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Ulcère gastroduodénal

Par

Nimish Vakil

, MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020
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Les faits en bref
Ressources du sujet

Un ulcère gastroduodénal est une lésion ronde ou ovale de la muqueuse de l’estomac, ou du duodénum, qui a été corrodée par l’acidité gastrique et les sucs digestifs.

  • Les ulcères gastroduodénaux peuvent résulter d’une infection à Helicobacter pylori ou de médicaments qui affaiblissent la muqueuse de l’estomac ou du duodénum.

  • La gêne provoquée par les ulcères va et vient et tend à survenir après les repas, car l’acide gastrique est produit en réponse à l’alimentation.

  • Le diagnostic de l’ulcère gastroduodénal repose sur les symptômes de douleur gastrique et sur les résultats d’un examen de l’estomac à l’aide d’une sonde d’observation souple (endoscopie haute).

  • On administre des antiacides et autres médicaments pour réduire l’acidité dans l’estomac, ainsi que des antibiotiques pour éliminer l’infection à Helicobacter pylori.

Les ulcères pénètrent dans la muqueuse de l’estomac ou du duodénum (première partie de l’intestin grêle). La taille des ulcères peut varier de plusieurs millimètres à plusieurs centimètres. Les ulcères peuvent survenir à tout âge, y compris pendant le très jeune âge et l’enfance, mais ils sont plus fréquents chez l’adulte d’âge moyen. Une gastrite (inflammation de l’estomac) peut se transformer en ulcère.

La terminologie utilisée pour les lésions ulcéreuses comprend leur localisation et/ou leurs circonstances déclenchantes.

Les ulcères duodénaux, le type le plus fréquent d’ulcère gastroduodénal, se développent dans les premiers centimètres du duodénum.

Les ulcères gastriques (ulcères de l’estomac) sont moins fréquents et se forment en général dans la partie inférieure de l’estomac.

Les ulcères marginaux ou anastomotiques peuvent se développer après une résection gastrique partielle là où l’estomac a été reconnecté (anastomosé) à l’intestin.

Les ulcères de stress, comme ceux formés dans la gastrite aiguë de stress, peuvent être dus à des stress provoqués par une maladie, des brûlures cutanées ou des lésions graves. Les ulcères de stress sont observés au niveau de l’estomac et du duodénum.

Causes

Des ulcères se développent en cas d’altération des mécanismes normaux de défense et de réparation de la muqueuse de l’estomac ou du duodénum, rendant la muqueuse plus à même d’être endommagée par l’acide gastrique.

Les deux causes d’ulcères gastroduodénaux les plus fréquentes sont, de loin :

Une infection par H. pylori est présente chez 50 à 70 % des personnes ayant des ulcères duodénaux et chez 30 à 50 % des personnes atteintes d’ulcères gastriques. L’infection à Helicobacter pylori est rare chez les personnes âgées de moins de 40 ans nées aux États-Unis.

L’utilisation d’AINS est à l’origine de plus de 50 % des ulcères gastroduodénaux. Cependant, la plupart des patients qui prennent des AINS ne développent pas d’ulcère gastroduodénal.

Les ulcères survenant chez les fumeurs, qui sont davantage prédisposés à développer un ulcère gastroduodénal que les non-fumeurs, guérissent plus lentement et sont susceptibles de récidiver. Bien que l’alcool augmente la production d’acide gastrique, la consommation de quantités modérées d’alcool ne semble pas provoquer d’ulcères ni retarder leur guérison. Le stress psychologique peut engendrer des ulcères. Les médecins ont trouvé une incidence supérieure d’ulcère au Japon après un tremblement de terre et à New York après les attentats du 11 septembre.

Il existe une cause rare d’ulcère gastroduodénal : un type de cancer qui libère une hormone appelée gastrine, entraînant une production d’acide excessive (voir Syndrome de Zollinger-Ellison). Les symptômes des ulcères malins sont très semblables à ceux des ulcères bénins. Cependant, en général, les ulcères cancéreux ne répondent pas aux traitements utilisés pour les ulcères non cancéreux.

Environ 50 à 60 % des enfants atteints d’ulcères duodénaux ont des antécédents familiaux d’ulcères gastroduodénaux. Selon des données récentes, cela est dû au fait que l’infection à H. pylori se transmet entre les membres d’une même famille. Les médecins contestent le fait que le risque accru d’infection soit héréditaire.

