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Alopécie

(Perte de cheveux; calvitie)

Par

Wendy S. Levinbook

, MD, Hartford Dermatology Associates

Dernière révision totale nov. 2020| Dernière modification du contenu nov. 2020
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Ressources du sujet

L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut également être un signe important de maladie systémique.

Physiopathologie de l'alopécie

Cycle de croissance

La croissance des cheveux s'effectue par cycles. Chaque cycle est constitué de phases:

  • Anagène: une longue phase de croissance (2 à 6 ans)

  • Catagène: une brève phase (3 semaines) de phase apoptotique transitoire

  • Télogène: une phase de repos courte (de 2 à 3 mois)

À la fin de la phase de repos, les cheveux tombent (phase catagène). Normalement, environ 50 à 100 cheveux atteignent la fin de la phase de repos et tombent chaque jour. Quand un nouveau poil commence à pousser dans le follicule, le cycle recommence.

Les troubles du cycle de croissance comprennent

  • L'effluvium anagène, une interruption de la phase de croissance provoquant une perte anormale de cheveux anagènes

  • L'effluvium télogène, significativement plus de 100 cheveux/jour entrant en phase de repos

Classification

Les alopécies peuvent être classées comme focales ou diffuses et par la présence ou l'absence de cicatrices.

L'alopécie cicatricielle est le résultat d'une destruction active du follicule pileux. Le follicule est irrémédiablement lésé et remplacé par un tissu fibreux. Plusieurs troubles capillaires ont une évolution biphasique, avec une alopécie non cicatricielle qui survient de façon précoce au cours de la maladie, suivie d'une alopécie cicatricielle et une perte permanente des cheveux, qui se produisent à mesure que la maladie progresse. Les alopécies cicatricielles peuvent être subdivisées en formes primaires, où la cible de l'inflammation est le follicule, et en formes secondaires, où le follicule est détruit à la suite d'une inflammation non spécifique (voir tableau Certaines causes d'alopécie Certaines causes d'alopécie Certaines causes d'alopécie ).

Les alopécies non cicatricielles résultent de processus qui réduisent ou ralentissent la croissance des cheveux sans occasionner de lésions irrémédiables du follicule pileux. Les troubles qui affectent principalement la tige pilaire (trichodystrophies) sont également considérés comme alopécie non cicatricielle.

Tableau

Étiologie de l'alopécie

Les alopécies comprennent un grand groupe de maladies avec de multiples étiologies (voir tableau Certaines causes d'alopécie Certaines causes d'alopécie Certaines causes d'alopécie ).

La cause la plus fréquente d'alopécie est

  • Alopécie androgénétique (type masculin ou féminin de la perte de cheveux)

L'alopécie androgénétique est une affection androgéno-dépendante héréditaire dans lequel la dihydrotestostérone joue un rôle majeur. La prévalence de cette forme d'alopécie augmente avec l'âge et touche plus de 70% des hommes (perte de cheveux de type masculin) et 50% des femmes (perte de cheveux de type féminin) de plus de 80 ans ( 1 Points clés L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut... en apprendre davantage Points clés ). La prévalence est plus faible chez les Chinois, les Asiatiques et les Noirs que chez les Blancs.

Les autres causes fréquentes d'alopécie sont les suivantes

Les causes traumatiques comprennent la trichotillomanie Trichotillomanie La trichotillomanie est caractérisée par des arrachages récurrents des cheveux entraînant une perte de cheveux. Les patients qui ont une trichotillomanie tirent ou arrachent de manière répétée... en apprendre davantage Trichotillomanie , l'alopécie de traction, l'alopécie cicatricielle centrifuges centrale, les brûlures, la radiothérapie et la perte de cheveux induite par pression (p. ex., post-opératoire).

Des causes moins fréquentes sont les suivantes

  • Anomalies primitives du cheveu

  • Maladies auto-immunes

  • Empoisonnement par un métal lourd

  • Affections dermatologiques rares (p. ex., cellulite disséquante du scalp, qui touche le plus souvent des jeunes sujets à peau noire)

Référence pour l'étiologie

  • 1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

Bilan de l'alopécie

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la date d'apparition et la durée de la perte des cheveux, et déterminer si la perte est généralisée ou localisée. Les symptômes associés tels qu'un prurit et une desquamation doivent être notés. Les patients doivent être interrogés sur leurs pratiques capillaires, dont l'utilisation de tresses, de bigoudis ou de sèche-cheveux et s'ils ont l'habitude de tirer ou d'enrouler leurs cheveux.

