Le retard pubertaire est l'absence de maturation sexuelle attendue à l'âge prévu. Le diagnostic repose sur la mesure des hormones gonadiques (testostérone et/ou œstradiol), de l'hormone lutéinisante et de l'hormone folliculo-stimulante; l'imagerie; et des tests génétiques. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire, comprend généralement un remplacement hormonal spécifique.
(Voir aussi la puberté chez l'homme, la puberté chez la femme et retard constitutionnel de la puberté.)
Il peut s'agir d'un retard simple de croissance et de puberté survenant chez un adolescent ayant des antécédents familiaux de retard de croissance et de puberté. La vitesse de croissance prépubertaire est normale, mais la maturation osseuse et le pic de croissance pubertaire sont retardés; la maturation sexuelle est retardée mais normale.
Les autres causes comprennent les troubles génétiques (le syndrome de Turner chez la fille, le syndrome de Klinefelter chez le garçon), des pathologies du système nerveux central (p. ex., des tumeurs hypophysaires ou hypothalamiques induisant une réduction de la sécrétion gonadotrope), l'irradiation du système nerveux central, certaines maladies chroniques (p. ex., le diabète sucré mal contrôlé, les pathologies inflammatoires du tube digestif, les pathologies rénales, la mucoviscidose), le syndrome de Kallman, dénutrition/troubles de l'alimentation et une activité physique excessive, en particulier chez les filles (1).
Références générales
1. Howard SR, Dunkel L: The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology 106(3):283–291, 2018. doi: 10.1159/000481569
Symptomatologie de la puberté retardée
Chez les filles, le développement des seins, de la pilosité pubienne et/ou la ménarche ne se produisent pas. Chez les garçons, le développement des poils pubiens et/ou génital est absent. Une petite taille et/ou une diminution de la vitesse de croissance peut indiquer une puberté retardée dans les deux sexes.
Les adolescents qui ont une puberté retardée peuvent être taquinés ou intimidés et ont souvent besoin d'aide pour gérer leurs préoccupations sociales. Bien que les adolescents soient généralement mal à l'aise d'être différents de leurs pairs, les garçons sont plus susceptibles que les filles de ressentir un stress psychologique et une gêne résultant d'une petite taille et d'un retard pubertaire.
Manifestations des causes possibles de retard de la puberté
Les signes possibles de maladie chronique comprennent un changement brutal de la croissance, une dénutrition, un développement discordant (p. ex., poils pubiens sans développement mammaire) ou développement bloqué de la puberté (c'est-à-dire, que la puberté commence puis ne progresse pas).
Des symptômes neurologiques (p. ex., céphalées, problèmes visuels), polydipsie et/ou galactorrhée pourraient suggérer un trouble du système nerveux central. Une hyposmie ou une anosmie pourrait indiquer un syndrome de Kallman.
Des symptômes digestifs suggèrent une maladie intestinale inflammatoire. Une image corporelle anormale (p. ex., une fausse croyance dans un excès de poids) doit faire évoquer la nécessité de rechercher un trouble de l'alimentation.
Une aménorrhée primaire pourrait faire évoquer un syndrome de Turner.
Diagnostic de la puberté retardée
Critères cliniques
Mesure de la testostérone ou de l'œstradiol, de l'hormone lutéinisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH)
Imagerie
Tests génétiques
L'évaluation initiale de la puberté retardée doit consister en une anamnèse complète et un examen physique permettant d'évaluer le développement de la puberté, l'état nutritionnel et la croissance. En fonction des résultats, des examens de laboratoire de recherche d'autres causes de croissance réduite doivent être envisagés:
Hypothyroïdie (p. ex., TSH [thyroid-stimulating hormone], thyroxine)
Affections du rein (p. ex., électrolytes, taux de créatinine)
Pathologies inflammatoires et immunitaires (p. ex., anticorps anti-transglutaminase tissulaire, protéine C réactive)
Troubles hématologiques (p. ex., NFS)
Critères de puberté retardée
Bien que beaucoup d'enfants semblent débuter leur puberté plus tôt qu'avant, rien n'indique que les critères de retard pubertaire doivent être modifiés.
