Il fenomeno di Raynaud consiste in un vasospasmo di parte della mano, in risposta al freddo o a uno stress emotivo, che provoca sensazione dolorosa e variazioni del colorito cutaneo reversibili (pallore, cianosi, eritema o una combinazione di questi) a carico di una o più dita. Occasionalmente, ne sono interessate altre zone acrali (p. es., naso, lingua). La condizione può essere primitiva o secondaria. La diagnosi è clinica; i test diagnostici mirano a discriminare la patologia primitiva da quella secondaria. Il trattamento dei casi non complicati comprende l'evitare il freddo, il supporto psicologico (biofeedback), l'abolizione del fumo e, a seconda delle necessità, l'assunzione di calcio-antagonisti vasodilatatori (p. es., nifedipina) o di altri farmaci.
La prevalenza complessiva è circa del 3-5%; le donne sono maggiormente colpite rispetto agli uomini e i soggetti giovani sono colpiti più degli anziani (1, 2). Il fenomeno di Raynaud è probabilmente dovuto a un'esagerata risposta alfa2-adrenergica che scatena il vasospasmo; il meccanismo d'azione non è ancora ben definito.
Il fenomeno di Raynaud primario (detto anche malattia di Raynaud) è molto più frequente (dall'80 al 90% dei casi) rispetto alla forma secondaria; si presenta in assenza di sintomi o segni di altre malattie (3, 4). Nel rimanente 10-20% dei pazienti con sintomi di Raynaud, vi è evidenza di una malattia sottostante (p. es., la sclerosi sistemica) già al momento dell'esordio del fenomeno o diagnosticata successivamente.
Il fenomeno di Raynaud secondario (chiamato anche sindrome di Raynaud) accompagna vari disturbi e condizioni, soprattutto malattie reumatiche sistemiche (vedi tabella Cause del fenomeno di Raynaud secondario).
Cause del fenomeno di Raynaud secondario
Causa | Esempi |
|---|---|
Malattie reumatiche sistemiche | Connettivite mista o indifferenziata Miopatie idiopatiche infiammatorie (p. es., polimiosite, dermatomiosite) |
Malattie endocrine | |
Disturbi ematologici | |
Patologie neoplastiche | |
Disturbi neurologici | |
Traumi | Esposizione alle basse temperature Vibrazione |
Malattie vascolari | |
Farmaci e sostanze | beta-bloccanti Cocaina Preparati a base di ergotamina Nicotina Farmaci simpaticomimetici |
La nicotina è generalmente coinvolta nel fenomeno di Raynaud secondario ma viene spesso trascurata. Il fenomeno di Raynaud si può accompagnare a emicrania, angina variante e ipertensione polmonare, indicando che queste patologie condividono un substrato vasospastico comune.
Riferimenti generali
1. Garner R, Kumari R, Lanyon P, Doherty M, Zhang W. Prevalence, risk factors and associations of primary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open 2015;5(3):e006389. doi:10.1136/bmjopen-2014-006389
2. Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud's Phenomenon. N Engl J Med 2016;375(6):556-565. doi:10.1056/NEJMra1507638
3. Klein-Weigel P, Sander O, Reinhold S, Nielitz J, Steindl J, Richter J. Raynaud's Phenomenon: A Vascular Acrosyndrome That Requires Long-Term Care. Dtsch Arztebl Int Published online April 9, 2021. doi:10.3238/arztebl.m2021.0023
4. Shenavandeh S, Ajri M, Hamidi S. Causes of Raynaud's phenomenon and the predictive laboratory and capillaroscopy features for the evolution to a definite connective tissue disease. Rheumatology (Oxford) 2022;61(5):1975-1985. doi:10.1093/rheumatology/keab668
Sintomatologia del fenomeno di Raynaud
La sensazione di freddo, il dolore urente, le parestesie o le variazioni intermittenti del colorito di una o più dita sono scatenati dall'esposizione al freddo, da stress emotivi o dalle vibrazioni. Il quadro può regredire rimuovendo lo stimolo. Riscaldando le mani si accelera il ripristino del normale colorito e della sensibilità.
