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Insufficienza venosa cronica e sindrome post-flebitica

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’

insufficienza venosa cronica è un danno a carico delle vene degli arti inferiori che impedisce il normale flusso ematico. La sindrome post-flebitica è un’insufficienza venosa cronica dovuta a un coagulo ematico nelle vene.

  • L’insufficienza venosa cronica può provocare un fastidio agli arti inferiori, gonfiore, eruzione cutanea, alterazioni cutanee e/o ulcere.

  • La sindrome post-flebitica è un’insufficienza venosa cronica dovuta a un coagulo ematico nelle vene (trombosi venosa profonda).

  • La diagnosi si pone con ecografia duplex.

  • Il trattamento impone che il paziente tenga l’arto sollevato, indossi le calze compressive e assicuri una corretta medicazione di eventuali ferite.

Soffre di insufficienza venosa cronica circa il 5% dei cittadini statunitensi. La sindrome post-flebitica può svilupparsi nel 20-50% dei soggetti con trombosi venosa profonda, in genere entro 1 o 2 anni.

Cause

Il reflusso di sangue passa dagli arti inferiori attraverso vene superficiali e profonde. La contrazione dei muscoli degli arti inferiori spinge il sangue attraverso le vene profonde. Le valvole nelle vene mantengono il flusso del sangue verso il cuore. L’insufficienza venosa cronica si sviluppa in presenza di dilatazione venosa e/o lesione delle valvole nelle vene. Tali alterazioni riducono il flusso ematico nelle vene e aumentano la pressione nelle vene. L’aumentata pressione e il ridotto afflusso di sangue provocano un accumulo di liquidi negli arti inferiori e altri sintomi.

La causa più comune di insufficienza venosa cronica è

Un coagulo di sangue può causare insufficienza venosa cronica poiché il tessuto cicatriziale del coagulo può danneggiare le valvole delle vene. Dato che la trombosi venosa profonda viene talvolta detta flebite, l’insufficienza venosa cronica può essere denominata sindrome post-flebitica.

Altri fattori di rischio di insufficienza venosa cronica includono

  • Lesione alle gambe

  • Invecchiamento

  • Stare seduti o in piedi per periodi prolungati

  • Gravidanza

Valvole venose unidirezionali

La valvola unidirezionale è costituita da due lembi (cuspidi o lembi) con bordi che aderiscono tra loro. Queste valvole facilitano il ritorno venoso al cuore. Quando il sangue si dirige verso il cuore, spinge le cuspidi ad aprirsi come una finestra a battenti (vedere figura a sinistra). Se la forza di gravità genera un reflusso venoso temporaneo, le cuspidi si chiudono immediatamente impedendo il reflusso di sangue (come mostrato nella figura a destra).

Valvole venose unidirezionali

Sindrome post-flebitica

Non tutti i soggetti che hanno un coagulo ematico in una gamba sviluppano necessariamente la sindrome post-flebitica. I soggetti a maggior rischio a seguito di coagulo ematico in una gamba sono coloro che hanno avuto

  • Vari episodi di trombosi nella stessa gamba

  • Un coagulo nella parte superiore della gamba e/o nella regione pelvica

Anche i soggetti obesi potrebbero correre un rischio maggiore di sindrome post-flebitica.

Sintomi

I soggetti con insufficienza venosa cronica manifestano gonfiore degli arti inferiori (edema), che in genere peggiora al termine della giornata, poiché il flusso ematico verso l'alto incontra la resistenza della gravità quando il soggetto è in posizione eretta o seduta. Durante la notte l’edema scompare, dato che le vene si svuotano totalmente quando gli arti inferiori sono in posizione orizzontale. Il gonfiore può non dare sintomi, ma, in alcuni casi, il paziente avverte pesantezza, fastidio, crampi, dolore, stanchezza e formicolio agli arti inferiori.

