L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut également être un signe important de maladie systémique.
(Voir aussi Pelade (alopecia areata).)
Physiopathologie
Cycle de croissance
La croissance des cheveux s'effectue par cycles. Chaque cycle est constitué de phases:
À la fin de la phase de repos, les cheveux tombent (phase catagène). Normalement, environ 50 à 100 cheveux atteignent la fin de la phase de repos et tombent chaque jour. Quand un nouveau poil commence à pousser dans le follicule, le cycle recommence.
Les troubles du cycle de croissance comprennent
Classification
Les alopécies peuvent être classées comme focales ou diffuses et par la présence ou l'absence de cicatrices.
L'alopécie cicatricielle est le résultat d'une destruction active du follicule pileux. Le follicule est irrémédiablement lésé et remplacé par un tissu fibreux. Plusieurs troubles capillaires ont une évolution biphasique, avec une alopécie non cicatricielle qui survient de façon précoce au cours de la maladie, suivie d'une alopécie cicatricielle et une perte permanente des cheveux, qui se produisent à mesure que la maladie progresse. Les alopécies cicatricielles peuvent être subdivisées en formes primaires, où la cible de l'inflammation est le follicule, et en formes secondaires, où le follicule est détruit à la suite d'une inflammation non spécifique ({blank} Certaines causes d'alopécie).
Les alopécies non cicatricielles résultent de processus qui réduisent ou ralentissent la croissance des cheveux sans occasionner de lésions irrémédiables du follicule pileux. Les troubles qui affectent principalement la tige pilaire (trichodystrophies) sont également considérés comme alopécie non cicatricielle.
Certaines causes d'alopécie
trouble d'alopécie |
Causes ou descriptions |
Perte des cheveux diffuse non cicatricielle |
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Effluvium anagène (causés par les agents qui altèrent ou interrompent le cycle anagène) |
Agents chimiothérapiques Empoisonnement (p. ex., thallium, arsenic, autres métaux) Radiations (peuvent également causer une alopécie cicatricielle) |
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Alopécie androgénétique (type masculin ou féminin de la perte de cheveux) |
Androgènes (p. ex., dihydrotestostérone) Familiale Hyperandrogénie pathologique (virilisation chez la femme, {blank} Hirsutisme et hypertrichose) |
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Pathologies congénitales |
Atrichie congénitale avec papules Dysplasie ectodermique |
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Anomalies primitives du cheveu |
Cheveux fragiles et cassants (trichorrhexie noueuse) Maladies génétiques Syndrome des cheveux anagènes lâches Utilisation excessive de sèche-cheveux (cheveux bulle) |
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Effluvium télogène (augmentation du nombre de follicules en phase de repos) |
Médicaments (p. ex., agents antimitotiques, chimiothérapies, anticoagulants, rétinoïdes, contraceptifs oraux, inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), bêta-bloqueurs, lithium, médicaments antithyroïdiens, anticonvulsivants, hypervitaminose A) Troubles endocriniens (p. ex., hyperthyroïdie, hypothyroïdie) Carences nutritionnelles (p. ex., carence en zinc, en biotine ou peut-être en fer) Stress physiologique ou psychologique (p. ex., intervention chirurgicale, maladie systémique ou état fébrile, grossesse) |
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Perte de cheveux en plaques (forme moins fréquente de pelade [alopecia areata]) Alopécie totale (la perte de cheveux affecte tout le cuir chevelu) Alopecia universalis (perte pileuse qui affecte l'ensemble du cuir chevelu et du corps) |
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Perte des cheveux focale non cicatricielle |
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Perte de cheveux en plaques (forme la plus courante de pelade [alopecia areata]) Ophiase (perte de cheveux qui laisse des bandes de cuir chevelu le long de la périphérie temporale et occipitale) Sisaipho (perte de cheveux centrale, épargnant les poils aux bords du cuir chevelu) |
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Autres |
Perte des poils due à des tractions compulsives (trichotillomanie) Alopécie lipœdémateuse Alopécie post-opératoire (induite par la pression) Anomalies primitives du cheveu Syphilis secondaire Lupus érythémateux disséminé (provoque généralement des lésions discoïdes cicatricielles, mais peut également provoquer une alopécie diffuse non cicatricielle) Alopécie triangulaire de la tempe |
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Microsporum audouinii Microsporum canis Trichophyton schoenleinii Trichophyton tonsurans |
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Alopécie par traction |
