La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) se caracteriza por un patrón de lesión glomerular en la microscopía óptica, que incluye hipercelularidad y engrosamiento de la membrana basal glomerular. La presentación clínica suele consistir en características nefríticas y nefróticas mixtas. La causa es idiopática o secundaria a otro trastorno. El diagnóstico se realiza con una biopsia renal. El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente, cuando está presente. En pacientes con enfermedad idiopática, el tratamiento puede ser sintomático o incluir corticosteroides y otros agentes inmunosupresores.
(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrótico).
La glomerulonefritis membranoproliferativa es un grupo de trastornos mediados por el sistema inmunitario, caracterizados histológicamente por engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG) y cambios proliferativos que se observan con microscopio óptico. En el pasado, la glomerulonefritis membranoproliferativa se clasificaba en los tipos I, II y III según la localización de los depósitos en el examen con microscopia electrónica:
Tipo I: se caracteriza por depósitos electrodensos en el mesangio y el espacio subendotelial, compuestos por inmunoglobulinas y C3.
Tipo II (enfermedad por depósitos densos): se caracteriza por depósitos electrodensos en forma de cinta a lo largo de las membranas basales de los glomérulos, los túbulos y la cápsula de Bowman, compuestos principalmente por complemento.
Tipo III: caracterizado por depósitos subepiteliales y subendoteliales.
Sin embargo, los avances en la comprensión de la patogenia de la glomerulonefritis membranoproliferativa han revelado que la clasificación basada en la microscopia electrónica tiene limitaciones y puede conducir a una superposición entre los diferentes tipos.
La clasificación preferida se basa en los procesos fisiopatológicos y en los hallazgos en la microscopia de inmunofluorescencia. Este esquema de clasificación divide a la glomerulonefritis membranoproliferativa en
Glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunoglobulinas/inmunocomplejos
Glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento
Glomerulonefritis membranoproliferativa sin depósito de inmunoglobulinas o complemento
Una causa subyacente (secundaria) está presente en la mayoría de los casos, independientemente del tipo. Los casos idiopáticos (primarios) son menos frecuentes y generalmente se observan dentro de la categoría mediada por inmunoglobulinas/inmunocomplejos.
Las formas primarias afectan a niños y adultos jóvenes de entre 8 y 30 años, y representan el 10% de los casos de síndrome nefrótico en niños; las formas secundarias tienden a afectar a adultos > 30. Los varones y las mujeres son afectados por igual. La existencia de casos familiares de algunos tipos indica que ciertos factores genéticos tienen un papel, al menos en algunos casos. Muchos factores contribuyen a la hipocomplementemia.
Glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunoglobulinas/inmunocomplejos
La glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunoglobulinas/inmunocomplejos se debe a una antigenemia crónica y/o a inmunocomplejos circulantes y se debe con mayor frecuencia a una de las siguientes causas:
Trastorno sistémico por inmunocomplejos (p. ej., lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide)
Infección crónica (p. ej., endocarditis bacteriana, infección por HIV, infección por hepatitis B o C, abscesos viscerales, infección de una derivación ventriculoauricular, infección por protozoos)
Gammapatías monoclonales (p. ej., gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), leucemia linfocítica crónica, linfomas, mieloma múltiple)
Los resultados de la microscopia de inmunofluorescencia pueden sugerir ciertas enfermedades subyacentes.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento es menos frecuente que la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunuglobulina/inmunocomplejos. Es causada por la desregulación y la activación persistente de la vía alternativa del complemento, y se depositan productos del complemento a lo largo de las paredes capilares y en el mesangio. La glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento puede clasificarse según las características observadas en la inmunofluorescencia y la microscopia electrónica como glomerulonefritis por C3 o C4 o enfermedad por depósitos densos.
Glomerulonefritis membranoproliferativa con patrón membranoproliferativo sin depósito de inmunoglobulinas o complemento
La glomerulonefritis membranoproliferativa sin depósito de inmunoglobulina o complemento puede observarse en:
Fase de curación de las microangiopatías trombóticas (p. ej., púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico)
Síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal, cambios en la piel)
Nefritis por radiaciones
Nefropatía asociada con trasplante de médula ósea
Microangiopatías trombóticas asociadas con fármacos
Disfibrinogenemia y otros estados protrombóticos
La histología sugiere lesión endotelial y cambios reparativos. La microscopia de inmunofluorescencia no muestra depósitos significativos de inmunoglobulinas o de complemento y la microscopia electrónica no muestra depósitos electrodensos a lo largo de las paredes capilares.
