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Opzioni di trattamento per il malato terminale

Di

Elizabeth L. Cobbs

, MD, George Washington University;


Karen Blackstone

, MD, George Washington University;


Joanne Lynn

, MD, MA, MS, Altarum Institute

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

Spesso, le opzioni disponibili per l’assistenza in fase terminale comportano la necessità di decidere se accettare la probabilità di morire prima, ma vivere più serenamente, o cercare di vivere un po’ più a lungo ricevendo una terapia aggressiva che potrebbe aumentare il disagio e la dipendenza. Ad esempio, un malato terminale con grave pneumopatia potrebbe vivere più a lungo se collegato a un ventilatore meccanico (macchina che aiuta il soggetto a respirare). Tuttavia, l’essere dipendente da una macchina risulta molto sgradevole per la maggior parte dei malati e spesso richiede una sedazione pesante.

Alcuni malati terminali e le relative famiglie ritengono di dover provare qualsiasi trattamento che possa prolungare la sopravvivenza, anche quando la speranza di guadagnare un tempo ragionevole non è realistica. Questo tipo di trattamento spesso sacrifica gli ultimi giorni del malato con effetti collaterali, senza ottenere un guadagno temporale di qualità, causa disagio, comporta costi notevoli e sovraccarica i membri della famiglia. In molti casi, nella fase terminale, la terapia deve mirare solo a conferire uno stato di benessere, per evitare al paziente qualsiasi sofferenza e dargli l’opportunità di essere consapevole dell’atto di chiusura della vita che ha vissuto. Questioni filosofiche, morali e religiose entrano in gioco nelle scelte compiute dal paziente o da chi ne fa le veci.

Alimentazione con sonda

I malati terminali spesso smettono di mangiare e bere quando si avvicina il momento del decesso. Il cibo e l’acqua somministrati attraverso una sonda (alimentazione e idratazione artificiali) in genere non fanno sentire meglio il malato terminale ({blank} Perdita dell’appetito) né gli consentono di vivere significativamente più a lungo. Possono anzi procurare disagio e, in alcuni casi, accelerare il processo di morte. Gli effetti collaterali legati all’alimentazione artificiale comprendono polmonite, gonfiore causato da accumulo di liquidi (edema) e dolore. Se non desiderate, queste misure possono essere vietate con la cosiddetta dichiarazione anticipata di trattamento o con una decisione presa al momento in cui si potrebbe invece optare per questo tipo di alimentazione.

I soggetti che sono debilitati o che presentano un’atrofia grave possono vivere per diverse settimane senza assumere sostanze solide con un’idratazione minima. I familiari devono capire che l’arresto della somministrazione di liquidi non causa la morte istantanea del malato e di solito non accelera la morte quando il soggetto semplicemente mostra disinteresse nell’assumere sostanze liquide per bocca o non ne è in grado.

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Services to Know About

  • L’assistenza domiciliare è la cura a domicilio del paziente prestata da operatori sanitari specializzati, che possono aiutare a somministrare farmaci, valutare le condizioni di salute e provvedere all’igiene e ad altri servizi personali.

  • Con medicina palliativa, si intende l’assistenza in fase terminale volta ad alleviare i sintomi e a fornire supporto emotivo, spirituale e sociale al paziente e ai familiari. L’ambiente può essere la casa del paziente, un centro di cure palliative o un altro istituto, come una casa di riposo. L’assistenza di tipo palliativo viene fornita in alcuni ospedali. Per ottenerla, il paziente deve generalmente ricevere una prognosi inferiore a 6 mesi di vita.

  • Con l’espressione casa di cura, si intendono strutture d’assistenza autorizzate in cui operano infermieri e personale di supporto.

  • Le cure palliative, come quelle fornite in un hospice, mirano al sollievo dei sintomi piuttosto che al prolungamento della vita. La maggior parte dei grandi ospedali fornisce servizi di cure palliative che possono essere utili se si prevede il decesso in ospedale.

