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Douleur thoracique

Par

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour des symptômes minimes. D'autres patients, dont beaucoup ont une maladie grave, minimisent ou ignorent ces avertissements. La perception de la douleur (de son caractère et de sa gravité) est très variable d'un individu à l'autre de même qu'entre l'homme et la femme. Cependant, une douleur thoracique ne doit jamais être négligée avec légèreté sans avoir expliqué sa cause.

Physiopathologie de la douleur thoracique

Le cœur, les poumons, l'œsophage et les gros vaisseaux adressent des afférences viscérales par les mêmes ganglions thoraciques végétatifs. Un stimulus douloureux dans ces organes est généralement perçu comme d'origine thoracique, mais comme les fibres nerveuses afférentes se confondent avec les ganglions dorsaux, une douleur thoracique peut être ressentie n'importe où entre l'épigastre et la mâchoire (les oreilles), y compris les bras ou les épaules (ce sont des douleurs projetées).

Les stimuli douloureux provenant d'organes thoraciques peuvent provoquer un inconfort décrit comme une sensation de pression, de déchirure, de gaz avec besoin d'éructer, d'indigestion, de brûlure, ou de douleur sourde. Rarement, d'autres descriptions de douleur thoracique sont fournies, comme une douleur ressemblant à des coups de couteau ou d'aiguille. Lorsque la sensation est d'origine viscérale, de nombreux patients nient leur douleur et insistent pour la considérer comme un simple "malaise."

Étiologie de la douleur thoracique

Beaucoup de pathologies entraînent une douleur ou une gêne thoracique. Ces troubles peuvent impliquer les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal, pulmonaire, neurologique ou musculo-squelettique (voir tableau Certaines causes de douleur thoracique Certaines causes de douleur thoracique La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour... en apprendre davantage ).

Certains troubles engagent immédiatement le pronostic vital:

D'autres causes vont de causes graves, mettant potentiellement en jeu la vie à des causes qui sont simplement désagréables. L'étiologie ne peut souvent pas être confirmée même par un bilan complet.

Globalement, les causes les plus fréquentes sont les suivantes

Dans certains cas, aucune étiologie de la douleur thoracique ne peut être déterminée.

Tableau
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Évaluation d'une douleur thoracique

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher la localisation, la durée, le caractère et la qualité de la douleur. Il faut interroger le patient sur tout événement déclenchant (p. ex., surmenage des muscles thoraciques), ainsi que tout facteur déclenchant et calmant. Les facteurs spécifiques à rechercher comprennent le fait que la douleur soit présente à l'effort ou au repos, l'existence d'un stress psychologique, le fait que la douleur se produise lors de la respiration ou de la toux, qu'elle s'accompagne de difficultés à avaler, qu'elle soit en relation avec les repas, qu'elle soit soulagée ou aggravée par certaines positions (p. ex., couché à plat, penché en avant). Des antécédents d'épisodes semblables et leurs circonstances de survenue doivent être notés avec une attention particulière accordée à la similitude ou à l'absence de similitude avec les épisodes actuels et au fait que la fréquence et/ou la durée des épisodes augmentent. D'importants symptômes associés à rechercher comprennent une dyspnée Dyspnée La dyspnée est une sensation de respiration désagréable et gênante. Elle est ressentie et décrite de manière différente par les patients en fonction de la cause. Bien que la dyspnée soit un... en apprendre davantage , des palpitations, des syncopes, une transpiration, des nausées ou des vomissements, une toux, une fièvre ou des frissons.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont des douleurs de jambe et/ou une tuméfaction (thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage Thrombose veineuse profonde et donc une possible embolie pulmonaire) et une faiblesse chronique, une sensation de malaise et une perte de poids (cancer).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, en particulier les troubles cardiovasculaires et gastro-intestinales et toute investigation ou examen cardiaque (p. ex., test d'effort, sondage). Les facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., HTA, hyperlipidémie, diabète, maladie cérébrovasculaire, tabagisme) ou d'embolie pulmonaire (p. ex., blessure du membre inférieur, intervention chirurgicale récente, immobilisation, cancer connu, grossesse) seront également notés.

L'anamnèse médicamenteuse doit prendre en compte la prise de médicaments et de drogues qui peuvent déclencher des spasmes des artères coronaires (p. ex., cocaïne, triptans) ou des maladies gastro-intestinales (en particulier l'alcool, les AINS).

