Les palpitations représentent la perception de l'activité du cœur par le patient. Elles sont souvent décrites comme une sensation de battement, d'accélération du cœur, ou d'arrêts des battements. Elles sont fréquentes; certains patients les trouvent désagréables et inquiétantes. Les palpitations peuvent apparaître en l'absence de maladie cardiaque ou résulter de maladies potentiellement mortelles. La clé du diagnostic et du traitement est de "capturer" ce rythme sur l'ECG et de faire des observations attentives pendant les palpitations.
Physiopathologie des palpitations
Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. Habituellement, le rythme sinusal à fréquence normale n'est pas perçu et les palpitations reflètent donc généralement des modifications de la fréquence ou du rythme. Dans tous les cas, c'est le mouvement anormal du cœur dans le thorax qui est ressenti. En cas de bigéminisme isolé, le patient peut en fait percevoir le battement postextrasystolique augmenté, comme le battement "manquant" plutôt que l'extrasystole elle-même, probablement parce que l'extrasystole bloque le battement sinusal suivant et permet un remplissage ventriculaire allongé et donc un volume systolique plus important.
La perception clinique des phénomènes cardiaques est très variable. Certains patients ressentent pratiquement toutes les extrasystoles ventriculaires, mais d'autres n'en ont pas conscience, même en cas de tachyarythmies complexes auriculaires ou ventriculaires. Le niveau d'éveil est augmenté chez les patients sédentaires, anxieux ou déprimés et diminué chez les patients actifs et heureux. Dans certains cas, des palpitations sont perçues en l'absence de toute arythmie cardiaque.
Étiologie des palpitations
Certains patients ont simplement une sensibilité accrue à leur activité cardiaque normale, en particulier lorsque l'effort, une maladie fébrile ou une anxiété augmentent leur rythme cardiaque. Cependant, une évaluation diligente de l'arythmie en tant que cause des palpitations est justifiée. Ces troubles du rythme vont de troubles bénins à des troubles engageant le pronostic vital.
Les troubles du rythme les plus fréquents comprennent les
Ces deux troubles du rythme sont généralement inoffensifs.
Les autres troubles du rythme comprennent
Les bradyarythmies provoquent rarement des palpitations, bien que certains patients ressentent un rythme cardiaque lent.
Causes des troubles du rythme
Certains troubles du rythme (p. ex., extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires et tachycardie paroxystique supraventriculaire) surviennent de façon inopinée sans trouble évident sous-jacent, tandis que d'autres sont souvent annoncés par un trouble cardiaque grave.
Les causes cardiaques graves comprennent l'ischémie myocardique ou les autres maladies du myocarde, les cardiopathies congénitales (p. ex., syndrome de Brugada, cardiomyopathie arythmogène ventriculaire droite, syndrome du QT long congénital), valvulopathie et de conduction des impulsions (p. ex., troubles qui produisent une bradycardie ou un bloc cardiaque). Les patients qui présentent une hypotension orthostatique ressentent souvent des palpitations provoquées par la tachycardie sinusale qui survient lors du passage en position debout.
Les troubles non cardiaques qui augmentent la contractilité myocardique (p. ex., la thyrotoxicose et le phéochromocytome) peuvent entraîner des palpitations.
Certains médicaments, dont les glycosides digitaliques, la caféine, l'alcool, la nicotine et les sympathomimétiques (p. ex., l'albutérol, les amphétamines, la cocaïne, la dobutamine, l'adrénaline, l'éphédrine, l'isoprotérénol, la noradrénaline et la théophylline), induisent ou aggravent souvent les palpitations.
Des troubles métaboliques, notamment une anémie, une hypoxie, une hypovolémie et des troubles hydro-électrolytiques (p. ex., hypokaliémie induite par les diurétiques), peuvent déclencher ou exacerber des palpitations.
Conséquences
Beaucoup de troubles du rythme qui provoquent des palpitations n'ont aucune conséquence physiologique indésirable par eux-mêmes (c'est-à-dire, indépendantes de l'affection en cause). Cependant, les bradyarythmies, tachyarythmies cardiaques et les blocs peuvent être imprévisibles et affecter le débit cardiaque et provoquer une hypotension ou la mort. La tachycardie ventriculaire dégénère parfois en fibrillation ventriculaire.