  • La cura provvisoria è un’assistenza temporanea a domicilio, in una casa di cura o in un centro di cure palliative, che permette ai familiari o agli altri assistenti di viaggiare, riposare o attendere ad altri doveri. Può durare giorni o settimane, secondo il sistema di assistenza e di sovvenzione.

  • Le organizzazioni di volontariato forniscono una varietà di servizi finanziari e di supporto per malati e familiari. Tali organizzazioni si occupano specificatamente di malati affetti da determinate malattie.

Rianimazione

Il tentativo di rianimare una persona che ha subito un arresto cardiocircolatorio (rianimazione) comprende misure come compressioni toraciche, respirazione bocca a bocca, terapie farmacologiche e shock elettrici. La rianimazione è l’unico trattamento somministrato automaticamente presso l’ospedale, salvo nei casi in cui è stata presa una decisione specifica diversa in anticipo (ordine di non rianimare [Do-Not-Resuscitate, DNR]). Le misure di rianimazione possono essere vietate con una dichiarazione anticipata di trattamento formale o con un accordo fra il paziente (o persona incaricata dal paziente di decidere in ambito sanitario ove il paziente non sia in grado di farlo) e il medico. Una volta deciso, il medico inserisce la dichiarazione richiesta nella cartella clinica del paziente.

Poiché nel migliore dei casi la rianimazione riesce a riportare il paziente allo stato in cui era prima dell’arresto cardiaco, non reca beneficio al malato terminale, nel quale l’arresto cardiaco altro non è che l’evento conclusivo. Esistono possibilità molto remote che questo tipo di soggetti risponda alle manovre di rianimazione. I pochissimi che rispondono sopravvivono solo per breve tempo e spesso senza tornare a uno stato di coscienza piena.

La decisione di rinunciare alla rianimazione è comprensibile nella maggior parte dei malati terminali e non deve pesare eccessivamente sui familiari.

Ubicazione

Spesso, il malato terminale e i suoi familiari preferiscono trascorrere gli ultimi giorni a casa, in un ambiente familiare che offre sostegno, non in ospedale. Per i soggetti che scelgono di stare a casa, in genere è richiesto un promemoria per tutti gli assistenti di non chiamare l’ambulanza quando vi sono sintomi indicativi di morte imminente ({blank} Quando la morte è imminente). Per i soggetti in ospedale, il personale può aiutare le famiglie a organizzare il ritorno a casa con tutti i necessari trattamenti, come farmaci e letto attrezzato. Ove si preferisca il ricovero, o quando questo sia inevitabile, è particolarmente importante avere documentate le decisioni del paziente in merito a eventuali interventi indesiderati.

Dichiarazione delle scelte

Generalmente è opportuno che il paziente esponga in anticipo la propria volontà relativa all’assistenza in fase terminale, in modo tale da non farsi sorprendere da un’eventuale crisi, quando la decisione deve essere presa in via urgente. Questo tipo di accordi anticipati sono molto importanti, perché, successivamente, la malattia spesso impedisce al soggetto di spiegare i propri desideri. I familiari sono spesso riluttanti a rifiutare trattamenti di prolungamento della vita in assenza di una pregressa chiara istruzione a farlo da parte del malato. Questo processo decisionale anticipato per l’assistenza in fase terminale viene detto pianificazione di assistenza anticipata e può produrre dichiarazioni anticipate legalmente vincolanti.

Inoltre, un numero crescente di programmi statali e locali prevede trattamenti di sostegno vitale di emergenza oltre alla rianimazione cardiopolmonare (RCP, una procedura di emergenza il cui obiettivo è ripristinare la funzionalità cardiaca e polmonare) per i soggetti con malattie in stadio avanzato. Questi programmi sono più comunemente noti come ordini medici per il trattamento di supporto vitale (POLST). In genere sono raccomandati perché possono aiutare il personale di pronto soccorso a sapere come comportarsi in caso di emergenza.

Tuttavia, anche in assenza di documenti scritti, un colloquio fra il paziente, la famiglia e gli operatori sanitari sul percorso di cura migliore, offre una base da seguire per le decisioni da prendere successivamente, quando il paziente non sarà più in grado di prenderle, ed è molto meglio che non affrontare affatto l’argomento.

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