Symptômes

Les symptômes de l’ulcère gastroduodénal peuvent varier selon la localisation de l’ulcère et l’âge de la personne. Par exemple, les enfants, les personnes âgées, ainsi que les personnes dont l’ulcère est dû à des AINS, peuvent ne pas présenter les symptômes habituels, voire être complètement asymptomatiques. Dans ces circonstances, les ulcères ne sont découverts que lorsque des complications se manifestent.

Le symptôme le plus fréquent de l’ulcère gastroduodénal est :

  • Douleur légère à modérément sévère dans la partie supérieure de l’abdomen

La douleur, généralement décrite comme lancinante, brûlante, sourde, un endolorissement ou parfois une sensation de faim, est habituellement localisée dans la partie supérieure de l’abdomen, juste en dessous du sternum. Elle est en général soulagée par des aliments ou des antiacides. L’ulcère classique a tendance à cicatriser et à récidiver. Ainsi, une douleur peut se manifester pendant des jours ou des semaines, puis diminuer ou disparaître, et se manifester à nouveau lorsque l’ulcère réapparaît. Seule la moitié des personnes environ présentent des symptômes typiques.

Les symptômes de l’ulcère duodénal tendent à suivre un même schéma. En général, les personnes ne ressentent pas de douleur lorsqu’elles se réveillent, mais la douleur survient en milieu de matinée. La prise de lait ou d’aliments (pour tamponner l’acide gastrique), ou la prise d’antiacides, diminue en général la douleur qui habituellement réapparaît 2 à 3 heures plus tard. La douleur réveille fréquemment le patient la nuit. Elle survient souvent une à plusieurs fois par jour pendant une à plusieurs semaines, et peut ensuite disparaître sans traitement. Cependant, la douleur réapparaît habituellement au cours des 2 années suivantes et, parfois, des années plus tard. En général, l’évolution de la maladie suit un schéma classique, et les patients ulcéreux apprennent souvent avec l’expérience quand une récidive va survenir (souvent au printemps, en automne et pendant les périodes de stress).

Les symptômes des ulcères gastriques, des ulcères marginaux et des ulcères de stress, contrairement à ceux des ulcères duodénaux, n’obéissent à aucun modèle. L’ingestion des aliments peut calmer temporairement la douleur, ou la provoquer. Les ulcères gastriques provoquent parfois une cicatrisation et un gonflement des tissus (œdème) qui mènent à l’intestin grêle, ce qui peut rendre difficile l’évacuation des aliments de l’estomac. Ce blocage peut entraîner éructations, nausées ou vomissements à la fin des repas.

Complications

La plupart des ulcères gastroduodénaux peuvent être guéris sans complications. Cependant, dans certains cas, les ulcères gastroduodénaux peuvent entraîner des complications pouvant menaçant le pronostic vital, comme :

  • Saignement (hémorragie)

  • Pénétration

  • Perforation

  • Occlusion (blocage)

  • Cancer

Saignement

Le saignement (hémorragie) est la complication la plus fréquente des ulcères, même lorsqu’ils ne sont pas douloureux ( Saignement gastro-intestinal). Des signes d’ulcère hémorragique peuvent être des vomissements de sang rouge vif ou de caillots de couleur brun rougeâtre de sang partiellement digéré ressemblant à du marc de café (hématémèse) ou l’émission de selles noires semblables à du goudron (méléna) ou manifestement sanglantes (hématochézie). La perte de sang peut aussi provoquer une faiblesse, une diminution de la tension artérielle lorsque la personne se lève, une sudation, une soif et des évanouissements. Toutefois, la présence de petites quantités de sang dans les selles peut passer inaperçue, mais conduire tout de même à une anémie si les symptômes persistent.

Le saignement peut provenir d’autres affections digestives, mais les médecins commencent par rechercher une source d’hémorragie dans l’estomac et le duodénum. À moins que le saignement ne soit important, le médecin utilise une sonde d’observation souple (endoscope) pour réaliser une endoscopie haute. Si l’ulcère saigne, l’endoscope peut être utilisé pour le cautériser (arrêter le saignement par la chaleur). Le médecin peut aussi utiliser l’endoscope pour injecter un produit qui entraîne la coagulation de l’ulcère hémorragique.