Évaluation des palpitations
Une anamnèse et un examen clinique complets sont essentiels. Une observation par d'autres personnels médicaux ou des observateurs fiables doit être effectuée.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit couvrir la fréquence et la durée des palpitations ainsi que les facteurs aggravants ou déclenchants (p. ex., troubles émotionnels, activité, changement de position, absorption de caféine ou d'autres médicaments ou produits). Les symptômes associés importants comprennent la syncope, les lipothymies, une vision en tunnel, une dyspnée et une douleur thoracique. Demander au patient d'évaluer la vitesse et la cadence des palpitations est plus utile qu'une description verbale et suggère souvent un diagnostic, comme dans le cas du "battement manquant" des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de troubles qui pourraient être en cause, dont une intolérance à la chaleur, une perte de poids et des tremblements (hyperthyroïdie); une douleur thoracique et une dyspnée d'effort (ischémie myocardique); et une fatigue, une faiblesse, des saignements vaginaux abondants et/ou des selles sombres comme du goudron (anémie).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des causes potentielles connues, dont les troubles du rythme cardiaque et les troubles cardiaques et thyroïdiens documentés. Des antécédents familiaux de syncope (parfois à tort décrites comme des convulsions) ou de mort subite à un âge précoce doivent être recherchés.
La prise de médicaments sur ordonnance à risque doit être recherchée (p. ex., antiarythmiques, digitoxine, bêta-agonistes, théophylline et médicaments bradycardisants); ainsi que celle de médicaments en vente libre (p. ex., médicaments pour le rhume et les sinus, suppléments alimentaires contenant des stimulants), dont les médicaments de médecine alternative; et de drogues illicites (p. ex., cocaïne, méthamphétamines). L'absorption de caféine (p. ex., café, thé, de nombreux sodas et boissons énergisantes), d'alcool et de tabac doit être évaluée.
Examen clinique
L'examen général doit noter si une attitude anxieuse ou une agitation psychomotrice est présente. Les signes vitaux sont recherchés, fièvre, HTA, hypotension, tachycardie, bradycardie, tachypnée et saturation de l'oxygène basse. Les modifications orthostatiques de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque doivent être évaluées.
L'examen de la tête et du cou doit noter toute anomalie ou asynchronisme des ondes jugulaires par rapport au pouls carotidien ou au rythme cardiaque à l'auscultation, ainsi que tout signe d'hyperthyroïdie, tel qu'une augmentation de volume ou une sensibilité de la thyroïde, ou une exophtalmie. Les conjonctives, les plis palmaires et la muqueuse buccale doivent être examinés à la recherche d'une pâleur.
L'auscultation cardiaque doit noter la fréquence et la régularité du rythme ainsi que les souffles ou bruits cardiaques supplémentaires qui pourraient être le signe d'une cardiopathie valvulaire ou structurelle sous-jacente.
L'examen neurologique doit préciser si un tremblement de repos ou des réflexes vifs sont présents (qui sont en faveur d'un excès de stimulation sympathique). La présence d'une anomalie neurologique suggère que des convulsions plutôt qu'un trouble cardiaque pourrait être en cause dans la syncope.
Signes d'alarme
Certains signes font évoquer une étiologie plus grave:
Lipothymies ou syncopes (en particulier en cas de blessure qui fait suite à une syncope)
Dyspnée
Apparition d'un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier
Fréquence cardiaque > 120 battements/minute ou < 45 battements/minute au repos
Cardiopathie sous-jacente significative
Antécédents familiaux de syncopes à répétition ou de mort subite
Palpitations induites par l'exercice ou, en particulier, syncope
Interprétation des signes
L'anamnèse (voir tableau Informations anamnestiques évocatrices en cas de palpitations) et, dans une moindre mesure, l'examen clinique fournissent des indices diagnostiques.
La palpation du pouls et l'auscultation cardiaque peuvent révéler un trouble du rythme. Cependant, l'examen ne permet pas toujours d'établir le diagnostic d'un rythme spécifique, sauf lorsqu'il identifie l'irrégularité chaotique particulière de certaines fibrillations auriculaires rapides, les irrégularités régulières des extrasystoles ventriculaires et auriculaires couplées, la tachycardie régulière à 150 battements/minute de la tachycardie paroxystique supraventriculaire et la bradycardie régulière de < 35 battements/minute du bloc auriculoventriculaire complet.
L'examen attentif des ondes veineuses jugulaires associé à l'auscultation cardiaque et à la palpation des carotides permet d'évaluer le rythme sinusal par les ondes jugulaires tandis que les bruits auscultatoires ou le pouls carotidiens montreront la contraction ventriculaire.
Une douleur ou une hypertrophie thyroïdienne avec exophtalmie peuvent évoquer une thyrotoxicose. Une HTA importante avec une tachycardie régulière évoque un phéochromocytome.
