuttavia, tutti questi provvedimenti possono essere di difficile applicazione.

La posizione antideclive della gamba, sollevata al di sopra del livello dell'atrio destro, che permette di ridurre l'ipertensione venosa e l'edema, è possibile per tutti i pazienti e deve essere mantenuta per ≥ 30 minuti e per 3 volte/die. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non può seguire questo schema durante la giornata.

La compressione è efficace per la cura e la prevenzione degli effetti dell'insufficienza venosa cronica e della sindrome postflebitica ed è indicata in tutti i pazienti. Un bendaggio elastico è inizialmente impiegato fino alla risoluzione dell'edema e delle ulcere e alla stabilizzazione delle dimensioni della gamba; si utilizzano successivamente calze compressive che si trovano in commercio. Le calze che forniscono una pressione circonferenziale da 20 a 30 mmHg, a livello distale, sono indicate in caso di piccole vene varicose e insufficienza venosa cronica lieve; una pressione da 30 a 40 mmHg è indicata per le grandi vene varicose e la malattia di grado moderato; una pressione di 40 > 60 mmHg è indicata per i casi gravi. Le calze devono essere indossate al risveglio, prima che l'edema degli arti inferiori peggiori con l'attività, e devono esercitare la pressione massima a livello delle caviglie per poi decrescere con gradualità prossimalmente. L'aderenza a questo trattamento è variabile; molti pazienti giovani o maggiormente attivi considerano le calze irritanti, limitanti o esteticamente sgradevoli; i pazienti più anziani possono avere difficoltà nell'indossarle.

La compressione pneumatica intermittente utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente un manicotto di materiale plastico. La compressione pneumatica intermittente fornisce una compressione esterna, che spinge il sangue e i liquidi delle gambe, dal basso verso l'alto. È un presidio efficace nel trattamento della sindrome postflebitica grave e delle ulcere da stasi venosa ma può non essere più efficace della sola compressione con le calze ed è molto meno pratico per i pazienti aderirvi senza interruzioni.

Il trattamento topico delle ferite è molto importante nella gestione delle ulcere da stasi venosa Cura diretta della ferita Le lesioni da pressione sono aree di necrosi e spesso ulcerazione (chiamate anche ulcere da pressione) in cui i tessuti molli vengono compressi tra prominenze ossee e superfici esterne dure... maggiori informazioni . Quando viene applicato correttamente, con un gambaletto medicato (fasciature impregnate con ossido di zinco) coperto da un bendaggio compressivo e cambiato settimanalmente, quasi tutti le ulcere guariscono. La medicazione occlusiva con garze attive (p. es., idrocolloidi sotto forma di cloruro di alluminio) offre un ambiente umido che favorisce la cicatrizzazione delle ferite e promuove la crescita di nuovo tessuto; si può utilizzare nelle ulcere con essudato lieve o moderato, ma probabilmente aggiunge poco al semplice bendaggio medicato ed è più costosa. Le garze semplici asciutte sono più assorbenti e quindi più indicate in caso di abbondante essudato.

I farmaci non hanno alcun ruolo nel trattamento routinario dell'insufficienza venosa cronica, malgrado molti pazienti siano trattati con aspirina, corticosteroidi topici, diuretici per l'edema o antibiotici.

La chirurgia (p. es., legatura venosa, stripping, ricostruzione valvolare) è anch'essa generalmente inefficace. Il trapianto autologo della cute o la cute prodotta da cheratinociti epidermici o fibroblasti dermici rimane un'opzione possibile per i pazienti con ulcere da stasi quando tutte le altre misure sono risultate inefficaci, ma anche l'innesto tende a ulcerarsi se non viene trattata la sottostante ipertensione venosa.

La prevenzione primaria dell'insufficienza venosa cronica comprende un'adeguata anticoagulazione dopo una trombosi venosa profonda e l'uso di calze elastiche per fino a 2 anni dopo la trombosi venosa profonda o i traumi venosi agli arti inferiori. Tuttavia, un recente studio sulle calze compressive non ha mostrato alcun calo nell'incidenza di sindrome postflebitica. Sono inoltre importanti le modificazioni dello stile di vita (p. es., perdita di peso, regolare esercizio fisico, riduzione dell'apporto di sodio alimentare) possono diminuire il rischio riducendo la pressione venosa alle estremità inferiori.