Le variazioni del colorito sono chiaramente distinguibili nelle dita. Possono essere trifasiche (pallore, seguito da cianosi e, dopo riscaldamento, da eritema dovuto all'iperemia reattiva), bifasiche (cianosi, eritema) o monofasiche (solo pallore o cianosi). Le modificazioni sono spesso simmetriche. Il fenomeno di Raynaud non si verifica mai prossimalmente alle articolazioni metacarpofalangee; colpisce più frequentemente le 3 dita centrali e raramente il pollice. Il vasospasmo può persistere per minuti o per ore, ma raramente è tanto grave da causare dei danni tissutali nel fenomeno di Raynaud primario.
Il fenomeno di Raynaud secondario a una malattia reumatica sistemica può progredire verso una dolorosa gangrena digitale; il fenomeno di Raynaud secondario alla sclerosi sistemica tende a causare ulcere infettate estremamente dolorose alle estremità delle dita.
Molte punte delle dita sono cianotiche.
Molte punte delle dita sono cianotiche.
© Springer Science+Business Media
Il pallore si sviluppa irregolarmente nelle dita.
Il pallore si sviluppa irregolarmente nelle dita.
© Springer Science+Business Media
Ulcerazioni e gangrena colpiscono il 2o dito in questo paziente, che aveva un fenomeno di Raynaud secondario a sclerosi sistemica.
Ulcerazioni e gangrena colpiscono il 2o dito in questo paziente, che aveva un fenomeno di Raynaud secondario a sclerosi
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Molte punte delle dita sono cianotiche.
Molte punte delle dita sono cianotiche.
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Il pallore si sviluppa irregolarmente nelle dita.
Il pallore si sviluppa irregolarmente nelle dita.
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Ulcerazioni e gangrena colpiscono il 2o dito in questo paziente, che aveva un fenomeno di Raynaud secondario a sclerosi sistemica.
Ulcerazioni e gangrena colpiscono il 2o dito in questo paziente, che aveva un fenomeno di Raynaud secondario a sclerosi
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Diagnosi del fenomeno di Raynaud
Anamnesi ed esame obiettivo
Valutazione ed esami strumentali per la malattia di base
Talvolta doppler ecografico e esami di laboratorio
I criteri diagnostici per il fenomeno di Raynaud sono basati su una storia di sensibilità insolita al freddo, cambiamenti di colore bifasici che coinvolgono dita bianche e blu (pallore o colorito scuro nei pazienti con pelle scura), e ulteriori elementi basati su storia ed esame (1). Anche le acrocianosi possono provocare il cambiamento di colore delle dita in risposta al freddo, ma differiscono dal fenomeno di Raynaud in quanto tale cambiamento è persistente, non è facilmente reversibile e non causa alterazioni trofiche (cute sottile, lucida o scolorita; perdita di capelli; unghie fragili), ulcere o dolore.
Le forme primitive e secondarie vengono distinte clinicamente, con il supporto di esami strumentali vascolari ambulatoriali e di esami del sangue di routine.
Reperti clinici
Un'anamnesi accurata e un esame obiettivo diretto ad individuare un fattore causale sono utili ma raramente diagnostici.
I reperti clinici che suggeriscono un fenomeno di Raynaud primario sono i seguenti (1):
Età di insorgenza < 40 anni (in due terzi dei casi)
Attacchi simmetrici di lieve entità che interessano entrambe le mani
Assenza di necrosi tissutale o gangrena
Titolo di anticorpi antinucleo (ANA) negativo o basso (< 1:40)
Assenza di dati anamnestici o fisici che suggeriscano un'altra causa
I reperti clinici che suggeriscono un fenomeno di Raynaud secondario sono i seguenti:
Età d'esordio > 40 anni
Gravi attacchi dolorosi che possono essere asimmetrici e unilaterali
Lesioni ischemiche
Anamnesi e dati obiettivi che suggeriscano una condizione patologica associata
Esami di laboratorio
Gli esami ambulatoriali vascolari comprendono la fotopletismografia digitale e la misurazione delle pressioni digitali.
