En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas y apiladas de membranas semipermeables. En cualquiera de estas configuraciones, la sangre del primer compartimento se bombea por un lado de una membrana semipermeable mientras que una solución de cristaloides (dializado) se bombea del otro lado, en un compartimento separado, en dirección contraria. (Véase Generalidades sobre la terapia de sustitución renal para conocer otras terapias de sustitución renal [TSR]).
Los gradientes de concentración de solutos entre la sangre y el dializado producen los cambios deseados en los solutos séricos del paciente, como la reducción del nitrógeno ureico y la creatinina, el aumento de la concentración de bicarbonato, y el equilibrio del sodio, el cloruro, el potasio y el magnesio. El compartimento de dializado se encuentra bajo presión negativa en relación con el compartimento de la sangre y tiene mayor osmolalidad para evitar la filtración del dializado hacia la circulación del paciente y a fin de eliminar el exceso de líquidos de éste. Luego, la sangre dializada se reintroduce en el paciente.
El paciente suele estar bajo anticoagulación sistémica durante la hemodiálisis para evitar que la sangre coagule dentro de la máquina de diálisis. Sin embargo, el tratamiento puede realizarse también con anticoagulación regional en el circuito de diálisis (con heparina o citrato trisódico) o con un lavado con solución salina, en el cual se limpia el circuito de diálisis con 50 a 100 mL de solución fisiológica cada 15 a 30 minutos, lo que elimina cualquier coágulo.
Los objetivos inmediatos de la hemodiálisis son
Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos
Eliminar toxinas
Los objetivos a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal son
Optimizar el estado funcional del paciente, su comodidad y su presión arterial
Prevenir complicaciones de la uremia
Prolonga la sobrevida
La "dosis" óptima de la hemodiálisis es incierta, pero la mayoría de los pacientes requieren 3 a 5 horas de hemodiálisis 3 veces a la semana. Una forma de evaluar la suficiencia de cada sesión es medir el nitrógeno ureico en sangre antes y después de cada sesión. Una disminución ≥ 65% del nitrógeno ureico en relación con la concentración previa a la diálisis ([valor prediálisis − valor posdiálisis]/valor prediálisis × 100% ≥ 65%) indica que la sesión fue adecuada. Los especialistas pueden usar otras fórmulas, que requieren más cálculos, como Kt/V ≥ 1,2 (donde K es el aclaramiento de urea en el dializador en mL/min, t es el tiempo de diálisis en minutos y V es el volumen de distribución de la urea [que es aproximadamente igual al agua corporal total] en mL). La dosis de hemodiálisis puede incrementarse mediante el aumento del tiempo de diálisis, del flujo de sangre, de la superficie de la membrana o de la porosidad de ésta. Las sesiones de hemodiálisis nocturna (6 a 8 horas, 3 a 6 días por semana) y las sesiones diarias más cortas (1,5 a 2,5 horas), cuando están disponibles, se usan selectivamente para pacientes que tienen alguno de los siguientes:
Aumento excesivo de líquidos entre las sesiones de diálisis
Hipotensión frecuente durante la diálisis
Presión arterial no controlada
Hiperfosfatemia difícil de controlar
Estas sesiones diarias son más viables económicamente si los pacientes pueden realizar la hemodiálisis en su casa.
Disposición del equipo para la hemodiálisis
La hemodiálisis en una institución es el tipo de hemodiálisis más frecuente en los Estados Unidos. La mayoría de los tratamientos se realizan 3 veces por semana durante 3 a 5 horas por sesión. La principal ventaja de la hemodiálisis en un paciente internado es que el personal de diálisis controla todo el tiempo el tratamiento de diálisis. El técnico de diálisis canula la fístula, decide la cantidad de líquido que debe extraerse y realiza todo el tratamiento de diálisis bajo la supervisión de la enfermera de diálisis y el nefrólogo.
La hemodiálisis nocturna en una institución se realiza 3 veces por semana durante 6 a 8 horas por sesión. Esta modalidad es más adecuada para pacientes que tienen retención de líquidos, hipotensión arterial o niveles de fósforo difíciles de controlar. También es atractivo para aquellos que trabajan durante el día pero que no quieren hacer diálisis en el hogar.
La hemodiálisis domiciliaria es tan viable como la hemodiálisis en internación. Los pacientes tratados con hemodiálisis domiciliaria tienen una supervivencia más larga y un mejor control de la hipertensión, el fósforo y los niveles de líquidos, y mejor calidad de vida que con la hemodiálisis en internación. La hemodiálisis domiciliaria se realiza con mayor frecuencia de 5 a 7 días a la semana durante aproximadamente 2 horas por sesión. Sin embargo, la hemodiálisis domiciliaria también puede realizarse en un horario diurno de 3 veces a la semana o en un horario nocturno. La mayoría de los programas de hemodiálisis domiciliarios requieren un compañero capaz de ayudar en caso de que se necesite ayuda. Al igual que en la diálisis peritoneal, la hemodiálisis domiciliaria requiere más participación del paciente que la hemodiálisis en un centro de tratamiento.
Acceso vascular para diálisis
Fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente (preferido)
Catéter venoso central
Por lo general, la hemodiálisis se realiza a través de una fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente.