L'anamnèse familiale doit rechercher des antécédents d'infarctus du myocarde (particulièrement chez les apparentés au 1er degré à un âge précoce, c'est-à-dire < 55 ans chez l'homme et < 60 ans chez la femme) et d'hyperlipidémie.

Examen clinique

Les fonctions vitales et le poids sont mesurés et l'index de masse corporelle (IMC) est calculé. Les pouls sont palpés aux deux bras et aux deux jambes, la pression artérielle est mesurée aux deux bras et un éventuel pouls paradoxal Pouls paradoxal Un examen général complet est indispensable pour détecter les effets périphériques et systémiques des maladies cardiaques et l'existence d'une maladie extracardiaque pouvant affecter le cœur... en apprendre davantage Pouls paradoxal est mesuré.

L'aspect général est noté (p. ex., pâleur, transpiration, cyanose, anxiété).

Le cou est examiné à la recherche d'une distension veineuse et d'un reflux hépatojugulaire et la forme de l'onde veineuse est notée. Le cou est palpé à la recherche des pouls carotidiens, d'adénopathies ou d'une anomalie de la thyroïde. Les artères carotides sont auscultées à la recherche d'un souffle.

Les poumons sont percutés et auscultés pour évaluer la présence et la symétrie du murmure vésiculaire Auscultation Les éléments clés du bilan en cas de symptômes pulmonaires sont l'anamnèse, l'examen clinique et, dans de nombreux cas, la rx thorax. Ces éléments peuvent faire pratiquer ou non des examens... en apprendre davantage  Auscultation , de signes de congestion (râles secs ou humides), de condensation (pectoriloquie), de frottements et d'épanchements pleuraux (diminution du murmure vésiculaire, matité à la percussion).

L'examen cardiaque note l'intensité et le temps du 1er bruit cardiaque (S1) et du 2e bruit cardiaque (S2), le mouvement respiratoire de la composante pulmonaire du S2, les frottements péricardiques, d'éventuels souffles et galops. Lorsque des souffles sont détectés, leur évolution dans le temps, leur durée, leur timbre, forme et intensité et la réponse aux modifications de position, au serrage des poings et à la manœuvre de Valsalva doit être notée. Lorsque des galops sont détectés, il convient de différencier entre le 4e bruit cardiaque (S4), qui est souvent présent en cas de dysfonctionnement diastolique ou d'ischémie myocardique et un 3e bruit cardiaque (S3), qui est présent en cas de dysfonctionnement systolique.

Le thorax est examiné à la recherche des lésions cutanées de traumatisme ou le zona (herpes zoster) et palpé à la recherche de crépitances (suggère la présence d'air sous-cutané) et douleur. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, d'une organomégalie et d'autres masses ou sensibilités, en particulier au niveau des régions épigastriques et de l'hypochondre droit.

Les membres inférieurs sont examinés et les pouls artériels palpés, la perfusion, la présence d'œdèmes, de varicosités veineuses et de signes de thrombose veineuse profonde est notée (p. ex., tuméfaction, érythème, sensibilité).

Signes d'alarme

Certains signes évoquent des étiologies graves de douleurs thoraciques:

  • Signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension)

  • Signes d'hypoperfusion (p. ex., confusion, teint livide, transpiration)

  • Essoufflement

  • Hypoxémie à l'oxymétrie pulsée

  • Asymétrie du murmure vésiculaire ou des pouls

  • Souffles cardiaques nouveaux

  • Pouls paradoxal > 10 mmHg

Interprétation des signes

La symptomatologie des troubles thoraciques est très variable, et celle de maladies graves et non graves se chevauche souvent. Bien que la présence de signes d'alarme indique une probabilité élevée de maladie grave et que plusieurs troubles aient des manifestations "classiques" (voir tableau Certaines causes de douleur thoracique Certaines causes de douleur thoracique La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour... en apprendre davantage ) nombre de patients qui ont une maladie grave ne présentent pas initialement cette symptomatologie classique. Par exemple, les patients qui présentent une ischémie myocardique peuvent ne se plaindre que d'une indigestion ou avoir une paroi thoracique très sensible à la palpation. Une grande prudence est importante dans l'évaluation des patients qui présentent une douleur thoracique. Cependant, certaines distinctions et généralisations sont possibles.

