En la boca y las estructuras adyacentes, pueden encontrarse signos que sugieran una enfermedad sistémica (véase Introducción al paciente odontológico y tabla ). El odontólogo debe consultar a un médico cuando sospeche un trastorno sistémico, o antes de procedimientos dentales invasivos (p. ej., extracciones, cirugía periodontal, colocación de implantes dentales) cuando el paciente esté tomando ciertos medicamentos (p. ej., warfarina, bisfosfonatos) (1, 2).
Los pacientes con ciertas afecciones cardíacas pueden requerir profilaxis con antibióticos para ayudar a prevenir las bacterias endocarditis Antes de someterse a ciertos procedimientos dentales (véase tabla y también ver tabla ).
Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas
Manifestación bucal | Trastornos asociados |
|---|---|
Candidiasis oral | Diabetes, VIH en estadio avanzado, otras causas de inmunosupresión (p. ej., agranulocitosis, neutropenia, leucemia, defectos en las inmunoglobulinas, trastornos de la función leucocitaria), antibioticoterapia |
Glositis atrófica (lengua depapilada por atrofia de las papilas filiformes) | |
Atrofia dolorosa de la mucosa bucal y la superficie de la lengua, algunas veces con aftas | |
Lengua color magenta y descarnada | |
Áreas pigmentadas de oscuro (si no es una característica racial) | Hemocromatosis, enfermedad de Addison, síndrome de Peutz-Jeghers, melanoma (raro, pero puede encontrarse en el paladar), melanosis del fumador |
Anomalia de coloraciónlineal grisácea (línea plúmbica) en las encías adyacente a los dientes | Envenenamiento por plomo, plata o bismuto |
Parches violáceos | |
Parches liquenoides queratósicos, a veces con atrofia mucosa dolorosa | Enfermedad de injerto contra huésped si es en la boca de un paciente receptor de un trasplante |
Anomalia de coloración rojiza de los dientes | |
Paladar blando alto y arqueado | |
Incisivos con una escotadura, molares en forma de mora o de domo | |
Leucoplasia pilosa (pliegues blancos verticales en los bordes laterales de la lengua) | VIH que evoluciona a VIH en estadio avanzado |
Colecciones rojas o púrpuras de telangiectasias bucales | Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu) |
Múltiples dientes supernumerarios impactados y osteomas | |
Gingivitis granulomatosa con apariencia en empedrado |
Referencias generales
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations. J Am Dent Assoc. 2006;137(8):1144-1150. doi:10.14219/jada.archive.2006.0355
2. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-1956. doi:10.1016/j.joms.2014.04.031
Atención odontológica de pacientes con trastornos sistémicos o sometidos a cirugía ortopédica
Ciertos trastornos generales (y su tratamiento) predisponen a los pacientes a padecer problemas dentales o afectan su salud dental.
Enfermedades hematológicas
Las personas con trastornos que interfieren con la coagulación (p. ej., hemofilia, leucemia aguda, trombocitopenia) requieren una consulta con el médico antes de realizar cualquier procedimiento odontológico que pueda causar sangrado (p. ej., extracción, bloqueo mandibular, limpieza dental). Los pacientes con hemofilia deben recibir factores de la coagulación antes, durante y después de una extracción o un procedimiento de restauración dental que requiera anestesia local (p. ej., arreglos). La mayoría de los hematólogos prefieren que los pacientes con hemofilia, especialmente aquellos que han desarrollado inhibidores del factor, reciban anestésicos locales por infiltración en lugar de bloqueo para la odontología restauradora.
La odontología restauradora puede llevarse a cabo en un consultorio dental tras consultar con un hematólogo; sin embargo, si el paciente tiene inhibidor del factor VIII, el procedimiento odontológico debe realizarse en un hospital bajo anestesia general. La cirugía bucal debe realizarse en el hospital y en consulta con un hematólogo. Todos los pacientes con trastornos hemorragíparos deben realizar consultas de rutina con el odontólogo de por vida, las cuales incluyen limpieza de los dientes, relleno de caries, topicaciones con flúor y selladores preventivo para evitar la necesidad de extracciones.
