Jika seseorang tidak dapat membuat keputusan tentang perawatan kesehatan pribadi, beberapa orang atau pihak lain harus memberikan arahan dalam pengambilan keputusan. Istilah umum untuk orang tersebut adalah pengambil keputusan pengganti. Jika tidak ada surat kuasa perawatan kesehatan dan tidak ada wali atau konservator yang ditunjuk pengadilan dengan kewenangan untuk mengambil keputusan perawatan kesehatan, maka tenaga kesehatan profesional biasanya mengandalkan kerabat terdekat atau bahkan teman dekat sebagai pengambil keputusan pengganti yang utama. Sebagian besar negara bagian mengizinkan pengambil keputusan pengganti yang utama, namun demikian, cakupan kewenangan yang tepat dan prioritas pengganti yang diizinkan berbeda-beda menurut negara bagian. (Lihat juga Gambaran Umum Masalah Hukum dan Etika dalam Perawatan Kesehatan.)
Dewasa
Di sebagian besar negara bagian, pengambil keputusan pengganti yang utama untuk orang dewasa biasanya adalah kerabat terdekat, yang ditentukan dalam urutan prioritas berdasarkan undang-undang negara bagian, biasanya dimulai dengan pasangan atau pasangan serumah orang tersebut, kemudian anak dewasa, orang tua, saudara kandung, dan mungkin kerabat lainnya. Semakin banyak negara bagian juga mengizinkan teman dekat untuk bertindak sebagai pengganti yang utama. Jika lebih dari satu orang memiliki prioritas yang sama (seperti beberapa anak usia dewasa), konsensus lebih disukai, tetapi beberapa negara bagian mengizinkan tenaga kesehatan profesional untuk mengandalkan keputusan mayoritas atau meminta satu orang dipilih untuk mengambil keputusan bagi kelompok. Dokter lebih cenderung menerima penilaian dari orang yang memahami situasi medis orang tersebut dan tampaknya memiliki kepentingan terbaik bagi orang tersebut. Konflik di antara pengambil keputusan yang berwenang akan sangat menghambat prosesnya.
Orang yang tidak memiliki keluarga atau teman dekat dan hanya sendirian di rumah sakit jauh lebih mungkin menerima wali atau konservator yang ditunjuk pengadilan. Jika tidak jelas siapa yang harus mengambil keputusan, dokter mungkin perlu berkonsultasi dengan dewan etik rumah sakit atau pengacara. Di negara bagian yang tidak memiliki undang-undang tentang pengganti yang utama, tenaga kesehatan profesional biasanya tetap mengandalkan anggota keluarga dekat orang tersebut untuk mengambil keputusan, tetapi mungkin menemukan bahwa ketidakpastian hukum atau ketidaksepakatan keluarga dapat menimbulkan hambatan pengobatan.
Anak-anak
Di sebagian besar negara bagian, anak-anak berusia kurang dari 18 tahun tidak memiliki kapasitas hukum untuk memberikan persetujuan medis. Oleh karena itu, untuk sebagian besar keputusan medis darurat yang memengaruhi anak-anak dan anak di bawah umur, perawatan medis tidak dapat diberikan tanpa persetujuan orang tua atau wali. Keputusan orang tua atau wali dapat dibatalkan hanya jika pengadilan menetapkan bahwa keputusan tersebut merupakan pengabaian atau pelanggaran hak anak. Ada dua pengecualian utama. Pertama, anak di bawah umur yang dibebaskan dapat menyetujui semua perawatan medis atas nama mereka sendiri. Kedua, di sebagian besar negara bagian, anak di bawah umur dapat menyetujui pengobatan medis tertentu (misalnya, pengobatan infeksi menular seksual, resep kontrasepsi, aborsi, perawatan terhadap penggunaan obat-obatan dan zat terlarang, pengobatan kesehatan mental) tanpa izin orang tua. Setiap negara bagian menerapkan undang-undang yang berbeda.
Standar Hukum untuk Mengambil Keputusan Medis
Sebisa mungkin, pengambil keputusan pengganti harus menyertakan orang yang mereka bantu dalam proses pengambilan keputusan. Semua pengambil keputusan pengganti, baik yang ditunjuk oleh orang tersebut, oleh pengadilan, atau secara otomatis, memiliki kewajiban untuk mengikuti permintaan yang diungkapkan oleh orang dewasa tersebut dan mempertimbangkan nilai-nilai orang tersebut jika diketahui. Tenaga kesehatan profesional juga bertanggung jawab untuk menghormati permintaan dan nilai-nilai ini. Jika permintaan dan nilai-nilai orang tersebut tidak diketahui, pengambil keputusan pengganti harus selalu dipandu oleh kepentingan terbaik orang tersebut.
Tenaga kesehatan profesional tidak diwajibkan untuk memberikan pengobatan yang tidak layak secara medis, seperti pengobatan yang bertentangan dengan standar perawatan kesehatan yang diterima secara umum. Jika pengobatan tertentu bertentangan dengan hati nurani dokter tetapi masih dalam standar perawatan kesehatan yang diterima secara umum, dokter harus mencoba (dan di sebagian besar negara bagian diwajibkan secara hukum untuk mencoba) untuk mengalihkan seseorang ke dokter atau institusi lain yang bersedia memenuhinya.
Pada praktiknya, langkah pertama dalam mengambil keputusan pengobatan sebagai agen atau pengambil keputusan pengganti seseorang adalah mendapatkan semua fakta dari tenaga kesehatan profesional seputar diagnosis, prognosis, dan pengobatan alternatif. Ketika menghadapi keputusan pengobatan kritis, agen dan pengambil keputusan pengganti harus mengajukan pertanyaan kepada diri mereka sendiri seperti berikut ini:
Apakah pengobatan atau tes ini akan memberikan perbedaan? Bagaimana caranya?
Apakah beban atau bahaya dari pengobatan ini melebihi manfaatnya?
Apakah ada harapan akan pemulihan, dan jika demikian, seperti apa kehidupan sesudahnya?
Apa sasaran pengobatan ini? Apakah selaras dengan sasaran pasien?
