El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmunitario caracterizado por trombosis venosa y arterial o complicaciones del embarazo (p. ej., abortos espontáneos recurrentes) y autoanticuerpos persistentes contra proteínas unidas a fosfolípidos. La fisiopatología no se conoce con precisión. El diagnóstico se basa en criterios clínicos (es decir, presencia de una trombosis y/o una complicación específica del embarazo) en el contexto de pruebas de anticuerpos antifosfolípidos persistentemente positivas. La anticoagulación se utiliza a menudo para el tratamiento.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos trombóticos).
El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmunitario que se caracteriza por trombosis arterial, venosa o microvascular o pérdida recurrente del embarazo causada por anticuerpos dirigidos contra una o más proteínas unidas a fosfolípidos (p. ej., beta-2 glucoproteína 1, protrombina, anexina A5). En el laboratorio clínico, el síndrome antifosfolipído se asocia con anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos beta-2-glucoproteína 1 y anticoagulante lúpico (o inhibidor del lupus) que causa una prolongación de los ensayos de coagulación dependientes de fosfolípidos como el TTP o el tiempo diluido de veneno de víbora de Russell (dRVVT). Los anticuerpos que causan la prolongación de las pruebas de coagulación se llamaron originalmente anticoagulantes lúpicos porque se identificaron inicialmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Es importante recordar que el SAF o un anticuerpo antifosfolípido que resulta en prolongación de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos (anticoagulante lúpico) puede ocurrir en pacientes sin lupus eritematoso sistémico (1).
La patogenia de la trombosis en el síndrome antifosfolípido es incierta. La beta-2 glucoproteína 1 del plasma se une a superficies ricas en fosfolípidos. Los anticuerpos contra la beta-2 glucoproteína 1 regulan positivamente las proteínas de adhesión celular, como la E selectina, y las proteínas procoagulantes, como el factor tisular. El factor tisular es un receptor y cofactor del factor VII y se expresa en las células epiteliales para ayudar a formar una barrera hemostática. Además, los anticuerpos contra la glucoproteína beta-2 1 regulan negativamente la expresión del inhibidor de la vía del factor tisular, una proteína anticoagulante endógena. Los anticuerpos antifosfolípidos también activan neutrófilos y monocitos, que a su vez activan el factor tisular, así como las plaquetas y el complemento. Cada uno de estos trastornos puede contribuir al estado de hipercoagulabilidad asociado con el síndrome antifosfolípido.
Las manifestaciones clínicas de SAF incluyen trombosis arterial o venosa, abortos recurrentes,trombocitopenia, anemia hemolítica, o microangiopatía trombótica, que pueden causar disfunción renal o neurológica.
Síndrome antifosfolipído catastrófico
En una pequeña proporción de pacientes con síndrome antifosfolípido, se producen trombosis generalizadas en pequeños vasos que suministran múltiples órganos, que con frecuencia incluyen el encéfalo (causando defectos neurológicos). Esta condición se llama síndrome antifosfolípido catastrófico y puede confundirse con la coagulación intravascular diseminada (CID), la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y la microangiopatía trombótica (MAT).
El diagnóstico del síndrome antifosfolipídico catastrófico debe considerarse en pacientes con insuficiencia multiorgánica (disfunción de tres o más órganos) que tienen resultados positivos en las pruebas de laboratorio para SAF (2). La lesión renal aguda, la encefalopatía, la hemorragia suprarrenal (debido a trombosis), la necrosis de la piel y la hemorragia alveolar difusa son manifestaciones documentadas.
El tratamiento consiste en dosis elevadas de glucocorticoides, anticoagulación, plasmaféresis y/o inmunoglobulina intravenosa y, a veces, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20) o eculizumab (un anticuerpo monoclonal anti componente C5 del complemento).