Signos y síntomas de la glomerulonefritis membranoproliferativa
Los signos y los síntomas son similares a los de otros tipos de glomerulonefritis. El sedimento urinario puede revelar hematuria (con eritrocitos dismórficos y/o cilindros eritrocíticos). El grado de proteinuria es variable. La creatinina sérica puede ser normal o elevada.
Los pacientes con enfermedad por depósito denso, un subtipo de la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento,tienen una mayor incidencia de anomalías oculares (drusas laminares basales, alteraciones difusas del pigmento retiniano, desprendimiento macular disciforme, neovascularización de la coroides), que acaban comprometiendo la visión.
Diagnóstico de la glomerulonefritis membranoproliferativa
Biopsia renal
Perfil de complemento en el suero
Pruebas de laboratorio específicas basadas en la clasificación de la lesión membranoproliferativa y los trastornos subyacentes asociados
El diagnóstico se confirma con una biopsia renal. El patrón de depósito de inmunoglobulina y complemento en la microscopia de inmunofluorescencia ayuda a clasificar el tipo de lesión de la glomerulonefritis membranoproliferativa. También se realizan pruebas adicionales para ayudar a identificar la causa subyacente de la lesión de la glomerulonefritis membranoproliferativa.
La hipocomplementemia es más frecuente en todos los tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa que en otros trastornos glomerulares y proporciona evidencia que avala el diagnóstico (véase tabla Perfiles de complemento sérico en la glomerulonefritis membranoproliferativa). En la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunoglobulinas/inmunocomplejos, se activa la vía clásica del complemento; C3 es normal o está levemente disminuido, y C4 típicamente está disminuido. En la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento, se activa la vía alternativa del complemento; C3 está disminuido, pero C4 es normal. En la glomerulonefritis membranoproliferativa sin depósito de complemento ni inmunoglobulinas, C3 y C4 son normales.
Las pruebas de laboratorio específicas para causas secundarias se basan en sus asociaciones con los tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa.
El hemograma completo, que a menudo se realiza durante la evaluación para el diagnóstico, revela anemia normocrómica y normocítica, a veces desproporcionada con el estadio de insuficiencia renal (posiblemente debida a hemólisis) y trombocitopenia debida al consumo de las plaquetas.
Tratamiento de las glomerulonefritis membranoproliferativas
Corticoides para niños con proteinuria en el rango nefrótico
Trasplante renal en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
Siempre que sea posible, se tratan los trastornos de base. Los pacientes con enfermedad leve (es decir, función renal normal y proteinuria fuera del rango nefrótico o hematuria significativa) suelen ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). En forma típica no se indica terapia inmunosupresora adicional en estos pacientes.
En los niños con proteinuria en el rango nefrótico y función renal normal, el tratamiento con corticosteroides (p. ej., prednisona en dosis de 2,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día en días alternos [máximo: 80 mg/día]) durante 1 año, con disminución posterior hasta alcanzar la terapia de mantenimiento, puede estabilizar la función renal. Sin embargo, la terapia con corticoides puede retrasar el crecimiento en niños y causar hipertensión. Los inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina o tacrolimús) pueden utilizarse como alternativas en pacientes que no toleran o no desean recibir corticosteroides. Los pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa rápidamente progresiva con medialunas deben ser tratados de manera más agresiva con corticosteroides más ciclofosfamida.
Otras medidas sintomáticas generales incluyen la restricción dietética y de sodio, la terapia antihipertensiva, la inhibición de la renina-angiotensina y el tratamiento de la dislipidemia.
Pronóstico de la glomerulonefritis membranoproliferativa
El pronóstico es bueno si puede tratarse con éxito la patología de base que causa la glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria. Al igual que con otros trastornos glomerulares, el pronóstico tiende a ser peor si los pacientes presentan proteinuria en el rango nefrótico.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Conceptos clave
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) se caracteriza por un patrón de lesión glomerular con hallazgos característicos en la microscopia óptica, que incluye hipercelularidad y engrosamiento de la membrana basal glomerular.
Los pacientes con mayor frecuencia se presentan con síndrome nefrótico, pero pueden presentar síndrome nefrítico.
El diagnóstico se confirma con biopsia renal y se mide el complemento sérico (C3, C4) y se realizan pruebas adicionales para clasificar la glomerulonefritis membranoproliferativa como mediada por inmunoglobulinas monoclonales/ inmunocomplejos, por complemento o sin depósito de inmunoglobulinas o complemento.
Prueba para enfermedades subyacentes según la presentación clínica y el tipo específico de glomerulonefritis membranoproliferativa.
La proteinuria en rango nefrótico se trata con corticosteroides y se deben considerar los inmunosupresores dependiendo de la progresión de la disfunción renal; se debe buscar otra terapia en presencia de enfermedades subyacentes específicas.