Traction par des nattes, bigoudis, chignons, queues de cheval (surtout dans la zone frontale et temporale) |
Alopécie cicatricielle (focale ou diffuse) |
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Acné chéloïdienne de la nuque |
Folliculite de la région occipitale produisant une alopécie cicatricielle |
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Alopécie cicatricielle centrale centrifuge |
Alopécie cicatricielle progressive sur la couronne ou le sommet du cuir chevelu La cause la plus fréquente d'alopécie chez le patient noir, typiquement chez la femme d'origine africaine |
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Lupus érythémateux cutané chronique |
Lupus cutané discoïde du scalp |
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Cellulite disséquante du cuir chevelu |
Amas de nodules inflammatoires qui forment des sinus Composante de la tétrade d'occlusion folliculaire† |
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Lichen plan (lichen planopilaris du cuir chevelu)‡ |
Généralement érythème périfolliculaire et hyperkératose folliculaire |
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Alopécies cicatricielles secondaires |
Brûlures Morphée (sclérodermie localisée) Sclérose systémique évolutive (sclérodermie) Radiothérapie (peut aussi provoquer une alopécie non cicatricielle diffuse) Kérion surinfecté (dû à une syphilis primaire ou à une teigne du cuir chevelu sévères) Traumatisme |
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*La teigne du cuir chevelu peut provoquer des cicatrices si le follicule est suffisamment lésé. †La tétrade d'occlusion folliculaire (également appelée l'acné inversa) est l'acné conglobata, l'hidradénite suppurée, la cellulite disséquante du cuir chevelu, et les sinus-pilonidaux, troubles qui ont en commun une hyperkératinisation folliculaire. ‡L'alopécie fibreuse frontale est une variante localisée du lichen planopilaris. |
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Étiologie
Les alopécies comprennent un grand groupe de maladies avec de multiples étiologies ({blank} Certaines causes d'alopécie).
La cause la plus fréquente d'alopécie est
L'alopécie androgénétique est une affection androgéno-dépendante héréditaire dans lequel la dihydrotestostérone joue un rôle majeur. Cette forme d'alopécie peut finalement affecter jusqu'à 80% des hommes blancs à l'âge de 70 ans (modèle masculin de perte de cheveux) et environ la moitié des femmes (perte de cheveux de type féminin).
Les autres causes fréquentes d'alopécie sont les suivantes
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Médicaments (dont agents chimiothérapiques)
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Infection (p. ex., teigne du cuir chevelu, kérion)
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Troubles systémiques (troubles qui provoquent une fièvre élevée, un lupus érythémateux disséminé, des troubles endocriniens et des carences nutritionnelles)
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Traumatisme
Les causes traumatiques comprennent la trichotillomanie, l'alopécie de traction, l'alopécie cicatricielle centrifuges centrale, les brûlures, la radiothérapie et la perte de cheveux induite par pression (p. ex., post-opératoire).
Des causes moins fréquentes sont les suivantes
Bilan
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la date d'apparition et la durée de la perte des cheveux, et déterminer si la perte est généralisée ou localisée. Les symptômes associés tels qu'un prurit et une desquamation doivent être notés. Les patients doivent être interrogés sur leurs pratiques capillaires, dont l'utilisation de tresses, de bigoudis ou de sèche-cheveux et s'ils ont l'habitude de tirer ou d'enrouler leurs cheveux.
La revue des systèmes doit comprendre les expositions récentes à des stimuli nocifs (p. ex., médicaments, toxines, rayonnement) et à des facteurs de stress (p. ex., chirurgie, maladie chronique, fièvre, stress psychologique). Les symptômes de causes possibles (p. ex., la fatigue et l'intolérance au froid [hypothyroïdie] et, chez la femme, un hirsutisme, une voix grave et une augmentation de la libido [virilisation]) doivent être recherchés. Les autres signes, dont une perte importante de poids, les pratiques alimentaires (dont divers régimes restrictifs) et les troubles obsessionnels compulsifs doivent être notés. Chez la femme, les antécédents hormonaux/gynécologiques/obstétricaux doivent être recherchés.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents médicaux comme des troubles endocriniens et cutanés causes de perte de cheveux. Les traitements médicamenteux actuels et récents doivent être examinés ({blank} Certaines causes d'alopécie). Les antécédents familiaux d'alopécie doivent être notés.