Examens complémentaires
Des examens sont généralement effectués:
ECG, parfois avec holter
Examens complémentaires
Parfois, imagerie et/ou test d'effort
Un ECG est effectué, mais à moins que l'enregistrement ne soit effectué pendant les symptômes, il peut ne pas permettre un diagnostic. De nombreux troubles du rythme cardiaque sont intermittents et ne montrent aucune anomalie ECG stable; les exceptions comprennent
La dysplasie ventriculaire droite arythmogène
Le syndrome de Brugada et ses variantes
Si aucun diagnostic n'est évident et que les symptômes sont nombreux, une surveillance par Holter pendant 24 à 48 heures est utile; en cas de symptômes intermittents, un enregistreur d'événements porté sur de plus longues périodes et activé par le patient quand les symptômes sont ressentis, est plus efficace. Ces tests sont effectués principalement lorsqu'un trouble du rythme soutenu est suspecté, plutôt que lorsque les symptômes n'évoquent que quelques extrasystoles occasionnelles. Chez les patients qui présentent des symptômes très peu fréquents mais chez qui l'on suspecte des troubles du rythme graves, un dispositif peut être implanté sous la peau de la partie supérieure du thorax. Cet appareil, souvent appelé un enregistreur en boucle, enregistre en permanence le rythme sinusal et peut être interrogé par une machine externe qui permet d'imprimer le tracé du rythme cardiaque. Enfin, divers produits disponibles dans le commerce que les patients peuvent utiliser peuvent fournir des informations utiles supplémentaires. Ces produits comprennent les dispositifs de suivi de fitness, qui surveillent la fréquence cardiaque et des moniteurs ECG mobiles disponibles pour les téléphones et les montres.
Des examens complémentaires sont nécessaires chez tous les patients. Chez tous les patients, une NFS, un ionogramme sanguin comprenant magnésium et calcium. Des tests supplémentaires doivent viser les causes présumées. Le marqueur cardiaque troponine doit être mesuré chez les patients qui présentent des troubles du rythme, une gêne thoracique ou d'autres symptômes évoquant une ischémie coronarienne active ou récente, une myocardite ou une péricardite.
Des tests des fonctions thyroïdiennes sont indiqués en cas de fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée ou de symptômes d'hyperthyroïdie. Les patients qui présentent des pics de pression artérielle doivent être examinés à la recherche d'un phéochromocytome.
Le test de la table basculante est parfois effectué en cas de syncope posturale.
Une imagerie est parfois nécessaire. Les patients qui présentent un trouble du rythme récemment diagnostiqué, avec des signes en faveur d'un dysfonctionnement cardiaque ou des signes d'une cardiopathie structurelle exigent une échocardiographie et parfois une IRM cardiaque. Les patients symptomatiques à l'effort doivent subir un test d'effort avec parfois échocardiographie d'effort, scintigraphie ou PET scan, d'effort.
Traitement des palpitations
Les médicaments et substances pouvant déclencher une syncope sont arrêtés. Si des troubles du rythme dangereux ou invalidants sont provoqués par un traitement pharmacologique nécessaire, un autre médicament doit être essayé.
En cas d'extrasystoles auriculaires et d'extrasystoles ventriculaires isolées chez des patients qui ne présentent pas de cardiopathie structurelle, simplement rassurer le patient est suffisant. Chez les sujets en bonne santé pour lesquels ces phénomènes sont invalidants, un bêta-bloqueur peut être administré à condition de tout faire pour éviter que les patients anxieux ne développent encore plus la sensation d'avoir une maladie grave.
Les troubles du rythme identifiés et les troubles sous-jacents sont examinés et traités (voir tableau Certains traitements des troubles du rythme). Cependant, dans le cas des tachyarythmies rapides chez un patient en détresse hémodynamique, la cardioversion doit précéder une évaluation diagnostique supplémentaire.
Bases de gériatrie: palpitations
Les patients âgés sont exposés à un fort risque d'effets indésirables des antiarythmiques; la raison en est une baisse du taux de filtration glomérulaire et la prise associée d'autres médicaments. Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, des doses faibles doivent être utilisées pour débuter. Des anomalies de conduction infracliniques peuvent être présentes (observées sur l'ECG ou d'autres examens), qui pourraient être aggravés par la prise d'antiarythmiques; ces patients peuvent demander la pose d'un pacemaker pour permettre l'utilisation des antiarythmiques.
Points clés
Les palpitations sont fréquentes mais relativement non spécifiques.
Les palpitations ne constituent pas un indicateur fiable de troubles du rythme graves mais chez un patient porteur d'une cardiopathie structurelle ou dont l'ECG est anormal, les palpitations peuvent être le signe d'un problème grave et justifient une investigation plus approfondie.
L'ECG ou d'autres enregistrements effectués pendant les symptômes sont un élément de très grande valeur; la normalité de l'ECG en dehors d'un épisode n'exclut pas une maladie sérieuse.
La plupart des antiarythmiques peuvent provoquer des troubles du rythme.
En cas de doute devant une tachyarythmie rapide chez un patient qui présente une détresse hémodynamique, il convient de réaliser une électrocardioversion d'abord puis de poser des questions.