I principali esami del sangue sono per diagnosticare malattie autoimmuni o infiammatorie (p. es., misurazione della velocità di eritrosedimentazione [VES] o della proteina C-reattiva, degli anticorpi antinucleari e anti-DNA, del fattore reumatoide, degli anticorpi anticentromere, degli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico [CCP] e degli anticorpi anti-sclerodermia [SCL] 70).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Klein-Weigel P, Sander O, Reinhold S, Nielitz J, Steindl J, Richter J. Raynaud's Phenomenon: A Vascular Acrosyndrome That Requires Long-Term Care. Dtsch Arztebl Int Published online April 9, 2021. doi:10.3238/arztebl.m2021.0023
Trattamento del fenomeno di Raynaud
Allontanamento dei fattori scatenanti
Cessazione del fumo
Calcio-antagonisti o altri farmaci
Il trattamento del fenomeno di Raynaud primario comprende l'evitare il freddo, la sospensione del fumo, e, qualora lo stress sia un fattore scatenante, le tecniche di rilassamento (p. es., il biofeedback) o il supporto psicologico (1, 2). I farmaci vengono utilizzati più spesso rispetto ai trattamenti comportamentali per una questione di convenienza. I calcio-antagonisti diidropiridinici vasodilatatori a lunga durata d'azione (p. es., nifedipina a rilascio prolungato, amlodipina, felodipina o isradipina) sono più efficaci e tipicamente utilizzati come agenti di prima linea. Per i pazienti che non tollerano i calcio-antagonisti, gli agenti alternativi includono nitrati topici, inibitori orali della fosfodiesterasi-5 (p. es., sildenafil), antagonisti del recettore dell'angiotensina II e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (p. es., fluoxetina). I beta-bloccanti, la clonidina e i preparati a base di ergotamina sono controindicati, poiché provocano vasocostrizione e possono innescare o peggiorare i sintomi.
Il trattamento del fenomeno di Raynaud secondario si concentra sulla cura della patologia sottostante. I calcio-antagonisti e altri farmaci sono somministrati come sopra per il fenomeno di Raynaud primario. Possono essere necessari antibiotici, analgesici e, occasionalmente, sbrigliamento/debridement chirurgico per le ulcere ischemiche. L'aspirina a basso dosaggio può prevenire la trombosi, ma teoricamente può peggiorare il vasospasmo attraverso l'inibizione delle prostaglandine. La somministrazione EV di prostaglandine (alprostadil, epoprostenolo, iloprost) sembra essere efficace e può essere un'opzione nei pazienti con ischemia grave delle dita. Questi farmaci spesso richiedono somministrazione in regime di ricovero ma possono essere forniti in un centro ambulatoriale esperto con monitoraggio appropriato.
La simpatectomia cervicale o locale è una pratica controversa; viene riservata ai pazienti con invalidità progressiva che non rispondono ad altri provvedimenti, compreso il trattamento delle malattie di base. La simpatectomia spesso elimina i sintomi, ma l'effetto può essere temporaneo.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Curtiss P, Svigos K, Schwager Z, Lo Sicco K, Franks AG Jr. Part II: The treatment of primary and secondary Raynaud's phenomenon. J Am Acad Dermatol 2024;90(2):237-248. doi:10.1016/j.jaad.2022.05.067
2. Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud's Phenomenon. N Engl J Med 2016;375(6):556-565. doi:10.1056/NEJMra1507638
Punti chiave
Il fenomeno di Raynaud è un vasospasmo reversibile di parti della mano in risposta al freddo o a stress emotivo.
Il fenomeno di Raynaud può essere primario o secondario a un altro disturbo, tipicamente una malattia reumatica sistemica (p. es., sclerosi sistemica).
Il fenomeno di Raynaud primario, a differenza della forma secondaria, raramente provoca gangrena o perdita di tessuto.
Diagnosticare clinicamente ma prendere in considerazione i test per diagnosticare una causa sospetta.
Evitare il freddo, il fumo, e tutti gli altri fattori scatenanti.
Somministrare un vasodilatatore calcio-antagonista o altri farmaci.