La revue des systèmes doit comprendre les expositions récentes à des stimuli nocifs (p. ex., médicaments, toxines, rayonnement) et à des facteurs de stress (p. ex., chirurgie, maladie chronique, fièvre, stress psychologique). Les symptômes de causes possibles (p. ex., la fatigue et l'intolérance au froid [hypothyroïdie] et, chez la femme, un hirsutisme, une voix grave et une augmentation de la libido [virilisation]) doivent être recherchés. Les autres signes, dont une perte importante de poids, les pratiques alimentaires (dont divers régimes restrictifs) et les troubles obsessionnels compulsifs Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est caractérisé par des pensées récurrentes, persistantes, non désirées et intrusives, des pulsons, ou des images (obsessions) et/ou par des comportements... en apprendre davantage doivent être notés. Chez la femme, les antécédents hormonaux/gynécologiques/obstétricaux doivent être recherchés.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents médicaux comme des troubles endocriniens et cutanés causes de perte de cheveux. Les traitements médicamenteux actuels et récents doivent être examinés (voir tableau Certaines causes d'alopécie Certaines causes d'alopécie Certaines causes d'alopécie ). Les antécédents familiaux d'alopécie doivent être notés.

Examen clinique

L'examen du cuir chevelu doit noter la distribution de la perte des cheveux, la présence et les caractéristiques de toutes lésions cutanées, et la présence de cicatrices. Les dimensions des différentes parties doivent être mesurées. Les anomalies de la tige du cheveu doivent être notées.

Un examen complet de la peau doit être pratiqué pour évaluer la perte de poils ailleurs sur le corps (p. ex., sourcils, cils, bras, jambes), des éruptions qui peuvent être en rapport avec certains types d'alopécie (p. ex., lupus discoïde, signes de syphilis secondaire, infection bactérienne ou mycosique) et des signes de virilisation chez la femme (p. ex., hirsutisme, acné, voix grave, clitoromégalie). Les signes de troubles systémiques sous-jacents doivent être recherchés et un examen de la thyroïde doit être pratiqué.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Virilisation chez la femme

  • Signes de maladies systémiques ou constellation non spécifique de signes pouvant évoquer un empoisonnement

Interprétation des signes

La perte de cheveux qui commence aux tempes et/ou à la couronne (au vertex) et s'étend sur presque tout le cuir chevelu avec des cheveux miniaturisés est typique d'une alopécie de type masculin. Des cheveux amincis dans la région frontale ou pariétale sont typiques de l'alopécie de type féminin (voir figure Perte des cheveux de modèle masculin et féminin [alopécie androgénétique] Perte des cheveux de modèle masculin et féminin (alopécie androgénétique) Perte des cheveux de modèle masculin et féminin (alopécie androgénétique) ). En cas d'alopécie androgénétique, la largeur de la partie centrale est plus importante sur la couronne du cuir chevelu que sur le cuir chevelu occipital.

Perte des cheveux de modèle masculin et féminin (alopécie androgénétique)

Perte des cheveux de modèle masculin et féminin (alopécie androgénétique)

Les autres signes permettent de suggérer certains diagnostics (voir tableau Interprétation des signes physiques en cas d'alopécie Interprétation des signes physiques en cas d'alopécie Interprétation des signes physiques en cas d'alopécie ).

Tableau
Manifestations de la perte des cheveux

Les symptômes autres que la perte des cheveux (p. ex., brûlures, prurit, fourmillements), sont généralement absents et, lorsqu'ils sont présents, ils ne sont pas spécifiques.

Les types de pertes des cheveux autres que ceux décrits plus haut ne sont pas typiques et peuvent nécessiter l'examen microscopique du follicule ou une biopsie du cuir chevelu pour établir un diagnostic de certitude.

Examens complémentaires

Un bilan étiologique (p. ex., endocrinologique, auto-immun, toxique) doit être effectué en fonction de la suspicion clinique.

La calvitie de type masculin ou féminin ne nécessite habituellement pas d'examens complémentaires. Lorsqu'elle survient chez des jeunes hommes sans antécédents familiaux, le médecin doit questionner le patient sur l'utilisation des stéroïdes anabolisants Stéroïdes anabolisants Les stéroïdes anabolisants sont souvent utilisés pour améliorer les performances physiques et favoriser la croissance des muscles. Lorsqu'ils sont utilisés chroniquement de façon inadéquate... en apprendre davantage et d'autres médicaments. Outre les questions concernant les médicaments sur ordonnance et l'usage de drogues illicites, les femmes qui présentent une importante perte des cheveux et des signes de virilisation doivent subir un dosage des hormones appropriées (p. ex., testostérone et sulfate de déhydroépiandrostérone [DHEAS]) (voir Hirsutisme Examens complémentaires L'hirsutisme est le développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine (p. ex., moustache, barbe, thorax... en apprendre davantage Examens complémentaires ).