Trastornos cardiovasculares
Debe evitarse la atención odontológica programada durante 4 a 6 semanas después de un infarto de miocardio o de la colocación de un stent metálico convencional, o durante seis meses tras la colocación de un stent liberador de fármacos. En el caso de pacientes con síntomas que requieran evaluación y tratamiento odontológico más tempranos, se debe solicitar una interconsulta con un cardiólogo.
Se requiere profilaxis de la endocarditis antes de procedimientos odontológicos en pacientes con:
Válvulas cardiacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca
Antecedentes de endocarditis bacterianas previas
Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye cortocircuitos y derivaciones paliativos
Defecto cardíaco congénito reparado por completo con material o dispositivo protésico (por 6 meses después del procedimiento)
Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio de un parche protésico o un dispositivo protésico o adyacente a éste
Receptor de trasplante cardíaco con una valvulopatía
El tratamiento odontológico no debe evitarse en pacientes con factores de riesgo para endocarditis. El corazón queda mejor protejido contra las bacteriemias de bajo grado, las cuales se producen en los trastornos dentales crónicos, cuando se recibe tratamiento odontológico (con profilaxis) que cuando no se recibe. Los pacientes que van a ser sometidos a la reparación de una valvulopatía cardíaca o a una reparación de un defecto cardíaco congénito deben recibir un tratamiento odontológico completo antes de la operación.
Los medicamentos adrenérgicos, como la adrenalina y la levonordefrina, se añaden a los anestésicos locales para prolongar la duración de la anestesia. En algunos pacientes con enfermedades cardiovasculares, las dosis excesivas de estos medicamentos provocan arritmias, isquemia miocárdica o hipertensión. Los anestésicos comunes pueden usarse en procedimientos de < 45 min, pero en procedimientos más largos o cuando se requiere hemostasia, una cantidad de hasta 0,04 mg de adrenalina (2 cartuchos odontológicos con adrenalina 1:100.000) se considera segura. En general, ningún paciente sano debe recibir > 0,2 mg de adrenalina en cualquier procedimiento. Las contraindicaciones absolutas de la adrenalina (a cualquier dosis) son el hipertiroidismo no controlado, el feocromocitoma, la tensión arterial sistólica > 200 mmHg o diastólica > 115 mmHg, las arritmias no controladas a pesar del tratamiento farmacológico, y la angina inestable, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses.
Algunos equipos eléctricos odontológicos, como el electrocauterio, el probador de la pulpa o un escalador ultrasónico, pueden interferir con los marcapasos antiguos.
Cáncer
La extracción de un diente que se encuentra cerca de un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión tumoral del alvéolo dentario. Por lo tanto, un diente sólo debe extraerse durante el curso de un tratamiento definitivo. En pacientes con leucemia o agranulocitosis, puede producirse una infección después una extracción aunque se usen antibióticos.
Inmunosupresión
Las personas con deterioro de la inmunidad son propensas a presentar infecciones graves de la mucosa o periodontales por hongos, herpes y otros virus, y, menos comúnmente, bacterias. Las infecciones pueden causar hemorragias, retraso en la cicatrización o sepsis. Pueden aparecer lesiones bucales displásicas o neoplásicas después de algunos años de inmunosupresión. Las personas con VIH en estadio avanzado pueden presentar sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, leucoplasia pilosa, candidiasis, úlceras aftosas, o una forma de enfermedad periodontal de progresión rápida, la periodontitis asociada a VIH.
Trastornos endocrinos
El tratamiento odontológico puede complicarse por algunos trastornos endocrinos. Por ejemplo, las personas con hipertirodismo pueden presentar taquicardia y ansiedad, al igual que una tormenta tiroidea, si se les administra adrenalina. Los requerimientos de insulina pueden reducirse al eliminar las infecciones bucales en los diabéticos; las dosis de insulina pueden requerir una reducción cuando se limita la ingesta oral debido al dolor después de una cirugía en la boca. En los diabéticos, la hiperglucemia con poliuria resultante puede producir deshidratación, lo que lleva a una reducción del flujo de saliva (xerostomía) que, junto con los niveles elevados de glucosa en la saliva, contribuye a formar caries.