Examen clinique
L'examen du cuir chevelu doit noter la distribution de la perte des cheveux, la présence et les caractéristiques de toutes lésions cutanées, et la présence de cicatrices. Les dimensions des différentes parties doivent être mesurées. Les anomalies de la tige du cheveu doivent être notées.
Un examen complet de la peau doit être pratiqué pour évaluer la perte de poils ailleurs sur le corps (p. ex., sourcils, cils, bras, jambes), des éruptions qui peuvent être en rapport avec certains types d'alopécie (p. ex., lupus discoïde, signes de syphilis secondaire, infection bactérienne ou mycosique) et des signes de virilisation chez la femme (p. ex., hirsutisme, acné, voix grave, clitoromégalie). Les signes de troubles systémiques sous-jacents doivent être recherchés et un examen de la thyroïde doit être pratiqué.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
La perte de cheveux qui commence aux tempes et/ou à la couronne (au vertex) et s'étend sur presque tout le cuir chevelu avec des cheveux miniaturisés est typique d'une alopécie de type masculin. Des cheveux amincis dans la région frontale ou pariétale sont typiques de l'alopécie de type féminin ({blank} Perte des cheveux masculine et féminine (alopécie androgénétique)). En cas d'alopécie androgénétique, la largeur de la partie centrale est plus importante sur la couronne du cuir chevelu que sur le cuir chevelu occipital.
La perte des cheveux qui survient 2 à 4 semaines après une chimiothérapie ou une radiothérapie (effluvium anagène) peut typiquement être attribuée à ces causes. La perte des cheveux qui survient 3 à 4 mois après un stress important (grossesse, maladie fébrile majeure, chirurgie, médicament, stress psychologique) suggère le diagnostic d'effluvium télogène.
Les autres signes permettent de suggérer certains diagnostics ({blank} Interprétation des signes physiques en cas d'alopécie).
Interprétation des signes physiques en cas d'alopécie
Signes |
Causes possibles |
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Perte de cheveux asymétrique, étrange, irrégulière |
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Pertes circulaires ou localisées; cheveux courts, cassés; cheveux en point d'exclamation en périphérie des plaques |
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Une perte de cheveux par endroits qui ressemble à des trous de mites |
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Prurit, érythème et desquamation |
Lupus érythémateux cutané chronique, lichen plan (lichen planopilaris) Teigne du cuir chevelu (en particulier si adénopathie présente) |
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Pustules |
Cicatrice dermatologique ou processus infectieux (p. ex., cellulite disséquante du scalp, acné chéloïdienne de la nuque) |
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Perte de cheveux et de poils sur le corps |
Alopécie universelle |
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Cheveux incoiffables ou inhabituellement laineux |
Les causes plus rares sont la syphilis et les anomalies primitives du follicule pileux |
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Virilisation ({blank} Hirsutisme et hypertrichose) |
Affection ou tumeur surrénalienne Utilisation de stéroïdes anabolisants (parfois cachée) |
L'effluvium anagène est une perturbation physiologique de la phase anagène (en croissance). Il survient généralement plusieurs semaines après la chimiothérapie ou la radiothérapie. Une perte brusque de cheveux en phase anagène avec des cheveux anagènes cassés clairsemés est représentée.
Cette photo montre des lésions acnéiformes typiques et une alopécie cicatricielle chéloïdienne profonde chez un jeune homme atteint d'acné chéloïdienne de la nuque.
La trichotillomanie est caractérisée par des plaques de densité capillaire diminuée et une longueur de cheveux variable avec des zones non atteintes du cuir chevelu apparaissant complètement normales. Les zones totalement glabres sont rares car les patients ont tendance à n'arracher que les cheveux les plus longs qu'ils peuvent saisir.
Les symptômes autres que la perte des cheveux (p. ex., brûlures, prurit, fourmillements), sont généralement absents et, lorsqu'ils sont présents, ils ne sont pas spécifiques.
Les types de pertes des cheveux autres que ceux décrits plus haut ne sont pas typiques et peuvent nécessiter l'examen microscopique du follicule ou une biopsie du cuir chevelu pour établir un diagnostic de certitude.