Successivamente, la pelle del lato interno della caviglia diventa squamoso e pruriginosa e può diventare di un colore rosso bruno. Questa anomalia di colorazione è dovuta ai globuli rossi che fuoriescono dalle vene dilatate (distese) e si depositano nella cute. La cute discromica è molto fragile e perfino un trauma minore, come quello provocato da un grattamento, può determinare la formazione di un’ulcera. Le ulcere possono formarsi anche senza alcuna lesione nota, in genere sulla parte interna della caviglia. Le ulcere procurano solitamente solo un lieve fastidio. Se sono molto dolorose, potrebbero essere infette.

Esempi di problemi cutanei nell’insufficienza venosa cronica

Se l’edema è grave e persistente, si sviluppa un tessuto cicatriziale che intrappola il liquido nei tessuti. Di conseguenza, il polpaccio si gonfia permanentemente e si indurisce. In questi casi, le ulcere si sviluppano più facilmente e guariscono con maggiore difficoltà.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta, ecografia

La diagnosi di insufficienza venosa cronica si basa, generalmente, sull’aspetto e sulla sintomatologia riferita.

In alcuni casi i medici eseguono un’ecografia degli arti inferiori per accertarsi che l’edema non sia causato da una trombosi venosa profonda.

Prevenzione

Perdere peso, praticare regolare attività fisica e ridurre la quantità di sodio nella dieta possono aiutare a controllare la pressione arteriosa nella gamba.

I soggetti che hanno avuto una trombosi venosa profonda dovrebbero assumere anticoagulanti per prevenire una sindrome post-flebitica. Le calze a compressione graduata non prevengono lo sviluppo dell’insufficienza venosa cronica, ma sono utili per il trattamento.

Trattamento

Il trattamento prevede

  • Sollevamento dell’arto inferiore

  • Compressione mediante bendaggi correttamente applicati, calze a compressione graduata e/o dispositivi a compressione pneumatica intermittente

  • Cura delle lesioni

Il sollevamento dell’arto inferiore sopra il livello del cuore produce un decremento della pressione venosa e deve essere praticato per 30 minuti o per un tempo superiore almeno 3 volte al giorno.

La compressione è efficace e viene utilizzata in tutti i soggetti per aiutare a ridurre gonfiore e fastidio. I bendaggi elastici sono usati in primo luogo. Quando l’edema si riduce e ha inizio il processo di guarigione delle ulcere, il paziente può cominciare a usare le calze a compressione graduata. Queste calze sono disponibili con diversi gradi di compressione (più alta a livello delle caviglie e più bassa risalendo lungo la gamba). Maggiore è la pressione, più efficace è la calza in caso di gravi disturbi, anche se più fastidiosa. Le calze devono essere indossate al risveglio, prima che l’edema dell’arto peggiori con l’attività svolta, e tenute per tutto il giorno. Molti pazienti hanno difficoltà a usarle regolarmente. I soggetti possono ritenere le calze sgradevoli a vedersi. I più giovani o più attivi le trovano irritanti o costrittive. Gli anziani hanno a volte difficoltà a indossarle.

La compressione pneumatica intermittente (IPC) usa una pompa per gonfiare e sgonfiare ripetutamente i parastinchi di plastica vuoti. L’azione prevede l’espulsione del sangue e del liquido dall’arto mediante compressione, ma è lenta. La terapia IPC viene usata quando le calze a compressione non sono efficaci o se il soggetto non è in grado di tollerarle.

L’igiene della ferita è importante per il processo di guarigione delle ulcere. Sono stati ideati vari bendaggi che possono essere lasciati sotto le calze compressive da diversi giorni a una settimana. Il bendaggio Unna boot usa fasciature a base di ossido di zinco. Altri bendaggi forniscono un ambiente umido per la guarigione delle ferite e favoriscono la crescita di nuovo tessuto.

L’insufficienza venosa cronica non si risolve con terapia farmacologica e chirurgia, anche se l’innesto cutaneo può essere l’opzione ultima per ulcere cutanee che non abbiano risposto ad altre misure terapeutiche. Tuttavia, la cute innestata ulcererà nuovamente, salvo laddove il paziente segua regolarmente le istruzioni di sollevamento e compressione degli arti.

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