Los pacientes tratados con glucocorticoides y aquellos con insuficiencia suprarrenal pueden requerir dosis suplementarias de glucocorticoides durante los procedimientos odontológicos mayores. Los pacientes con síndrome de Cushing o que están recibiendo glucocorticoides pueden presentar pérdida del hueso alveolar, retraso en la cicatrización de las heridas y aumento de la fragilidad capilar.
Cirugía de sustitución articular
En ocasiones, se recomienda la profilaxis antibiótica durante un período determinado (a menudo de 1 a 2 años) tras una cirugía mayor de reemplazo articular (cadera, rodilla, hombro, codo). Sin embargo, no existe evidencia sólida de que los antibióticos tomados antes de procedimientos odontológicos en dichos pacientes prevengan las infecciones de las prótesis articulares, ya que los microorganismos causantes de estas infecciones son casi invariablemente de origen dérmico y no oral. Las guías de varias organizaciones no recomiendan el uso rutinario de antibióticos durante procedimientos odontológicos en pacientes con implantes ortopédicos para la prevención de infecciones de dichos implantes (1, 2).
Referencias sobre cirugía de sustitución articular
1. Hannon CP, Grosso MJ, Fillingham YA, et al. AAOS Clinical Practice Guideline Summary Prevention of Total Hip and Knee Arthroplasty Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. J Am Acad Orthop Surg. 2025;33(21):e1260-e1267. doi:10.5435/JAAOS-D-25-00458
2. Rethman MP, Watters W 3rd, Abt E, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association clinical practice guideline on the prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(8):745-747. doi:10.2106/00004623-201304170-00011
Trastornos neurológicos
Los pacientes con un trastorno convulsivo que requieran aparatos dentales deben usar prótesis fijas que no puedan tragarse ni aspirarse.
Los pacientes que no pueden cepillar sus dientes o utilizar el hilo dental, pueden enjuagarse con clorhexidina al 0,12% por la mañana y antes de acostarse. En muchos países fuera de los Estados Unidos, la clorhexidina está disponible al 0,2%. Sin embargo, esta fuerza superior no ha demostrado ser más eficaz para la salud gingival y puede causar un aumento de la tinción de los dientes.
Apnea obstructiva del sueño
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño que no toleran el tratamiento con máscaras de presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), o binivel (biPAP) a veces pueden tratarse con un dispositivo intrabucal que expanda la bucofaringe. Este tratamiento no es tan efectivo como la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), pero muchos pacientes lo toleran.
Medicamentos
Ciertos fármacos, como los glucocorticoides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, comprometen la cicatrización y las defensas del huésped. Cuando sea posible, los procedimientos dentales no deben realizarse mientras se consumen estos medicamentos.
Muchos medicamentos pueden causar sequedad en la boca (xerostomía), que es un problema de salud importante, especialmente en adultos mayores. Los medicamentos causales a menudo tienen efectos anticolinérgicos e incluyen ciertos antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos, antihipertensores, ansiolíticos y sedantes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antihistamínicos y analgésicos opioides.
Algunos antineoplásicos (p. ej., la doxorubicina, el 5-fluorouracilo, la bleomicina, la dactinomicina, la citosina, el arabinosido, el metotrexato) causan estomatitis, que es peor en pacientes con enfermedades periodontales preexistentes. Antes de prescribir dichos medicamentos, se debe completar la profilaxis bucal e instruir a los pacientes sobre el correcto cepillado y el uso de hilo dental.
Antes de la cirugía bucal, puede ser necesario reducir o suspender los fármacos que interfieren con la coagulación. Los pacientes que toman aspirina o clopidogrel, en general, no deben dejar de hacerlo antes de someterse a una cirugía dental porque el riesgo de trombosis supera el mayor riesgo de sangrado. Los AINE pueden suspenderse en procedimientos con alto riesgo de sangrado. La mayoría de los pacientes que toman un anticoagulante oral y tienen un índice internacional normalizado (IIN) estable < 4 no necesitan suspender el medicamento antes de la cirugía dental ambulatoria (incluyendo la extracción), porque el riesgo de hemorragia significativa es muy pequeño y el riesgo de trombosis puede aumentar cuando los anticoagulantes orales son temporalmente suspendidos. En los pacientes sometidos a hemodiálisis, los procedimientos odontológicos deben realizarse el día después de la diálisis, cuando el efecto de la heparinización haya disminuido.
