Bronchoscopie

Les bronchoscopes flexibles facilitent la visualisation des voies respiratoires et la documentation des signes (voir tableau Indications de la bronchoscopie souple).

Sur le plan diagnostique, la bronchoscopie souple permet

• La visualisation directe des voies respiratoires jusqu'aux bronches infrasegmentaires incluses

• Le prélèvement des sécrétions et de cellules respiratoires au moyen de lavages, de brossage bronchiques et de lavages des voies respiratoires et des alvéoles périphériques

• La biopsie des structures endobronchiques, parenchymateuses et médiastinales

Les utilisations thérapeutiques comprennent

• Aspiration des sécrétions retenues

• Poser une sonde endobronchique, un stent ou une valvule

• Enlever des corps étrangers

• Utiliser la dilatation par ballonnet pour réduire les sténoses des voies respiratoires

La bronchoscopie rigide n'est utilisée que lorsqu'une ouverture et des canaux plus larges sont nécessaires pour une meilleure visualisation et instrumentation, comme lorsque l'on désire

• Explorer une hémorragie pulmonaire active (le bronchoscope rigide permet de mieux identifier l'origine de l'hémorragie, une meilleure aspiration du sang grâce à ses sondes d'aspiration plus larges, ce qui évite l'asphyxie)

• Visualiser et enlever des corps étrangers chez le jeune enfant

• Visualiser des lésions endobronchiques obstructives pour une possible réduction au laser ou pose d'un stent

Les contre-indications absolues à la bronchoscopie sont

• La défaillance respiratoire aiguë avec hypercapnie (sauf si le patient est intubé et ventilé par voie endotrachéale)

• Une obstruction trachéale de haut grade

• L'incapacité à bien oxygéner le patient pendant la procédure

• Les troubles du rythme non traitables mettant en jeu le pronostic vital

Les contre-indications relatives de la bronchoscopie comprennent

• Infarctus du myocarde récent

• Incapacité ou réticence à rester immobile pendant la procédure

• Une coagulopathie non correctible

La biopsie transbronchique doit être effectuée avec prudence en cas d'insuffisance rénale, d'obstruction de la veine cave supérieure ou d'hypertension artérielle pulmonaire du fait d'une augmentation du risque hémorragique. L'inspection des voies respiratoires est cependant sûre chez ces patients.

La bronchoscopie ne doit être effectuée que par un pneumologue ou un chirurgien entraîné, sous surveillance, généralement dans une salle de bronchoscopie, au bloc opératoire ou en unité de soins intensifs.

Sauf en cas d'urgence vraie, le patient ne doit rien prendre par voie orale dans les 6 heures au moins précédant la bronchoscopie; une voie IV est posée, on assure un suivi intermittent de la PA, une oxymétrie pulsée continue et un monitoring cardiaque. Une supplémentation en oxygène doit être utilisée.

Les patients sont habituellement mis sous sédation consciente avec des benzodiazépines à courte durée d'action et/ou des opiacés avant la procédure, pour diminuer l'anxiété, la gêne et la toux. Dans certains centres, l'anesthésie générale (p. ex., sédation profonde par le propofol et contrôle des voies respiratoires par intubation endotrachéale ou utilisation d'un masque laryngé) est couramment utilisé avant la bronchoscopie.

Le pharynx et les cordes vocales sont anesthésiés par nébulisation ou aérosols de lidocaïne (à 1 ou 2%, maximum 250 à 300 mg pour un patient de 70 kg). Le bronchoscope est lubrifié et passé à travers la narine ou la bouche en utilisant une voie respiratoire orale ou un bloc de morsure, ou une voie respiratoire artificielle, telle qu'un tube endotrachéal. Après un examen soigneux du nasopharynx et du larynx, le bronchoscope est introduit à travers les cordes vocales pendant l'inspiration puis dans la trachée puis distalement dans les bronches.

Plusieurs procédures accessoires peuvent être accomplies selon les besoins avec ou sans guidage radioscopique:

• Lavage bronchique: du sérum physiologique est injecté par le bronchoscope puis aspiré à partir des voies respiratoires.