Si l’origine de l’hémorragie n’est pas localisée et si le saignement n’est pas grave, le traitement consiste à administrer des médicaments qui suppriment la production d’acide, comme les inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine (anti-H2) ou les inhibiteurs de la pompe à protons. Le patient peut également être réhydraté par voie intraveineuse, mais il ne doit rien prendre par la bouche afin de mettre au repos le tube digestif. En cas d’échec de ces mesures, une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire.

Pénétration

Un ulcère peut traverser (pénétrer) les couches musculaires de la paroi de l’estomac ou du duodénum (le premier segment de l’intestin grêle) pour atteindre un organe adjacent, comme le foie ou le pancréas. Cette pénétration provoque une douleur intense, pénétrante et persistante, qui peut être ressentie dans une région du corps différente de la région atteinte. Par exemple, une douleur peut être ressentie au niveau du dos lorsqu’un ulcère duodénal pénètre dans le pancréas. La douleur peut s’intensifier lorsque le sujet change de position.

Les médecins utilisent l’imagerie, notamment la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour diagnostiquer les pénétrations.

Si les médicaments ne parviennent pas à guérir ces ulcères, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Perforation

Un ulcère de la face antérieure du duodénum, ou moins fréquemment de l’estomac, peut traverser la paroi digestive, créant une ouverture (perforation) dans la cavité abdominale. La douleur qui en résulte est soudaine, vive et constante. Elle se propage rapidement dans l’ensemble de l’abdomen. La douleur peut être ressentie dans une épaule ou dans les deux. La douleur s’aggrave lors de respirations profondes ou de changements de position, si bien que la personne cherche souvent à rester immobile. L’abdomen est douloureux à la palpation et la douleur s’aggrave quand le médecin appuie sur l’abdomen, puis relâche rapidement la pression (les médecins appellent ce phénomène la douleur à la décompression).

Les symptômes de perforation peuvent être moins intenses chez les personnes âgées, chez celles qui prennent des corticoïdes ou des immunosuppresseurs, ou encore chez les personnes gravement malades. La fièvre fait évoquer une infection de la cavité abdominale. En l’absence de traitement, un état de choc peut se développer.

Les médecins réalisent des radiographies ou une TDM pour aider au diagnostic.

Cette situation d’urgence (appelée abdomen aigu) nécessite une intervention chirurgicale immédiate et des antibiotiques administrés par voie intraveineuse.

Obstruction

L’œdème des tissus enflammés autour de l’ulcère ou la rétraction cicatricielle d’anciens ulcères peuvent rétrécir le canal entre l’estomac et le duodénum, ou une partie du duodénum lui-même. Ce type d’obstruction peut induire des vomissements répétés, souvent de grandes quantités d’aliments ingérés des heures auparavant. Les symptômes d’une telle occlusion sont une sensation de plénitude après les repas, un ballonnement et un manque d’appétit. Les vomissements peuvent entraîner une perte de poids, une déshydratation et un déséquilibre des substances chimiques du corps (électrolytes).

Le diagnostic d’obstruction s’appuie sur les résultats des radiographies.

Le traitement des ulcères et du gonflement permet dans la plupart des cas de lever l’occlusion, mais les cas graves provoqués par la formation de tissu cicatriciel peuvent nécessiter une dilatation endoscopique ou une intervention chirurgicale.

Cancer

Les personnes atteintes d’ulcères causés par Helicobacter pylori ont 3 à 6 fois plus de risque de développer ultérieurement un cancer de l’estomac. Les ulcères qui ont d’autres causes ne sont pas associés à un risque accru de développer un cancer.

Diagnostic

  • Endoscopie par voie haute

La présomption diagnostique survient en présence d’une douleur gastrique typique. Parfois, le médecin peut simplement traiter l’ulcère du patient pour évaluer si les symptômes sont résolus (ce qu’on appelle traitement empirique). Si les symptômes disparaissent, il est probable que le patient était atteint d’un ulcère.