Examens complémentaires
Un bilan étiologique (p. ex., endocrinologique, auto-immun, toxique) doit être effectué en fonction de la suspicion clinique.
La calvitie de type masculin ou féminin ne nécessite habituellement pas d'examens complémentaires. Lorsqu'elle survient chez des jeunes hommes sans antécédents familiaux, le médecin doit questionner le patient sur l'utilisation des stéroïdes anabolisants et d'autres médicaments. Outre les questions concernant les médicaments sur ordonnance et l'usage de drogues illicites, les femmes qui présentent une importante perte des cheveux et des signes de virilisation doivent subir un dosage des hormones appropriées (p. ex., testostérone et sulfate de déhydroépiandrostérone [DHEAS]) ({blank} Hirsutisme et hypertrichose : Examens complémentaires).
Le test de traction permet d'évaluer une perte des cheveux diffuse. Une traction légère est exercée sur (environ 40) cheveux et sur au moins 3 régions du cuir chevelu. Les cheveux prélevés sont comptés et examinés au microscope. Normalement, < 3 cheveux en phase télogène doivent être présents parmi les cheveux prélevés. Si > 4 à 6 cheveux sont obtenus lors de chaque test, il est positif et évoque un effluvium télogène.
Le test de traction consiste à arracher de façon séquentielle environ 50 cheveux. La racine des cheveux prélevés est examinée au microscope pour déterminer la phase de croissance et donc diagnostiquer une anomalie télogène ou anagène ou une maladie systémique occulte. Les cheveux anagènes ont une gaine attachée à leurs racines; les cheveux en phase télogène présentent des bulbes fins et sans gaine. Normalement, 85 à 90% des cheveux sont en phase anagène; environ 10 à 15% sont en phase télogène; et < 1% sont en phase catagène. Dans l'effluvium télogène on observe à l'examen microscopique une augmentation du pourcentage de cheveux en phase télogène (typiquement > 20%), tandis que dans l'effluvium anagène on observe une réduction des cheveux en phase télogène et une augmentation du nombre de cheveux cassés. Des anomalies primaires du follicule pileux sont habituellement évidentes à l'examen microscopique des follicules pileux.
Une biopsie du cuir chevelu est indiquée en cas d'alopécie persistante ou de diagnostic incertain. La biopsie peut différencier la forme cicatricielle de la forme non cicatricielle. Les prélèvements doivent être pris dans les zones inflammatoires actives, idéalement à la limite d'une plaque d'alopécie. Les cultures fongiques et bactériennes peuvent être utiles.
Un décompte journalier des cheveux peut être effectué par le patient pour quantifier la perte de cheveux lorsque le test de traction est négatif. Les cheveux perdus le matin en se coiffant ou pendant le lavage sont prélevés dans un sac plastique transparent tous les jours pendant 14 jours. Le nombre de cheveux dans chaque sac est alors enregistré. Un décompte de cheveux > 100/jour est anormal, sauf après un shampooing, où le décompte peut normalement atteindre 250. Le patient peut amener des cheveux pour l'examen microscopique.
Traitement
Alopécie androgénétique
Le minoxidil (2% chez la femme, 2 ou 5% chez l'homme) prolonge la croissance en phase anagène et fait progressivement pousser les follicules miniaturisés (cheveux velus) en cheveux matures terminaux. Le minoxidil local 1 mL 2 fois/jour appliqué sur le cuir chevelu est efficace surtout pour l'alopécie du vertex chez l'homme ou pour l'alopécie de type féminine. Cependant, habituellement seuls 30 à 40% des patients ont une repousse significative des cheveux et le minoxidil n'est habituellement pas efficace ou indiqué dans les autres causes d'alopécie à l'exception peut-être de la pelade (alopecia areata). La repousse de cheveux peut prendre 8 à 12 mois. Le traitement est poursuivi indéfiniment parce qu'une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux reprend. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation modérée du scalp, une dermatite allergique de contact et une augmentation de la pilosité faciale.