• Brossage bronchique: une brosse est introduite à travers le bronchoscope pour brosser les lésions suspectes et recueillir des cellules.

• Lavage bronchoalvéolaire: 50 à 200 mL de solution physiologique stérile sont injectés dans l'arbre bronchoalvéolaire distal et ensuite aspirés, ce qui permet de récupérer des cellules, des protéines et des microrganismes au niveau alvéolaire. Des zones d'œdème du poumon localisé provoquées par le lavage peuvent favoriser une hypoxémie transitoire.

• Biopsie endobronchique et transbronchique: la biopsie endobronchique permet d'obtenir un prélèvement de tissu à partir d'une lésion visible dans la lumière des voies respiratoires. La biopsie transbronchique utilise des pinces qui sont poussées à travers le bronchoscope et les voies respiratoires pour prélever des échantillons au niveau d’un ou de plusieurs sites parenchymateux pulmonaires. La biopsie transbronchique peut être effectuée sans guidage radioscopique, mais celui-ci permet selon certains rapports de meilleurs rendements diagnostiques et diminue le risque de pneumothorax.

• Aspiration transbronchique à l'aiguille: une aiguille rétractable est insérée par le bronchoscope pour prélever des tissus de ganglions ou de masses médiastinaux hypertrophiés. L'échographie endobronchique peut être utilisée pour guider la biopsie à l'aiguille.

De l'oxygène est généralement administré aux patients, et ceux-ci sont surveillés pendant 2 à 4 heures après la procédure. La réapparition d'un réflexe nauséeux et le maintien d'une saturation en oxygène en l'absence d'apport en oxygène sont les deux principaux indices de fin de l'anesthésie.

Une rx thorax de face en expiration est généralement prescrite après la biopsie pulmonaire transbronchique pour éliminer un pneumothorax.

La bronchoscopie peut être effectuée en naviguant vers des lésions suspectes situées en périphérie pour les biopsier. La navigation peut être électromagnétique ou virtuelle. Dans les deux types, des images TDM en coupes fines sont utilisées pour définir une voie bronchoscopique virtuelle vers la lésion en utilisant un logiciel et avant la biopsie.

• Guidage virtuel: les images bronchoscopiques sont combinées avec les images virtuelles pour orienter la bronchoscopie en temps réel.

• Guidage électromagnétique: un champ électromagnétique placé sous le patient fournit des informations supplémentaires pour guider la bronchoscopie en temps réel (1). Cette procédure est plus fréquemment effectuée que la bronchoscopie virtuelle.

Le bénéfice de la bronchoscopie de navigation par rapport à la bronchoscopie flexible traditionnelle ou à l'échographie endobronchique doit encore être établi, bien qu'une étude n'ait pas montré de bénéfice diagnostique supplémentaire (2).

Les complications graves sont rares; des saignements mineurs à partir d’un site de biopsie et de la fièvre se produisent chez 10 à 15% des patients (3).

Les patients peuvent présenter une augmentation de la toux après un lavage bronchoalvéolaire.

Rarement, l'anesthésie locale entraîne un laryngospasme, un bronchospasme, des convulsions ou des troubles du rythme ou un arrêt cardiaque.

La bronchoscopie elle-même peut causer

• Des arythmies (le plus souvent extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires ou bradycardie)

• Une hypoxémie en présence d'échanges gazeux compromis

• Un œdème laryngé mineur ou une lésion avec enrouement

• La transmission de l'infection par un équipement insuffisamment stérilisé (très rare)

La mortalité est de 1 à 4/10 000 patients (4). Les patients âgés ou présentant des comorbidités sévères (p. ex., broncho-pneumopathie chronique obstructive [BPCO] grave, coronaropathie, pneumonie avec hypoxémie, cancers évolués) sont à risque plus élevé.

La biopsie transbronchique peut provoquer un pneumothorax (2 à 5%), une hémorragie importante (1 à 3,0%), mais la procédure permet souvent d'éviter la thoracotomie (5).

1. 1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013

2. 2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC

3. 3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1

4. 4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656

5. 5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430