La durée de la douleur peut fournir des indices sur la gravité de la maladie. Les douleurs de longue date (c'est-à-dire, pendant des semaines ou des mois) ne sont pas une manifestation d'un trouble mettant immédiatement le pronostic vital en jeu. Cette douleur est souvent d'origine musculosquelettique, bien qu'une origine gastro-intestinale ou un cancer doive être envisagée, en particulier chez les patients âgés. De même, des douleurs brèves (< 5 s), tranchantes, intermittentes proviennent rarement de troubles graves. Les troubles graves se manifestent généralement par une douleur qui dure quelques minutes ou heures, même si les épisodes peuvent être récurrents (p. ex., un angor instable peut provoquer plusieurs épisodes de douleur sur 1 ou plusieurs jours).

L'âge du patient est utile dans l'évaluation de la douleur thoracique. Une douleur thoracique chez un enfant ou un jeune adulte (de < 30 ans) est moins susceptible d'être liée à une ischémie myocardique, bien que des infarctus du myocarde puissent survenir chez des sujets d'une vingtaine d'années. Les troubles musculosquelettiques et pulmonaires sont plus fréquents dans ces classes d'âge.

L'aggravation et le soulagement des symptômes sont également utiles dans l'évaluation de la douleur thoracique. Bien que l'angor puisse être ressenti partout entre l'oreille et l'ombilic, il est généralement lié à un stress physique ou émotionnel mais de manière variable, c'est-à-dire, que certains patients peuvent faire un angor lorsqu'ils montent un étage un jour, et peuvent en monter 3 le lendemain, sans faire de crise d'angor. L'angor nocturne est caractéristique de syndromes coronaires aigus, d'une insuffisance cardiaque ou d'un spasme d'une artère coronaire.

La douleur de nombreuses maladies, graves et mineures, peut être exacerbée par la respiration, les mouvements ou la palpation du thorax. Ces signes n'impliquent pas que l'origine de la douleur se situe dans la paroi thoracique; environ 15% des patients qui présentent un infarctus du myocarde ont une sensibilité du thorax à la palpation.

La nitroglycérine peut soulager la douleur de l'ischémie myocardique et des spasmes des muscles lisses non cardiaques (p. ex., troubles œsophagiens ou biliaires); son efficacité ou son absence d'efficacité ne doit donc pas être utilisée pour le diagnostic.

Les signes associés peuvent également faire évoquer une cause. La fièvre n'est pas spécifique mais, si elle est accompagnée de toux, elle évoque une cause pulmonaire. Les patients qui présentent un syndrome de Raynaud Syndrome de Raynaud Le syndrome de Raynaud est un vasospasme localisé à un ou plusieurs doigts de la main en réponse au froid ou à un stress émotionnel, entraînant une gêne réversible et des modifications de couleur... en apprendre davantage Syndrome de Raynaud ou des céphalées migraineuses ont parfois des spasmes coronariens.

L'existence ou non de facteurs de risque de coronaropathie Facteurs de risque La coronaropathie correspond à une altération du flux sanguin dans les artères coronaires, le plus souvent due à des lésions d'athérome. Les formes cliniques comprennent l'ischémie silencieuse... en apprendre davantage Facteurs de risque (p. ex., HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage Hypertension , hypercholestérolémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL bas, anomalies contribuant à l'apparition de l'athérosclérose... en apprendre davantage Dyslipidémie , tabagisme, obésité Obésité L'obésité correspond à un excès de poids, elle est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m2. Les complications comprennent les pathologies cardiovasculaires (en particulier... en apprendre davantage , diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , antécédents familiaux positifs) modifie la probabilité d'une coronaropathie sous-jacente, mais ne permet pas le diagnostic de la cause d'une douleur thoracique donnée. Les patients qui présentent ces facteurs peuvent très bien avoir une autre cause de douleur thoracique et les patients qui ne les ont pas peuvent avoir un syndrome coronarien aigu Revue générale des syndromes coronariens aigus Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage . Cependant, une coronaropathie connue chez un patient qui a une douleur thoracique augmente la probabilité que ce diagnostic soit en cause (en particulier si le patient décrit les symptômes par des termes tels que "comme mon angine de poitrine" ou "comme la dernière crise cardiaque"). Une anamnèse de maladie vasculaire périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage Maladie artérielle périphérique évoque également la possibilité que l'angor soit la cause des douleurs thoraciques.