Las fístulas arteriovenosas creadas quirúrgicamente son mejores que los catéteres venosos centrales por su mayor duración y porque es menos probable que se infecten. Sin embargo, también tienen tendencia a ciertas complicaciones (trombosis, infección, aneurisma o seudoaneurisma). Una fístula nueva puede tardar de 2 a 3 meses para madurar y ser útil. Sin embargo, puede ser necesario tiempo adicional para la revisión de la fístula, por lo que en pacientes con enfermedad renal crónica es mejor que se cree al menos 6 meses antes de la necesidad de la diálisis. En el procedimiento quirúrgico, se genera una anastomosis entre la arteria radial, braquial o femoral y una vena adyacente, con una técnica terminolateral. Cuando la vena adyacente no es adecuada para la creación del acceso, se usa un segmento protésico injertado. Para los pacientes con venas de mala calidad, una opción es un injerto autólogo de la vena safena.
Se puede usar un catéter venoso central (CVC) para la diálisis si no se ha creado aún una fístula arteriovenosa, si esta no está lista para usarse o si es imposible crearla. Las principales desventajas de los catéteres venosos centrales son un calibre relativamente estrecho que no permite un flujo de sangre suficiente como para lograr un aclaramiento óptimo y un alto riesgo de infección o trombosis en el sitio de su inserción. La cateterización venosa central para la hemodiálisis se logra mejor en la vena yugular interna derecha. La mayoría de los catéteres de la vena yugular interna son útiles durante 2 a 6 semanas si se tienen los cuidados asépticos adecuados de la piel y si son usados únicamente para la hemodiálisis. Los catéteres con un túnel subcutáneo y manguito de tela tienen una vida media mayor (el 29 al 91% sigue siendo funcional después de 1 año) y pueden ser útiles para los pacientes en quienes no es posible crear una fístula arteriovenosa.
Complicaciones del acceso vascular
Las complicaciones de la vía vascular incluyen
Infección
Estenosis
Trombosis (a menudo en una vía estenótica)
Aneurisma o seudoaneurisma
Estas complicaciones limitan de manera significativa la calidad de la hemodiálisis, aumentan la morbilidad y la mortalidad a largo plazo y son lo suficientemente frecuentes como para que pacientes y médicos se mantengan vigilantes ante los signos de alarma. Los cambios que indican alarma son el dolor, el edema, el eritema, las lesiones de la piel sobre el sitio del acceso, la ausencia de soplos y pulso en el acceso, los hematomas alrededor de éste y el sangrado prolongado del sitio de punción de la cánula de diálisis. La infección se trata con antibióticos, cirugía o ambos.
La fístula debe controlarse para detectar los síntomas de posible falla mediante ecografías Doppler seriadas, técnicas de dilución térmica o de la urea o por medición de las presiones de las cámaras venosas estáticas. Se recomienda realizar una de estas pruebas al menos mensualmente. El tratamiento de la estenosis, la trombosis, el seudoaneurisma o el aneurisma puede requerir angioplastia, colocación de endoprótesis o cirugía.
Complicaciones de la diálisis
Las complicaciones se enumeran en la tabla Complicaciones de la terapia de sustitución renal.
La complicación más frecuente de la diálisis es
Hipotensión
La hipotensión tiene múltiples causas, entre ellas, la eliminación demasiado rápida de agua, el desplazamiento de los líquidos osmóticos a través de las membranas celulares, el acetato en el dializado, la vasodilatación relacionada con el calor, las reacciones alérgicas, la sepsis y las enfermedades subyacentes (p. ej., neuropatía autonómica, la miocardiopatía con baja fracción de eyección, isquemia de miocardio, arritmias).
Otras complicaciones frecuentes incluyen
Calambres
Prurito
Náuseas y vómitos
Cefalea
Dolor en el tórax y la espalda
En muchos casos, estas complicaciones se producen por causas desconocidas, pero algunas pueden ser parte del síndrome del primer uso (cuando la sangre del paciente se expone a las membranas de cuprofano o celulosa del dializador) o a un síndrome de desequilibrio por diálisis, que se cree está causado por la eliminación demasiado rápida de la urea y de otros osmolitos del suero, lo que causa el movimiento osmóstico de líquidos dentro del cerebro. Los casos más graves de desequilibrio por diálisis se manifiestan como desorientación, inquietud, visión borrosa, confusión, convulsiones e incluso la muerte.
La amiloidosis relacionada con la diálisis afecta a los pacientes que han sido tratados con hemodiálisis durante años, y se manifiesta como un síndrome del túnel carpiano, quistes óseos, artritis y espondiloartropatía cervical. Se cree que la amiloidosis relacionada con la diálisis que es menos común con los dializadores de alto flujo en amplio uso hoy en día, porque la beta-2 microglobulina (la proteína que causa la amiloidosis) se elimina más eficazmente con estos dializadores.
Pronóstico
La mortalidad global ajustada global en pacientes dependientes de hemodiálisis es de alrededor del 16%. La tasa de sobrevida a 5 años es menor para los pacientes con diabetes que para aquellos con glomerulonefritis. En general, la muerte es atribuible a causas cardiovasculares, seguidas por las infecciones y la interrupción de la hemodiálisis. Los factores que contribuyen a la mortalidad no relacionados con la hemodiálisis son las patologías concurrentes (p. ej., hiperparatiroidismo, diabetes, desnutrición, otras enfermedades crónicas), la edad avanzada y la derivación tardía a la diálisis.