Chez les filles, la puberté retardée est diagnostiquée dans l'un des cas suivants:
Pas de développement des seins à l'âge de 12-13 ans
> 3 ans s'écoulent entre le début de la croissance du sein et de la ménarche
Les menstruations ne surviennent pas à 15 ans (en présence de caractères sexuels secondaires normaux)
Chez les filles, les différences de début de la puberté dépendent de la race et de l'origine ethnique. La puberté commence plus tôt chez les filles noires et hispaniques que chez les filles blanches (voir Puberté précoce).
Chez le garçon, la puberté retardée est diagnostiquée dans l'un des cas suivants:
Aucune augmentation du volume testiculaire à l'âge de 13-14 ans
> 4 ans s'écoulent entre la croissance initiale et complète des organes génitaux
L'apparition des poils pubiens n'est pas incluse dans la définition de la puberté retardée car c'est un signe d'adrénarche par opposition à la vraie puberté.
Les enfants qui n'ont pas de signes de progression pubertaire (appelée puberté bloquée ou interrompue) pendant une période prolongée (généralement > 1 an) peuvent être évalués plus tôt, même si avant le seuil d'âge établi pour la puberté retardée.
Test hormonal
La LH et la FSH sont mesurées, ainsi que la testostérone chez les garçons ou l'estradiol chez les filles. La LH et la FSH sont des gonadotrophines sécrétées par l'hypophyse, qui stimulent la production d'hormones sexuelles. Les taux de LH et de FSH sont les examens initiaux les plus utiles (voir aussi algorithme Bilan de l'aménorrhée primitive). La FSH est très utile pour prouver l'insuffisance gonadique, alors que la LH est utile pour déterminer le début de la puberté. Les tests doivent être effectués le matin et nécessitent des tests pédiatriques spécifiques (souvent étiquetés comme ultrasensibles ou immunochimiluminométriques).
Des taux sériques élevés de LH et de FSH sont en faveur d'une
Insuffisance gonadique causée par des défauts des gonades elles-mêmes (hypogonadisme primaire [hypogonadisme hypergonadotrope])
Chez les enfants qui ont des taux de LH et de FSH élevés, une analyse du caryotype doit être effectuée pour rechercher un syndrome de Klinefelter chez les garçons et un syndrome de Turner chez les filles. Si le caryotype est normal, les filles présentant un retard pubertaire sévère doivent faire l'objet d'investigations plus poussées pour rechercher les autres causes d'insuffisance ovarienne primitive.
Des taux de FSH et de LH normaux ou faibles avec une testostérone et un œstradiol bas chez l'enfant de petite taille et dont le développement pubertaire est retardé peuvent indiquer
Retard pubertaire constitutionnel
Hypogonadisme secondaire (hypogonadotrope idiopathique)
Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel (provoqué par une hypothyroïdie, des maladies inflammatoires, une dénutrition ou un exercice excessif)
La mesure de la FSH est particulièrement importante pour le diagnostic de l'hypogonadisme primaire parce que la FSH a une demi-vie plus longue, est plus sensible et est moins variable que la LH. Des taux de FSH > 20 mUI/mL (> 20 unités/L) sont en faveur d'une dysfonction gonadique probable.
Les tests de dosage de la testostérone et de l'œstradiol ne font pas toujours la distinction entre les taux pubertaires précoces et prépubertaires.
Le retard pubertaire constitutionnel est plus souvent diagnostiqué chez les garçons, en partie parce que les adolescents sont plus en détresse s'ils ne maturent pas au même rythme que leurs pairs et sont donc plus susceptibles de consulter. Il peut être difficile de distinguer le retard pubertaire constitutionnel des causes permanentes d'hypogonadisme hypogonadotrophique.
Les troubles chroniques qui entraînent une nutrition insuffisante peuvent retarder la puberté en perturbant la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (gonadotropin-releasing hormone).
Les formes permanentes d'hypogonadisme hypogonadotrophique sont plus probables en cas d'absence de réponse à 1 ou 2 cycles de traitement de testostérone de courte durée. Si on suspecte un trouble hypophysaire, les taux d'autres hormones hypophysaires doivent être mesurés car l'hypogonadisme hypogonadotrophique peut être isolé ou associé à d'autres déficits hormonaux.