Referencias generales
1. Devreese KMJ, Bertolaccini ML, Branch DW, et al. An update on laboratory detection and interpretation of antiphospholipid antibodies for diagnosis of antiphospholipid syndrome: guidance from the ISTH-SSC Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies. J Thromb Haemost. 2025;23(2):731-744. doi:10.1016/j.jtha.2024.10.022
2. Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Espinosa G. The diagnosis and clinical management of the catastrophic antiphospholipid syndrome: A comprehensive review. J Autoimmun. 2018;92:1-11. doi:10.1016/j.jaut.2018.05.007
Diagnóstico del síndrome antifosfolípido
Eventos clínicos (trombosis arterial o venosa, o morbilidad específica del embarazo)
Pruebas de laboratorio para anticuerpos antifosfolípidos
El diagnóstico del SAF se basa en eventos trombóticos inexplicados o morbilidades específicas del embarazo en el contexto de anticuerpos antifosfolípidos positivos persistentes (1, 2). Las morbilidades específicas del embarazo incluyen muerte fetal de causa desconocida ≥ 10 semanas de edad gestacional, múltiples abortos espontáneos consecutivos sin causa aparente < 10 semanas de edad gestacional, o parto prematuro debido a eclampsia, preeclampsia, o insuficiencia placentaria.
En pacientes con eventos clínicos (es decir, trombosis o pérdida del embarazo) que sugieren un síndrome antifosfolípido, se deben realizar las pruebas de laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos siguientes (3):
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG o IgM
Anti-β2 glucoproteína I (aβ2GPI) IgG o IgM
Las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos deben repetirse después de ≥ 12 semanas si alguna fue inicialmente positiva para confirmar que permanezcan elevadas.
En presencia de anticuerpos antifosfolípidos, el TTP se prolonga y no se corrige con una mezcla 1:1 o 4:1 con plasma normal. La corrección del TTP después de agregar un exceso de fosfolípidos purificados es compatible con la presencia de un anticuerpo antifosfolípido.
El tiempo del veneno de la víbora de Russell diluido (DRVVT por sus siglas en inglés) es otro ensayo de coagulación utilizado para detectar anticuerpos antifosfolípidos. Es más sensible que el TTP a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El veneno causa coagulación al activar al factor X. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos puede prolongar el proceso de coagulación. El plasma normal no influye sobre el tiempo de coagulación, y el agregado de un exceso de fosfolípidos revierte la prolongación.
Referencias del diagnóstico
1. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-1702. doi:10.1002/art.42624
2. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454.
3. Atsumi T, Chighizola CB, Fujieda Y, et al. 16th International congress on antiphospholipid antibodies task force report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends. Lupus. 2023;32(14):1625-1636. doi:10.1177/09612033231211820
Tratamiento del síndrome antifosfolípido
Anticoagulación
En los pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico, el tratamiento convencional es el tratamiento indefinido con warfarina con un IIN (índice internacional normalizado) objetivo de 2 a 3 (1). Se han observado tasas más altas de tromboembolia recurrente con anticoagulantes orales de acción directa, particularmente en pacientes con trombosis arterial o en aquellos en quienes las 3 pruebas diagnósticas son positivas. Por lo tanto, los anticoagulantes de acción directa no deben utilizarse en estos pacientes con alto riesgo con SAF. Los anticoagulantes orales de acción directa se han utilizado en el SAF de bajo riesgo, pero su uso requiere un enfoque cauteloso después de evaluar cuidadosamente el mayor riesgo de trombosis recurrente comparado con el de la warfarina) pero con menor riesgo de sangrado.
Algunos expertos recomiendan administrar aspirina además de warfarina o warfarina con un INN objetivo más alto en el rango de 3 a 4 en pacientes con SAF y trombosis arterial, pero falta evidencia de alta calidad para confirmar la superioridad de estos enfoques (2).
Se utiliza la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular más dosis bajas de aspirina durante el embarazo para prevenir abortos recurrentes en mujeres con síndrome antifosfolípido. Después del parto, la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular heparina se continúa durante 6 semanas para la tromboprofilaxis.
Referencias del tratamiento
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454.
2. Knight JS, Branch DW, Ortel TL. Antiphospholipid syndrome: advances in diagnosis, pathogenesis, and management. BMJ. 2023;380:e069717. Published 2023 Feb 27. doi:10.1136/bmj-2021-069717