Dans la mesure où le cancer de l’estomac peut provoquer des symptômes analogues, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic, notamment si les symptômes ne se résolvent pas en quelques semaines de traitement ou s’ils apparaissent la première fois chez une personne de plus de 45 ans ou présentant d’autres symptômes comme une perte de poids. De plus, lorsqu’un ulcère important résiste au traitement, notamment si le patient présente des ulcères multiples ou s’ils se situent en des points inhabituels, le médecin peut suspecter une affection sous-jacente responsable d’une surproduction d’acide par l’estomac.

Pour diagnostiquer les ulcères et déterminer leur cause, le médecin réalise une endoscopie haute (procédure réalisée à l’aide d’une sonde d’observation souple appelée endoscope).

Pendant l’endoscopie, le médecin peut réaliser une biopsie (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’examiner au microscope) afin de déterminer si un ulcère gastrique est cancéreux et pour identifier la présence d’Helicobacter pylori. On peut aussi utiliser un endoscope pour arrêter un saignement actif et réduire la possibilité d’une récidive hémorragique ulcéreuse.

Des analyses de sang pour mesurer les taux de gastrine sont réalisées chez les personnes atteintes du syndrome de Zollinger-Ellison.

Pronostic

Si l’infection à Helicobacter pylori est traitée avec succès, l’ulcère gastroduodénal récidive dans seulement 10 % des cas. Cependant, un ulcère gastroduodénal récidive chez 70 % des personnes infectées qui sont traitées uniquement avec des médicaments qui suppriment la production d’acide.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Médicaments réduisant la production d’acide

  • Antiacides

  • Parfois, chirurgie

Comme l’infection à H. pylori constitue une cause majeure des ulcères, le traitement de l’infection à H. pylori avec deux antibiotiques, du sous-salicylate de bismuth, ainsi qu’un inhibiteur de la pompe à protons est administré lorsque l’infection est diagnostiquée. Plusieurs antibiotiques différents peuvent être utilisés, notamment l’amoxicilline, la clarithromycine, le métronidazole et la tétracycline.

Les médicaments antiacides bloquent la production d’acide gastrique. Les médicaments antiacides les plus couramment utilisés comprennent : les inhibiteurs de la pompe à protons et les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2) (voir aussi Traitement médicamenteux de l’acidité gastrique). Les inhibiteurs de la pompe à protons favorisent la guérison des ulcères chez davantage de personnes et plus rapidement que les anti-H2 ; leur utilisation est donc généralement préférable à celle des anti-H2 pour le traitement des ulcères.

Les antiacides, sous forme liquide ou en comprimés, qui contiennent du carbonate de calcium ou des substances similaires, neutralisent l’acidité gastrique mais ne bloquent pas sa production.

La neutralisation ou la réduction de l’acidité gastrique favorise la guérison de l’ulcère gastroduodénal, quelle qu’en soit la cause. Chez la plupart des patients, le traitement est pris pendant 4 à 8 semaines. Bien que les régimes sans aliments irritants puissent être utiles pour réduire la production d’acide, rien ne prouve que ces régimes accélèrent la guérison ou empêchent la récidive des ulcères. Malgré cela, les patients doivent éviter les aliments qui semblent aggraver la douleur et le météorisme. Il est également important de supprimer les substances irritantes pour l’estomac, comme les AINS, l’alcool et la nicotine.

L’intervention chirurgicale est désormais rarement indiquée en cas d’ulcère, du fait de l’efficacité des médicaments dans la cicatrisation de l’ulcère gastroduodénal et de l’endoscopie pour arrêter un saignement actif. La chirurgie est utilisée principalement pour faire face aux complications d’un ulcère gastroduodénal, comme

  • Une perforation

  • Une obstruction qui ne répond pas au traitement pharmacologique ou qui récidive

  • Deux épisodes majeurs ou plus d’ulcères hémorragiques

  • Un ulcère gastrique dont l’évolution cancéreuse est suspectée

  • Des récidives sévères et fréquentes d’ulcères gastroduodénaux

Un certain nombre d’interventions chirurgicales peuvent être réalisées pour traiter ces complications. Une chirurgie peut aussi être réalisée pour réduire la production d’acide et s’assurer du drainage correct de l’estomac. Cependant, les ulcères peuvent récidiver après une intervention chirurgicale, et chaque intervention peut provoquer des problèmes en soi, comme une perte de poids, une digestion difficile, des émissions de selles fréquentes (syndrome de chasse) et une anémie.

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