Imagerie
Lorsque la croissance est anormale, la radiographie pour déterminer l'âge osseux doit constituer le premier test. L'âge osseux est déterminé à l'aide d'une radiographie de la main gauche (par convention) qui permet une estimation du potentiel de croissance restant et de prédire la taille à l'âge adulte.
Le bilan hypophysaire par IRM peut être indiqué pour exclure des tumeurs et des anomalies structurelles en cas d'hypogonadisme hypogonadotrope présumé.
Chez les filles présentant une aménorrhée primaire, une échographie pelvienne peut être effectuée pour identifier la présence d'un utérus. Si l'utérus est absent, un caryotype et une analyse de la testostérone sont effectués pour évaluer les anomalies chromosomiques. Un caryotype 46,XY peut indiquer un déficit en 5-alpha-réductase ou un syndrome d'insensibilité androgénique complet et un caryotype 46,XX peut indiquer une agénésie müllérienne. En cas de présence d'un utérus et de développement du sein, une obstruction de la voie d'éjection est plus probable.
Tests génétiques
Environ un tiers des cas d'hypogonadisme hypogonadotrope sont génétiques et le syndrome de Kallman est la cause la plus fréquente (voir Hypogonadisme secondaire). Si d'autres déficits hormonaux hypophysaires sont constatés, des anomalies génétiques spécifiques peuvent être présentes (p. ex., PROP1).
Traitement de la puberté retardée
Hormonothérapie
Si les garçons ne montrent aucun signe de démarrage pubertaire ni de progression de leur maturation osseuse au-delà de 11 à 12 ans, à 13-14 ans, on peut administrer un traitement de 4 à 6 mois d'énanthate de testostérone à faible dose ou de cypionate de testostérone à raison de 50 à 100 mg IM 1 fois/mois. Ces faibles doses induisent la puberté avec un certain degré de virilisation et ne compromettent pas le potentiel de taille adulte. Après la fin du cycle de traitement, le traitement est arrêté et plusieurs semaines ou mois plus tard, on mesure les taux de testostérone; une augmentation des niveaux pubertaire suggère que la carence était temporaire plutôt que permanente.
Si les taux de testostérone ne sont pas plus élevés que la valeur initiale et/ou si le développement pubertaire ne se poursuit pas après la fin du traitement, un deuxième cycle de traitement à faible dose peut être administré. Si la puberté endogène n'a pas commencé après deux cycles de traitement, le risque de carence permanente est plus élevé, et les patients doivent être réévalués à la recherche d'autres causes d'hypogonadisme. Dans le cas des formes permanentes d'hypogonadisme, la dose de testostérone est augmentée sur une période de 18 à 24 mois jusqu'aux doses de remplacement des adultes (voir traitement de l'hypogonadisme masculin chez l'enfant).
Chez filles, en fonction de la cause, l'hormonothérapie peut être utilisée pour induire la puberté ou, dans certains cas (p. ex., dans le syndrome de Turner), être nécessaire pour un remplacement à long terme. L'œstrogène de substitution est administré sous forme de pilules ou de timbres et la dose est augmentée sur une période de 18 à 24 mois. Les doses sont inférieures à celles utilisées chez l'adulte et les timbres transdermiques sont généralement préférés aux pilules. Les filles peuvent passer à des patchs œstrogéniques transdermiques avec progestatif cyclique (souvent portés les jours 1 à 10 du mois calendaire) ou à des préparations contraceptives orales œstrogènes-progestatives combinées pour un traitement à long terme.
Points clés
Le retard de la puberté peut être constitutionnel ou être causé par divers troubles génétiques ou acquis.
Mesurer les taux de testostérone ou d'œstradiol, d'hormone lutéinisante et d'hormone folliculostimulante.
Faire une radiographie d'évaluation de l'âge osseux dans le cadre de l'évaluation initiale.
L'imagerie hypophysaire, l'échographie pelvienne chez les filles et des tests génétiques peuvent être utilisés pour diagnostiquer la cause.
L'hormonothérapie peut être indiquée pour induire la puberté ou pour un remplacement à long terme.