La fenitoína, la ciclosporina, y los bloqueantes de los canales de calcio, especialmente la nifedipina, producen hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival se desarrolla en aproximadamente el 50% de los pacientes que toman fenitoína y el 25% de los pacientes que toman ciclosporina o un bloqueante de los canales de calcio. Sin embargo, la hiperplasia se minimiza con una excelente higiene bucal y limpiezas frecuentes por un dentista.
Los bisfosfonatos pueden producir osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación (ONM) después de una extracción. La osteonecrosis mandibular se produce principalmente cuando los bifosfonatos se administran por vía parenteral para el tratamiento de cáncer de hueso y en un grado mucho menor cuando se toman por vía oral para prevenir la osteoporosis (riesgo de osteonecrosis mandibular < 0,1%) (1). La buena higiene oral y el cuidado dental regular pueden ayudar a disminuir el riesgo de osteonecrosis mandibular, pero no hay técnicas validadas para identificar a los individuos en riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular inducida por un medicamento. La interrupción de la terapia con bifosfonatos puede no disminuir el riesgo y puede aumentar la tasa de pérdida ósea en los pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis.
Referencia de medicamentos
1. Anastasilakis AD, Pepe J, Napoli N, et al. Osteonecrosis of the Jaw and Antiresorptive Agents in Benign and Malignant Diseases: A Critical Review Organized by the ECTS. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(5):1441-1460. doi:10.1210/clinem/dgab888
Radioterapia
Tras la extracción de dientes de los tejidos irradiados (sobre todo si la dosis total fue > 65 Gy, en especial en la mandíbula) puede ocurrir osteorradionecrosis de la mandíbula y, por lo tanto, debe evitarse. Esta es una complicación catastrófica en la que los sitios de extracción se degradan, con frecuencia desprendiendo hueso y tejidos blandos. Para ayudar a evitar esta complicación potencial, los pacientes deben recibir todos los tratamientos dentales necesarios antes de someterse a radioterapia en la región de la cabeza y el cuello, y debe otorgarse el tiempo necesario para la curación. Los dientes que no pueden ser rescatados deben extraerse. Deben aplicarse los selladores necesarios y el flúor tópico. Después de la radiación, deben evitarse las extracciones, si es posible, mediante restauraciones dentales. A veces debe realizarse un tratamiento de conducto, y el diente debe desgastarse hasta la encía para evitar la atrofia ósea. Si se requiere una extracción después de la irradiación, 10 a 20 sesiones en la cámara hiperbárica con oxígeno pueden evitar o prevenir la osteorradionecrosis (1).
Perlas y errores
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La radioterapia de cabeza y cuello a menudo irrita las glándulas salivales; esto causa xerostomía permanente, la cual promueve la aparición de caries. Los pacientes deben cuidar su higiene dental de por vida. Diariamente debe usarse gel de flúor y líquidos de enjuague con flúor. El enjuague con clorhexidina al 0,12% durante 30 o 60 segundos, si se tolera, puede efectuarse por la mañana y antes de acostarse. La lidocaína viscosa es útil en un paciente con sensibilidad de los tejidos bucales para cepillar los dientes y para comer.
Debe consultarse al dentista cada 3, 4 o 6 meses, según los hallazgos del último examen. Los tejidos irradiados bajo las prótesis pueden lesionarse, por lo cual las dentaduras postizas deben controlarse y ajustarse cuando causen molestias. Las caries tempranas pueden solucionarse usando fosfopétidos con calcio y fosfato de calcio amorfo, que deben ser aplicados por un odontólogo o indicarse para que los use el paciente en su casa.
Los pacientes que reciben radioterapia pueden presentar una inflamación de la mucosa bucal y un deterioro del gusto debido a fibrosis de los músculos masticatorios. El espasmo masticatorio o trismo puede minimizarse mediante ejercicios de abrir y cerrar la boca ampliamente 20 veces 3 o 4 veces al día.
Referencia de radioterapia
1. Vanderpuye V, Goldson A. Osteoradionecrosis of the mandible. J Natl Med Assoc. 2000;92(12):579-584.
