Dysplasie bronchopulmonaire

La dysplasie bronchopulmonaire a généralement une étiologie plurifactorielle.

Les facteurs de risque importants sont

Les facteurs de risque additionnels comprennent

Les poumons des prématurés sont plus vulnérables aux modifications inflammatoires qui résultent de la ventilation mécanique. Le développement de l'architecture pulmonaire normale est modifié; les alvéoles sont moins nombreuses et plus grandes, l'interstitium est épaissi. En outre, le système vasculaire pulmonaire se développe anormalement, avec moins de capillaires alvéolaires et/ou distribués de façon anormale; la résistance pulmonaire peut être augmentée et une hypertension artérielle pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né L'hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né correspond au maintien de la constriction des artérioles pulmonaires ou au retour à sa constriction, entraînant une importante... en apprendre davantage peut se développer (1 Référence pour l'étiologie La dysplasie bronchopulmonaire est une pneumopathie chronique du nouveau-né généralement causée par une ventilation prolongée. Elle est en outre définie par l'âge de la prématurité et la durée... en apprendre davantage ).

Il existe généralement une suspicion de dysplasie bronchopulmonaire lorsqu'un nourrisson ventilé ne peut être sevré de l'oxygénothérapie et/ou de la ventilation mécanique. Les nourrissons finissent par présenter une aggravation de leur hypoxémie, de l'hypercapnie et par présenter des besoins accrus en oxygène. Lorsque l'on ne parvient pas à sevrer un nourrisson de la ventilation artificielle dans les délais escomptés, il faut rechercher et traiter une éventuelle pathologie sous-jacente associée, comme un canal artériel persistant Persistance du canal artériel La persistance du canal artériel est une persistance après la naissance de la connexion fœtale (canal artériel) entre l'aorte et l'artère pulmonaire. En l'absence d'autres anomalies cardiaques... en apprendre davantage ou une pneumonie nosocomiale Pneumonie néonatale Une pneumonie néonatale est une infection pulmonaire chez un nouveau-né. Le début peut apparaître dans les heures suivant la naissance et constituer une partie d'un syndrome de sepsis généralisé... en apprendre davantage .

Pour poser le diagnostic de dysplasie bronchopulmonaire, le patient doit avoir nécessité au moins 28 jours avec > 21% d'oxygène ou avoir eu besoin d'une supplémentation en oxygène ≥ 36 semaines postmenstruelles. Des critères de diagnostic supplémentaires spécifiques (Critères diagnostiques du National Institute of Child Health and Human Development pour la dysplasie bronchopulmonaire* Critères diagnostiques du National Institute of Child Health and Human Development pour la dysplasie bronchopulmonaire* ) ont été développés par le NICHD; cependant, il persiste toujours le besoin d'une définition diagnostique standardisée de la dysplasie bronchopulmonaire.

La rx thorax montre d'abord un flou diffus dû à l'accumulation de liquide exsudatif; l'aspect devient alors multikystique ou spongieux, avec une alternance de zones d'emphysème, de cicatrices pulmonaires, et une atélectasie. L'épithélium alvéolaire peut desquamer et des macrophages, des neutrophiles et des médiateurs de l'inflammation peuvent être retrouvés dans le produit d'aspiration trachéale.

Le pronostic varie en fonction de la gravité. La plupart des nourrissons passent progressivement de la ventilation mécanique Ventilation mécanique Les manœuvres de stabilisation initiale comprennent le positionnement de la tête, l'aspiration nasale et pharyngée, la stimulation tactile, suivie selon les besoins de Supplémentation en oxygène... en apprendre davantage à pression positive continue Ventilation en pression positive continue Les manœuvres de stabilisation initiale comprennent le positionnement de la tête, l'aspiration nasale et pharyngée, la stimulation tactile, suivie selon les besoins de Supplémentation en oxygène... en apprendre davantage des voies respiratoires au faible débit d'oxygène en 2 à 4 mois. Le nourrisson qui dépend encore d'une ventilation mécanique à 36 semaines de gestation présente une mortalité de 20 à 30% au cours de la petite enfance. Les nourrissons qui développent une hypertension artérielle pulmonaire sont également à plus haut risque de mortalité au cours de la première année de vie.

Les nourrissons qui présentent une dysplasie bronchopulmonaire ont un taux de retard de croissance de 3 à 4 fois plus élevé et des problèmes de développement neurologique. Pendant plusieurs années, ces nourrissons présentent un risque accru d'asthme plus tard dans la vie de même que d'autres infections pulmonaires (particulièrement des pneumonies et des bronchiolites Bronchiolite La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois et caractérisée par une détresse respiratoire, un wheezing et des crépitements... en apprendre davantage virales) et peuvent présenter rapidement une décompensation respiratoire lors d'une surinfection pulmonaire. Le recours à l'hospitalisation est conseillé lorsque des signes d'infection respiratoire ou de détresse respiratoire apparaissent.

Le traitement de la dysplasie bronchopulmonaire est un traitement de support et comprend une supplémentation nutritionnelle, une restriction hydrique, des diurétiques et, dans certains cas, des bronchodilatateurs en inhalation et, en dernier recours, les corticostéroïdes inhalés. Les infections respiratoires doivent être diagnostiquées précocement et traitées agressivement. Le sevrage Ventilation mécanique Les manœuvres de stabilisation initiale comprennent le positionnement de la tête, l'aspiration nasale et pharyngée, la stimulation tactile, suivie selon les besoins de Supplémentation en oxygène... en apprendre davantage de la ventilation mécanique et de la supplémentation en oxygène doit être effectué dès que possible.