Le test de traction permet d'évaluer une perte des cheveux diffuse. Une traction légère est exercée sur (environ 40) cheveux et sur au moins 3 régions du cuir chevelu. Les cheveux prélevés sont comptés et examinés au microscope. Normalement, < 3 cheveux en phase télogène doivent être présents parmi les cheveux prélevés. Si > 4 à 6 cheveux sont obtenus lors de chaque test, il est positif et évoque un effluvium télogène.

Le test de traction consiste à arracher de façon séquentielle environ 50 cheveux. La racine des cheveux prélevés est examinée au microscope pour déterminer la phase de croissance et donc diagnostiquer une anomalie télogène ou anagène ou une maladie systémique occulte. Les cheveux anagènes ont une gaine attachée à leurs racines; les cheveux en phase télogène présentent des bulbes fins et sans gaine. Normalement, 85 à 90% des cheveux sont en phase anagène; environ 10 à 15% sont en phase télogène; et < 1% sont en phase catagène. Dans l'effluvium télogène on observe à l'examen microscopique une augmentation du pourcentage de cheveux en phase télogène (typiquement > 20%), tandis que dans l'effluvium anagène on observe une réduction des cheveux en phase télogène et une augmentation du nombre de cheveux cassés. Des anomalies primaires du follicule pileux sont habituellement évidentes à l'examen microscopique des follicules pileux.

Une biopsie du cuir chevelu est indiquée en cas d'alopécie persistante ou de diagnostic incertain. La biopsie peut différencier la forme cicatricielle de la forme non cicatricielle. Les prélèvements doivent être pris dans les zones inflammatoires actives, idéalement à la limite d'une plaque d'alopécie. Les cultures fongiques et bactériennes peuvent être utiles.

Un décompte journalier des cheveux peut être effectué par le patient pour quantifier la perte de cheveux lorsque le test de traction est négatif. Les cheveux perdus le matin en se coiffant ou pendant le lavage sont prélevés dans un sac plastique transparent tous les jours pendant 14 jours. Le nombre de cheveux dans chaque sac est alors enregistré. Un décompte de cheveux > 100/jour est anormal, sauf après un shampooing, où le décompte peut normalement atteindre 250. Le patient peut amener des cheveux pour l'examen microscopique.

Traitement de l'alopécie

  • Médicaments (y compris les modulateurs hormonaux)

  • Thérapie par la lumière laser

  • Chirurgie

Alopécie androgénétique

Le minoxidil (2% pour les femmes, 2% ou 5% pour les hommes) fonctionne par des mécanismes qui ne sont pas complètement compris. Le minoxidil local 1 mL 2 fois/jour appliqué sur le cuir chevelu est efficace surtout pour l'alopécie du vertex chez l'homme ou pour l'alopécie de type féminine. Cependant, habituellement seuls 30 à 40% des patients ont une repousse significative des cheveux et le minoxidil n'est habituellement pas efficace ou indiqué dans les autres causes d'alopécie à l'exception peut-être de la pelade (alopecia areata) Pelade (alopecia areata) La pelade (alopecia areata) correspond généralement à une perte brutale et non cicatricielle de cheveux ou de poils dans des zones circonscrites chez des sujets ne présentant aucun trouble cutané... en apprendre davantage Pelade (alopecia areata) . La repousse de cheveux peut prendre 8 à 12 mois. Le traitement est poursuivi indéfiniment parce qu'une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux reprend. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation modérée du scalp, une dermatite allergique de contact Dermatite allergique de contact La dermatite de contact est une inflammation de la peau provoquée par le contact direct avec des irritants (dermatite de contact irritative) ou des allergènes (dermatite de contact allergique)... en apprendre davantage Dermatite allergique de contact et une augmentation de la pilosité faciale.