Examens complémentaires

Chez l'adulte, en cas de douleur thoracique aiguë, un risque vital immédiat doit être exclu. La plupart des patients doivent initialement subir une oxymétrie pulsée, un ECG Électrocardiographie L'ECG standard procure 12 vues différentes de l'activité électrique du cœur (dérivations), reflets de la différence de potentiel électrique entre les électrodes positives et négatives placées... en apprendre davantage et une rx thorax. En cas d'instabilité hémodynamique, un échocardiogramme au lit du malade peut également être utile pour évaluer plus avant les causes potentiellement mortelles.

Si les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu Revue générale des syndromes coronariens aigus Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage ou si aucune autre cause n'est évidente (en particulier chez les patients à risque), les taux de troponine Marqueurs cardiaques Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage sont mesurés. Une évaluation rapide est essentielle parce qu'en cas d'infarctus du myocarde ou d'un autre syndrome coronarien aigu, on doit envisager un cathétérisme cardiaque urgent (si disponible). Un cathétérisme immédiat est indiqué chez les patients présentant une élévation du segment ST sur un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (non–ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) provoquant une hypotension, des arythmies ventriculaires ou une douleur thoracique persistante malgré une prise en charge médicale optimale.

Certains résultats d'examens anormaux confirment le diagnostic (p. ex., infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage Infarctus du myocarde aigu , pneumothorax Pneumothorax Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage Pneumothorax , pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage ). D'autres anomalies suggèrent un diagnostic ou au moins la nécessité de poursuivre les investigations (p. ex., un contour aortique anormal sur la rx thorax impose de rechercher une dissection de l'aorte thoracique Dissection aortique La dissection aortique est due à une progression de sang au travers une déchirure de l'intima aortique, décollant l'intima de la média et créant ainsi un faux canal. La déchirure de l'intima... en apprendre davantage Dissection aortique ). Ainsi, si les résultats des examens initiaux sont normaux, la dissection aortique thoracique, le pneumothorax compressif et la rupture œsophagienne sont très peu probables. Cependant, dans les syndromes coronariens aigus, l'ECG peut ne pas changer pendant plusieurs heures ou parfois ne pas changer du tout, et en cas d'embolie pulmonaire, l'oxygénation peut être normale. Ainsi, d'autres examens devront être basés sur l'anamnèse et l'examen clinique (voir tableau Certaines causes de douleur thoracique Certaines causes de douleur thoracique La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour... en apprendre davantage ).

Puisqu'un seul ensemble normal de marqueurs cardiaques n'exclut pas une cause cardiaque, les patients dont les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu doivent subir des mesures sériées du marqueur cardiaque troponine et des ECG à 4 heures de distance au moins. Le traitement médicamenteux d'un syndrome coronaire aigu suspecté Médicaments dans les syndromes coronariens aigus Le traitement du syndrome coronarien aigu est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la... en apprendre davantage est débuté en attendant les résultats du 2e dosage du taux de la troponine, sauf contre-indication évidente. Un essai d'administration de nitroglycérine sublinguale ou d'un liquide antiacide oral ne permet pas de différencier de manière fiable une ischémie myocardique d'un reflux gastro-œsophagien ou d'une gastrite. Ces deux affections peuvent être calmées par ces mêmes médicaments.

