Le pneumothorax sous tension est une pathologie potentiellement mortelle qui survient soit chez les patients sous ventilation mécanique avec barotraumatisme, soit à la suite d'un traumatisme thoracique. Un tissu pulmonaire endommagé ou une plaie thoracique forme un mécanisme de valve unidirectionnelle, entraînant une accumulation progressive d'air, un déplacement médiastinal et une diminution du retour veineux vers le cœur. La symptomatologie initiale comprend une dyspnée et une douleur thoracique pleurétique, puis, à mesure que la pression intrathoracique augmente, apparaissent une hypotension, une déviation trachéale et une distension des veines jugulaires. L'hémithorax affecté est hypersonore à la percussion avec une absence de bruits respiratoires. Le diagnostic repose sur les signes vitaux et l'examen clinique. Le traitement consiste en une décompression immédiate à l'aiguille suivie d'un drainage pleural par tube de thoracostomie.
Le pneumothorax compressif se développe lorsqu'une lésion pulmonaire ou de la paroi thoracique agit comme un mécanisme de valvule à sens unique qui permet à l'air de pénétrer dans l'espace pleural, mais pas d'en sortir. Par conséquent, l'air s'accumule et comprime le poumon, déplaçant finalement le médiastin, comprimant le poumon controlatéral, augmentant la pression intrathoracique et diminuant le retour veineux vers le cœur, provoquant un choc. Ces effets peuvent se développer rapidement, en particulier chez les patients sous ventilation à pression positive.
Cette illustration montre un pneumothorax sous tension, qui se développe lorsqu'une lésion pulmonaire (représentée dans l'illustration par une petite zone sombre sur le poumon gauche) ou une lésion de la paroi thoracique agit comme un mécanisme de valve unidirectionnelle qui permet à l'air d'entrer dans l'espace pleural mais pas d'en sortir. (Les petites flèches noires indiquent l'air qui s'échappe du poumon; les grandes flèches noires indiquent la pression exercée par l'air dans l'espace pleural.) En conséquence, l'air s'accumule et la pression intrathoracique augmente, comprimant le poumon affecté. Finalement, toutes les structures thoraciques médianes se déplacent, y compris le médiastin; le poumon controlatéral est comprimé; et le retour veineux vers le cœur diminue, entraînant un choc. Ces complications peuvent se développer rapidement, en particulier chez les patients sous ventilation à pression positive.
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Les causes comprennent la ventilation mécanique (le plus souvent) et le pneumothorax simple (non compliqué) avec des lésions pulmonaires qui ne se ferment pas après un traumatisme thoracique pénétrant ou contondant, ou un échec de cathétérisme veineux central.
Symptomatologie du pneumothorax compressif
La symptomatologie initiale correspond à celle du pneumothorax simple (dyspnée, douleur thoracique pleurétique, diminution des bruits respiratoires). Avec l'augmentation de la pression intrathoracique, les patients développent une hypotension, une déviation de la trachée, et une distension veineuse jugulaire. L'hémithorax affecté est hypersonore à la percussion et semble souvent un peu distendu, tendu et peu compressible à la palpation, avec une absence de bruits respiratoires du côté affecté.
Diagnostic du pneumothorax compressif
Anamnèse et examen clinique
Le pneumothorax sous tension est diagnostiqué chez les patients sous ventilation mécanique ou victimes d'un traumatisme thoracique sur la base des signes vitaux et de l'examen physique.Il s'agit d'une urgence potentiellement mortelle et le traitement ne doit pas être retardé en attendant une confirmation radiographique. Bien que la tamponnade cardiaque puisse également provoquer une hypotension, une distension des veines du cou, et parfois une détresse respiratoire, un pneumothorax compressif peut être différencié cliniquement par l’absence unilatérale de bruits respiratoires et une hypersonorité à la percussion.
Dans cette radiographie, un pneumothorax est visible dans l'hémithorax droit, où, à la périphérie, il n'y a pas de marques pulmonaires. Un déplacement du cœur et du médiastin vers le côté gauche peut entraîner les effets physiologiques du pneumothorax compressif. Le pneumothorax compressif doit être diagnostiqué sur les signes cliniques.
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Conseils et pièges à éviter
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Traitement du pneumothorax compressif
Décompression à l'aiguille suivie d'un drainage pleural par cathéter de thoracostomie
Le pneumothorax compressif est traité par une décompression immédiate à l'aiguille par l'insertion d'une aiguille de gros calibre (p. ex., 14 ou 16) ou par une thoracostomie au doigt, dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal sur la ligne médio-axillaire (1, 2, 3, 4). L'air s'échappera rapidement de l'espace pleural et la décompression peut parfois être entendue. Comme la décompression à l'aiguille provoque un pneumothorax simple, un drainage par cathéter de thoracostomie doit être effectué immédiatement après.
Références pour le traitement
1. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
2. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
3. Inaba K, Karamanos E, Skiada D, et al. Cadaveric comparison of the optimal site for needle decompression of tension pneumothorax by prehospital care providers. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1044-1048. doi:10.1097/TA.0000000000000849
4. Nelson M, Chavda Y, Stankard B, et al. Using Ultrasound to Determine Optimal Location for Needle Decompression of Tension Pneumothorax: A Pilot Study. J Emerg Med. 2022;63(4):528-532. doi:10.1016/j.jemermed.2022.08.004