Le finastéride inhibe la 5alpha-réductase, bloquant la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone et est utilisé dans la calvitie de type masculine. Le finastéride 1 mg par voie orale 1 fois/jour peut arrêter une perte des cheveux et stimuler leur croissance. L'efficacité est habituellement évidente après 6 à 8 mois de traitement. Les effets indésirables comprennent une diminution de la libido, un dysfonctionnement de l'érection et de l'éjaculation, qui peuvent persister même après l'arrêt du traitement ({blank} Troubles de l'érection); des réactions d'hypersensibilité, une gynécomastie; et une myopathie. Il peut y avoir une diminution du taux des Ag spécifiques de la prostate (PSA) chez l'homme âgé, qui doit être pris en compte lorsque ce test est utilisé pour le dépistage de cancer. Généralement le traitement est poursuivi aussi longtemps que persistent des résultats positifs. Une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux retourne à ces niveaux antérieurs. Le finastéride n'est pas indiqué chez la femme et est contre-indiqué chez la femme enceinte car il a des effets tératogènes chez l'animal.
Le dutastéride, un médicament utilisé pour traiter l'hyperplasie bénigne de la prostate, est un inhibiteur plus puissant de la 5-alpha-réductase que le finastéride et est parfois utilisé pour traiter l'alopécie androgénétique.
Les modulateurs hormonaux tels que les contraceptifs oraux ou la spironolactone peuvent être utiles pour les alopécies de type féminin.
La thérapie par lumière laser de basse intensité est une alternative thérapeutique ou un traitement complémentaire de l'alopécie androgénétique qui a été démontré favoriser la croissance des cheveux. Des dispositifs en vente libre sont disponibles.
Le plasma autologue riche en plaquettes injecté dans le cuir chevelu est censé contenir des facteurs de croissance qui favorisent la croissance et le maintien du follicule pileux (1).
Les options chirurgicales sont la transplantation de follicules, les lambeaux de transposition de cuir chevelu et la réduction de l'alopécie. Peu de procédures ont fait l'objet d'un examen scientifique, mais le patient concerné par une perte de cheveux peut les examiner (2).
Perte des poils due à d'autres causes
Les troubles sous-jacents sont traités.
Les traitements de la pelade (alopecia areata) comprennent les corticostéroïdes en application locale ou en injection intralésionnelle, ou dans les cas sévères, par voie systémique, le minoxidil local, l'anthraline locale, l'immunothérapie locale (diphenylcyclopropénone ou l'acide squarique dibutylester) ou méthotrexate.
Le traitement de l'alopécie de traction est l'élimination de la traction physique ou du stress sur le cuir chevelu.
Les teignes du cuir chevelu se traitent par les antifongiques oraux.
La trichotillomanie est difficile à traiter, mais la thérapie comportementale, la clomipramine ou un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS—p. ex., fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram) peuvent être bénéfiques.
L'alopécie cicatricielle comme dans le cas de l'alopécie cicatricielle centrale centrifuge ou la cellulite dissécante du scalp est au mieux traitée par une tétracycline à longue durée d'action en association avec un corticostéroïde local puissant. L'acné chéloïdienne de la nuque sévère ou chronique peut être traitée de façon similaire ou par triamcinolone intralésionnel; si des rétinoïdes, des antibiotiques topiques et/ou le peroxyde de benzoyle topique peuvent suffire.
Le lichen plan (lichen planopilaris) et les lésions du lupus cutané chronique peuvent être traités par des médicaments comme les antipaludéens oraux, les corticostéroïdes topiques ou oraux, des rétinoïdes, le tacrolimus topique ou les immunosuppresseurs oraux.
La perte de cheveux due à la chimiothérapie (effluvium anagène) est temporaire et est au mieux traitée par une perruque; lorsque les cheveux repoussent, leur couleur et leur texture peuvent être différentes de celles des cheveux d'origine. Les chutes de cheveux dues à un effluvium télogène sont habituellement temporaires et régressent lorsque les causes sont éliminées.
Références pour le traitement
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1. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg Epub ahead of print, June 2019. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965.
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2. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054.
Points clés
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L'alopécie androgénétique (type masculin et type féminin) est la forme la plus fréquente de perte de cheveux.
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La présence concomitante d'une virilisation chez la femme ou la présence d'une alopécie cicatricielle est une indication à compléter les investigations à la recherche d'une cause sous-jacente.
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L'examen microscopique des cheveux ou une biopsie du scalp peuvent être nécessaires pour le diagnostic de certitude.