La troponine sera élevée dans tous les syndromes coronariens aigus causes de lésions cardiaques mais aussi souvent dans d'autres troubles qui lèsent le myocarde (p. ex., myocardite Myocardite La myocardite est une inflammation du myocarde avec nécrose des myocytes cardiaques. La myocardite peut être causée par de nombreux troubles (p. ex., infection, cardiotoxines, médicaments et... en apprendre davantage Myocardite , péricardite Péricardite La péricardite est une inflammation du péricarde et comprend souvent un épanchement liquidien. La péricardite peut être provoquée par de nombreux troubles (p. ex., infection, infarctus du myocarde... en apprendre davantage Péricardite , dissection aortique Dissection aortique La dissection aortique est due à une progression de sang au travers une déchirure de l'intima aortique, décollant l'intima de la média et créant ainsi un faux canal. La déchirure de l'intima... en apprendre davantage Dissection aortique impliquant le flux coronarien, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, sepsis sévère). La CK (créatine kinase) peut être élevée par toutes les lésions des tissus musculaires, mais l'isoenzyme CK-MB est spécifique des lésions du myocarde. Cependant, la troponine est à présent le marqueur cardiaque standard d'une lésion du muscle cardiaque. Les progrès des dosages de la troponine à haute sensibilité pourraient permettre une évaluation en série plus rapide d'un possible syndrome coronarien aigu. Dans les limites de la valeur prédictive négative améliorée, la troponine à haute sensibilité peut également réduire la nécessité de procéder à des tests supplémentaires chez les patients présentant des biomarqueurs négatifs et il a été démontré qu'elle permettait aux patients de sortir plus rapidement de l'hôpital (1 Référence pour le diagnostic La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour... en apprendre davantage ). Les anomalies du segment ST sur l'ECG peuvent être aspécifiques ou liées à des troubles anciens, la comparaison avec les ECG précédents est donc importante. Certains font à la suite de ces tests initiaux (en aigu ou sur plusieurs jours) un ECG ou une imagerie de stress (d'effort).

Si la possibilité d'une embolie pulmonaire est évoquée, un dosage du D-dimère est effectué chez les patients à risque faible et intermédiaire. La probabilité d'embolie pulmonaire est modifiée par un grand nombre de facteurs cliniques, qui peuvent être utilisés pour définir une proposition d'examens. Nombre de ces facteurs sont inclus dans les systèmes de notation qui aident à déterminer la probabilité d'embolie pulmonaire tels que le Modified Wells Scoring System, le Revised Geneva Scoring System, et le Pulmonary Embolism Rule Out Criteria (PERC).

Chez les patients souffrant de douleurs thoraciques chroniques, une menace immédiate pour la vie est peu probable. La plupart des médecins pratiquent initialement une rx thorax et d'autres examens en se basant sur la symptomatologie.

Référence pour le diagnostic

Traitement de la douleur thoracique

Une fois identifiées, les pathologies seront traitées. Généralement, lorsque l'étiologie n'apparaît pas clairement comme bénigne, le patient est hospitalisé ou admis dans une unité de surveillance pour un suivi cardiaque et un bilan plus approfondi. La douleur Revue générale de la douleur La douleur est le motif de consultation le plus fréquent. La douleur a des composantes sensitive et psychologique et est généralement classée comme aiguë ou chronique. La douleur aiguë est fréquemment... en apprendre davantage est traitée par le paracétamol ou des opiacés selon les besoins, en attendant le diagnostic. Le soulagement de la douleur après un traitement par les opiacés ne doit pas diminuer l'urgence d'écarter une maladie grave et potentiellement mortelle.

Bases de gériatrie

La probabilité de maladie grave et potentiellement mortelle augmente avec l'âge. De nombreux patients âgés se remettent plus lentement que les patients jeunes mais, survivent pendant un temps significatif s'ils sont correctement diagnostiqués et traités. Les doses de médicaments sont généralement plus faibles, et la rapidité de l'augmentation des doses est plus lente. Des troubles chroniques (p. ex., maladie rénale chronique) sont souvent présents et peuvent compliquer le diagnostic et le traitement.

Points clés de la douleur thoracique

  • L'existence de risques vitaux doit être éliminée en premier.

  • Certains troubles sévères, en particulier l'ischémie coronarienne et l'embolie pulmonaire, souvent, n'ont pas une présentation classique.

  • La plupart des malades doivent avoir une oxymétrie pulsée, un ECG, mesure des marqueurs cardiaques et une rx thorax.

  • Le bilan doit être rapide afin que les patients qui présentent un infarctus du myocarde avec élévation de ST ou d'autres critères d'indication d'une intervention puissent être au laboratoire de cathétérisme cardiaque (ou avoir une thrombolyse) dans les 90 minutes standards.

  • Si l'embolie pulmonaire est très probable, des médicaments antithrombiniques doivent être administrés tout en continuant la procédure diagnostique; une autre embolie chez un patient qui ne reçoit pas d'anticoagulants peut être fatale.

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