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Occlusione dei rami aortici addominali

Di

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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I vari rami dell'aorta si possono occludere a causa di aterosclerosi, displasia fibromuscolare o in seguito ad altre condizioni, provocando la sintomatologia di un'ischemia o di un infarto. La diagnosi si basa su metodiche diagnostiche per immagini. I trattamenti possibili comprendono l'embolectomia, l'angioplastica o a volte il bypass chirurgico.

L'occlusione dei rami dell'aorta addominale può essere

Luoghi frequenti di occlusione sono

  • Arteria mesenterica superiore

  • Tronco celiaco

  • Arterie renali

  • Biforcazione aortica

L'occlusione cronica del tronco celiaco è più frequente nelle donne per motivi non ancora chiariti.

Sintomatologia

Le manifestazioni cliniche (p. es., dolore, insufficienza d'organo, necrosi) sono determinate da ischemia o infarto e variano a seconda delle arterie coinvolte e dal tempo di insorgenza.

L'occlusione acuta della mesenterica determina ischemia intestinale e infarto caratterizzati da un importante e diffuso dolore addominale tipicamente sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi. L'occlusione acuta del tronco celiaco può causare infarto epatico o splenico.

L'insufficienza mesenterica cronica provoca raramente sintomi a meno che non siano entrambe le arterie mesenterica superiore e celiaca a essere considerevolmente stenotiche o occluse poiché tra i rami splancnici principali esistono degli estesi circoli collaterali. I sintomi dell'insufficienza vascolare mesenterica cronica si presentano tipicamente nella fase postprandiale (sotto forma di angina intestinale), poiché la digestione richiede un aumento del flusso ematico mesenterico; il dolore inizia circa 30 minuti a 1 h dopo il pasto ed è costante, intenso, generalmente periombelicale e può essere alleviato dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale. I pazienti hanno paura di mangiare; la perdita di peso, spesso estrema, è frequente. Raramente, si sviluppa un malassorbimento che contribuisce alla perdita di peso. I pazienti possono presentare un soffio addominale, nausea, vomito, diarrea o stipsi e feci scure.

L'acuto embolismo dell'arteria renale provoca un dolore improvviso al fianco, seguito da ematuria. L'occlusione cronica può essere asintomatica o causare un'ipertensione di nuova insorgenza e difficile trattamento e negli altri effetti dell'insufficienza renale.

L'occlusione acuta della biforcazione aortica o dei rami arteriosi distali può provocare l'improvvisa comparsa di dolore a riposo, pallore, paralisi, assenza dei polsi periferici e ipotermia degli arti inferiori (vedi Ischemia arteriosa acuta periferica). L'occlusione cronica può causare claudicazione intermittente di gamba o coscia e disfunzione erettile (Leriche syndrome). I polsi femorali sono assenti. L'arto può anche essere in pericolo.

Diagnosi

  • Diagnostica per immagini

La diagnosi si basa principalmente sull'anamnesi e sull'esame obiettivo ed è confermata da ecodoppler duplex, angio-TC, angio-RM o dall'angiografia tradizionale.

Trattamento

  • Embolectomia o angioplastica transluminale percutanea per occlusione acuta

  • Chirurgia o angioplastica per occlusione cronica, grave

L'occlusione acuta è un'emergenza chirurgica che richiede l'embolectomia o l'angioplastica transluminale percutanea con o senza posizionamento di stent. Può essere necessaria una laparotomia con innesto di bypass e resezione intestinale se l'embolectomia o l'angioplastica percutanea transluminale non hanno successo.

L'occlusione cronica, se sintomatica, può richiedere l'intervento chirurgico o l'angioplastica. La modificazione dei fattori di rischio e i farmaci antiaggreganti possono essere d'aiuto.

L'occlusione mesenterica acuta (p. es., dell'arteria mesenterica superiore), che causa una significativa morbilità e mortalità, richiede una pronta rivascolarizzazione. La prognosi è infausta se l'intestino non viene rivascolarizzato entro 4-6 h.

Nel caso di un'occlusione cronica dell'arteria mesenterica superiore e del tronco celiaco, una modificazione del regime dietetico può ridurre temporaneamente i sintomi. Se i sintomi sono gravi, il bypass chirurgico, dall'aorta alle arterie splancniche distalmente all'occlusione, generalmente permette la riperfusione dell'organo. La pervietà a lungo termine del bypass supera il 90%. In pazienti appropriatamente selezionati (in particolare tra i pazienti anziani che possono presentare più facilmente controindicazioni all'intervento chirurgico), può avere successo la rivascolarizzazione a mezzo di angioplastica percutanea transluminale con o senza il posizionamento di uno stent. I sintomi si possono risolvere rapidamente e il peso può essere recuperato.

L'occlusione acuta dell'arteria renale richiede un'embolectomia; talora può essere effettuata un'angioplastica percutanea transluminale. Il trattamento iniziale dell'occlusione cronica consiste nei farmaci antipertensivi. Qualora la pressione arteriosa non sia adeguatamente controllata o se vi è un deterioramento della funzione renale, il flusso ematico può essere migliorato attraverso un'angioplastica percutanea transluminale con il posizionamento di uno stent o, qualora questa non sia possibile, con un bypass chirurgico o un'endoarterectomia.

L'occlusione della biforcazione aortica richiede l'embolectomia urgente, di solito eseguita per via transfemorale. Qualora l'occlusione cronica della biforcazione aortica sia causa di claudicatio, può essere utilizzato un trapianto protesico aortoiliaco o aortofemorale per bypassare chirurgicamente l'occlusione. L'angioplastica percutanea transluminale rappresenta un'alternativa in alcuni pazienti selezionati.

Punti chiave

  • L'occlusione della branca aortica addominale può essere acuta o cronica.

  • I sintomi variano a seconda dell'acuità dell'occlusione e dell'arteria interessata.

  • Diagnosticare l'occlusione del ramo aortico addominale in base alla storia e all'esame obiettivo e confermare con i test di imaging.

  • Trattare l'occlusione acuta come emergenza chirurgica con embolectomia, angioplastica percutanea transluminale o bypass chirurgico. Trattare l'occlusione cronica con farmaci e cambiamenti nello stile di vita e, se grave, tramite intervento chirurgico o angioplastica.

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