Les apports alimentaires doivent être de 150 calories/kg dont des protéines (3,5 à 4 g/jour); les besoins caloriques sont accrus du fait de l'augmentation du travail respiratoire et sont nécessaires à la cicatrisation et à la croissance pulmonaire.

Une congestion et un œdème pulmonaire pouvant se développer, l'apport liquidien quotidien est souvent limité à environ 120 à 140 mL/kg/jour. Le traitement diurétique améliore transitoirement la mécanique pulmonaire mais pas à long terme. Les diurétiques thiazidiques ou de l'anse peuvent être utilisés pour un bénéfice à court terme chez le patient qui ne répond pas de façon adéquate ou qui ne peut pas tolérer la restriction hydrique. Le chlorothiazide 10 à 20 mg/kg par voie orale 2 fois/jour avec ou sans spironolactone 1 à 3 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, ou divisée en deux doses quotidiennes, est souvent essayé en premier. Du furosémide (1 à 2 mg/kg IV ou IM ou 1 à 4 mg/kg par voie orale toutes les 12 à 24 heures chez le nouveau-né et toutes les 8 heures pour les nourrissons plus âgés) peut être administré pendant de courtes périodes, mais son utilisation prolongée peut entraîner une hypercalciurie responsable d'une ostéoporose, de fractures et de calculs rénaux. Si un diurétique à long terme est nécessaire, la chlorothiazide est préférée parce qu'elle a moins d'effets indésirables. L'hydratation et l'ionogramme sanguin doivent être attentivement surveillés pendant le traitement diurétique.

Les bronchodilatateurs inhalés (p. ex., albutérol) ne semblent pas améliorer les résultats à long terme et ne sont pas utilisés de façon systématique. Cependant, ils peuvent être utiles en cas d'épisodes aigus de bronchoconstriction.

La dysplasie bronchopulmonaire avancée peut demander des semaines ou des mois supplémentaires de ventilation assistée et/ou de supplémentation en oxygène. Les pressions ou volumes du ventilateur et la fraction d'oxygène (FiO2) inspirée doivent être rapidement réduites au minimum efficace, mais il ne faut pas que le nourrisson devienne hypoxémique. Un haut niveau d'inflation pulmonaire (volume courant mesuré en mL/kg) comporte un risque plus élevé de dysplasie bronchopulmonaire qu'un haut niveau de pression des voies respiratoires en nombre absolu de cm d'H2O (1 Références pour le traitement La dysplasie bronchopulmonaire est une pneumopathie chronique du nouveau-né généralement causée par une ventilation prolongée. Elle est en outre définie par l'âge de la prématurité et la durée... en apprendre davantage ). L'oxygénation artérielle doit être surveillée en continu à l'aide d'une oxymétrie pulsée et maintenue à une saturation ≥ 89%. Une acidose respiratoire peut survenir pendant le sevrage du ventilateur et au cours du traitement. Elle est tolérable tant que le pH reste > 7,25 et que le nourrisson ne développe pas de détresse respiratoire grave.

L'immunoprophylaxie passive par palivizumab, un anticorps monoclonal contre le virus respiratoire syncytial (VRS), diminue les hospitalisations liées au virus respiratoire syncytial et les séjours en unité de soins intensifs, mais elle est coûteuse et indiquée surtout chez le nourrisson à haut risque (voir prévention de l'infection par le virus respiratoire syncytial Prévention Les infections par le virus respiratoire syncytial et par le métapneumovirus humain sont la cause des affections saisonnières des voies respiratoires inférieures, en particulier chez le nourrisson... en apprendre davantage pour les indications). Pendant la saison du virus respiratoire syncytial (de novembre à avril), lorsque cela est indiqué, les enfants reçoivent 15 mg/kg IM tous les 30 jours en prophylaxie contre les infections à VRS. Le nourrisson âgé de > 6 mois doit également être vacciné contre la grippe Vaccin antigrippal Selon les recommendations de l'OMS et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les vaccins contre la grippe sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes... en apprendre davantage .

Bien que les corticostéroïdes systémiques ou inhalés puissent entraîner une amélioration clinique de la dysplasie bronchopulmonaire, les craintes suscitées par les effets neurodéveloppementaux néfastes des traitements répétés et/ou prolongés par la dexaméthasone dans la dysplasie bronchopulmonaire (2 Références pour le traitement La dysplasie bronchopulmonaire est une pneumopathie chronique du nouveau-né généralement causée par une ventilation prolongée. Elle est en outre définie par l'âge de la prématurité et la durée... en apprendre davantage ) ont fait que l'American Academy of Pediatrics policy statement (2014) déconseille à présent l'utilisation systématique de la dexaméthasone dans la dysplasie bronchopulmonaire. Des études plus récentes sur l'hydrocortisone et le budésonide inhalées dans la dysplasie bronchopulmonaire n'ont révélé aucun effet négatif significatif à long terme sur le développement neurologique (3 Références pour le traitement La dysplasie bronchopulmonaire est une pneumopathie chronique du nouveau-né généralement causée par une ventilation prolongée. Elle est en outre définie par l'âge de la prématurité et la durée... en apprendre davantage ); cependant, en raison de craintes d'autres effets indésirables possibles (p. ex., hypertension, cardiomyopathie, aggravation de la rétinopathie de la prématurité), la recommandation actuelle est de n'utiliser des corticostéroïdes systémiques et inhalés que dans les cas où l'on estime qu'il n'y a pas d'autre alternative.

Moyens de préventions de la dysplasie bronchopulmonaire

L'oxyde nitrique inhalé a été étudié et peut permettre de prévenir la dysplasie bronchopulmonaire. Cependant, la dose, la durée et le calendrier optimums ne sont pas clairs, ainsi l'oxyde nitrique n'a pas encore été recommandé en dehors de protocoles de recherche.

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