Le finastéride inhibe la 5alpha-réductase, bloquant la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone et est utilisé dans la calvitie de type masculine. Le finastéride 1 mg par voie orale 1 fois/jour peut arrêter une perte des cheveux et stimuler leur croissance. L'efficacité est habituellement évidente après 6 à 8 mois de traitement. Les effets indésirables comprennent une diminution de la libido, un dysfonctionnement de l'érection et de l'éjaculation, qui peuvent persister même après l'arrêt du traitement (voir Dysfonction sexuelle masculine Troubles de l'érection Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles... en apprendre davantage ); des réactions d'hypersensibilité, une gynécomastie Gynécomastie Cette photo montre un tissu mammaire hypertrophié chez un patient de sexe masculin. La gynécomastie est une hypertrophie du tissu glandulaire mammaire chez l'homme. Il doit être différencié... en apprendre davantage Gynécomastie ; et une myopathie. Il peut y avoir une diminution du taux des antigènes spécifiques de la prostate (PSA) Taux d'Ag spécifique de la prostate (PSA) L'hyperplasie bénigne de la prostate est un développement anormal de la glande prostatique. Les symptômes sont ceux d'une obstruction de l'évacuation vésicale... en apprendre davantage chez l'homme âgé, qui doit être pris en compte lorsque ce test est utilisé pour le dépistage de cancer. Généralement le traitement est poursuivi aussi longtemps que persistent des résultats positifs. Une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux retourne à ces niveaux antérieurs. Le finastéride est parfois utilisé chez des femmes en âge de procréer; il est contre-indiqué chez la femme enceinte car il a des effets tératogènes chez l'animal.

Le dutastéride, un médicament utilisé pour traiter l'hyperplasie bénigne de la prostate, est un inhibiteur plus puissant de la 5-alpha-réductase que le finastéride et est parfois utilisé pour traiter l'alopécie androgénétique.

Les modulateurs hormonaux tels que les contraceptifs oraux ou la spironolactone peuvent être utiles pour les alopécies de type féminin.

La thérapie par lumière laser de basse intensité est une alternative thérapeutique ou un traitement complémentaire de l'alopécie androgénétique qui a été démontré favoriser la croissance des cheveux. Des dispositifs délivrés par les médecins et en vente libre sont disponibles.

Le plasma autologue riche en plaquettes injecté dans le cuir chevelu est censé contenir des facteurs de croissance qui favorisent la croissance et le maintien du follicule pileux (1) Références pour le traitement L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut... en apprendre davantage Références pour le traitement .

Les options chirurgicales sont la transplantation de follicules, les lambeaux de transposition de cuir chevelu et la réduction de l'alopécie. Peu de procédures ont fait l'objet d'un examen scientifique, mais le patient concerné par une perte de cheveux peut les examiner (2) Références pour le traitement L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut... en apprendre davantage Références pour le traitement .

Perte des poils due à d'autres causes

Les troubles sous-jacents sont traités.

Les traitements de la pelade (alopecia areata) comprennent les corticostéroïdes en application locale ou en injection intralésionnelle, ou dans les cas sévères, par voie systémique, le minoxidil local, l'anthraline locale, l'immunothérapie locale (diphenylcyclopropénone ou l'acide squarique dibutylester) ou méthotrexate.

Le traitement de l'alopécie de traction est l'élimination de la traction physique ou du stress sur le cuir chevelu.

L'alopécie cicatricielle comme dans le cas de l'alopécie cicatricielle centrale centrifuge ou la cellulite dissécante du scalp est au mieux traitée par une tétracycline à longue durée d'action en association avec un corticostéroïde local puissant. L'acné chéloïdienne de la nuque sévère ou chronique peut être traitée de façon similaire ou par triamcinolone intralésionnel; si des rétinoïdes, des antibiotiques topiques et/ou le peroxyde de benzoyle topique peuvent suffire.

Lichen planopilaris; sa variante, l'alopécie fibreuse frontale; et les lésions chroniques du lupus cutané peuvent être traitées par des médicaments tels que des antipaludéens oraux, des corticostéroïdes topiques ou intralésionnels, des rétinoïdes topiques ou oraux, du tacrolimus topique ou des immunosuppresseurs oraux.

La perte de cheveux due à la chimiothérapie (effluvium anagène) est temporaire et est au mieux traitée par une perruque; lorsque les cheveux repoussent, leur couleur et leur texture peuvent être différentes de celles des cheveux d'origine. Les chutes de cheveux dues à un effluvium télogène sont habituellement temporaires et régressent lorsque les causes sont éliminées.

Références pour le traitement

  • 1. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965

  • 2. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

Points clés

  • L'alopécie androgénétique (type masculin et type féminin) est la forme la plus fréquente de perte de cheveux.

  • La présence concomitante d'une virilisation chez la femme ou la présence d'une alopécie cicatricielle est une indication à compléter les investigations à la recherche d'une cause sous-jacente.

  • L'examen microscopique des cheveux ou une biopsie du scalp peuvent être nécessaires pour le diagnostic de certitude.

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