El dolor crónico generalizado (centralizado) (o dolor nociplásico) es un dolor que persiste o se repite durante > 3 meses, persiste > 1 mes después de la resolución de una lesión tisular aguda o acompaña a una lesión que no cicatriza. Las causas incluyen trastornos crónicos (p. ej., cáncer, artritis, diabetes), lesiones (p. ej., hernia de disco, torsión del ligamento) y muchos trastornos de dolor primario (p. ej., dolor neuropático, fibromialgia, cefalea crónica). Se utilizan distintos agentes y tratamientos psicológicos.
(Véase también Fibromialgia y Generalidades sobre el dolor.)
Los trastornos de dolor no resueltos y duraderos pueden clasificarse según su etiología (p. ej., cáncer, artritis reumatoide, hernia discal) o su mecanismo fisiopatológico (p. ej., nociceptivo, neuropático, nociplástico). La mayoría de las condiciones de dolor crónico probablemente representen un estado mixto. Por ejemplo, una lesión del nervio periférico que causa dolor neuropático puede ocasionar cambios en el SNC causando dolor nociplástico. Como alternativa, una lesión, incluso si es leve, puede conducir a cambios duraderos (sensibilización) en el sistema nervioso a partir de los receptores periféricos hasta la corteza cerebral, que pueden producir dolor persistente en ausencia de estímulos nociceptivos continuos. Con la sensibilización y el dolor nociplásico, el malestar debido a un trastorno casi resuelto que de otra manera podría ser percibido como leve o trivial es percibido, en cambio, como un dolor significativo.
En algunos casos (p. ej., el dolor dorsal crónico después de un traumatismo), el desencadenante primitivo del dolor resulta evidente; en otros (p. ej., cefalea crónica, dolor facial atípico, dolor abdominal crónico), el factor desencadenante queda remoto u oculto. Sin embargo, en la mayoría de las condiciones de dolor crónico, es difícil discernir evidencias de daño o lesión continua, o identificar una solución clara.
El dolor crónico puede precipitar angustia psicológica, pero los factores psicológicos preexistentes pueden influir significativamente en la experiencia general del dolor. El dolor crónico suele provocar o exacerbar problemas psicológicos (p. ej., depresión, ansiedad). A menudo es difícil distinguir la causa del efecto psicológico.
Las personas (p. ej. familiares, amigos) y otros factores diversos del entorno del paciente pueden reforzar comportamientos que perpetúan el dolor crónico. Ciertos factores de riesgo, incluyendo eventos adversos de la infancia (abuso físico, emocional, verbal y sexual), han demostrado aumentar el riesgo de desarrollar dolor crónico en la edad adulta.
Fibromialgia
La fibromialgia se encuentra entre los síndromes de dolor crónico generalizado más comunes y es un ejemplo representativo de una condición de dolor nociplástico. Como la mayoría de los síndromes de dolor crónico, es más común entre las mujeres; sin embargo, desde que los criterios diagnósticos se actualizaron en 2016, se está diagnosticando fibromialgia a más hombres que en el pasado y la brecha de género ha disminuido.
Se desconoce la fisiopatología, pero puede estar involucrado un síndrome de sensibilización central con alteración de la regulación del dolor, y las vías nociceptivas y los centros de procesamiento están activados y son hiperreactivos a los estímulos.
El diagnóstico es clínico y no hay pruebas diagnósticas confirmatorias. Sin embargo, varias organizaciones han desarrollado criterios diagnósticos específicos (1, 2). Los criterios diagnósticos incluyen un índice de dolor generalizado, que explica otros síntomas como fatiga, deterioro cognitivo, trastornos del sueño y síntomas gastrointestinales (es decir, síndrome del intestino irritable); algunos de estos síntomas son descritos por los pacientes como "fibro-niebla". Son estos últimos síntomas no dolorosos los que ayudan a distinguir la fibromialgia de otras causas de dolor generalizado.
Referencias de la fibromialgia
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA. Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med. 9 (4): 1219, 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F. Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research. 73 (5): 617–625, 2021.
Tratamiento del dolor crónico generalizado (centralizado)
A menudo, terapia multimodal (p. ej., analgésicos, métodos físicos, tratamientos psicológicos, técnicas de gestión intervencionista)
Las estrategias de tratamiento para la fibromialgia pueden adaptarse al tratamiento de muchos trastornos de dolor nociplástico o componentes de dolor nociplástico en condiciones de dolor crónico. La base del tratamiento es la terapia multimodal (p. ej., analgésicos, fisioterapia, tratamientos psicológicos y autocuidado).
Medicamentos
Los analgésicos utilizados para el dolor crónico generalizado son
Gabapentina o pregabalina
Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (p. ej., duloxetina, milnaciprán)
Antidepresivos tricíclicos (p. ej., nortriptilina, amitriptilina, desipramina)
La naltrexona en dosis bajas (LDN) se usa como tratamiento fuera de indicación para la fibromialgia, aprovechando su capacidad de modular el sistema inmune y reducir la inflamación, lo que puede ayudar a aliviar el dolor y la fatiga. Se piensa que la naltrexona en dosis bajas funciona bloqueando temporalmente los receptores opioides, lo que provoca un aumento de rebote en la producción de endorfinas y en consecuencia logra un mayor alivio del dolor y un mejor estado de ánimo. Aunque la investigación sobre naltrexona en bajas dosis para fibromialgia aún está emergiendo, algunos estudios sugieren que puede ser una opción eficaz y bien tolerada para manejar síntomas en ciertos pacientes (1).
El uso de uno o más medicamentos con diferentes mecanismos de acción (polifarmacia racional) a menudo es necesario.
Tratamientos no farmacológicos
La fisioterapia, en particular el ejercicio aeróbico de bajo impacto, es beneficiosa para el dolor nociplástico y constituye la piedra angular del paradigma de tratamiento actual para la fibromialgia (2). La fisioterapia para la fibromialgia típicamente se enfoca en mejorar la función física y reducir el dolor a través de programas de ejercicio personalizados que incluyen estiramiento, fortalecimiento y actividades aeróbicas de bajo impacto. Los terapeutas también pueden incorporar técnicas como terapia manual, hidroterapia y educación sobre estrategias de manejo del dolor para mejorar la capacidad de los pacientes de manejar los síntomas. Aumentar la actividad física y el ejercicio es crucial para pacientes con fibromialgia, ya que puede mejorar la función física, el sueño, el dolor y la fatiga. Los programas de ejercicio deben individualizarse basándose en las preferencias del paciente, el estado físico y las comorbilidades, con énfasis en actividades aeróbicas de bajo impacto y progresión gradual. Aunque los pacientes pueden experimentar molestias iniciales, establecer expectativas realistas y un ritmo adecuado pueden mejorar el cumplimiento y los beneficios a largo plazo, con evidencia sólida que apoya la eficacia de actividades como ejercicio aeróbico de bajo impacto, entrenamiento de fuerza y tai chi (3).
La educación del paciente para el dolor nociplástico es esencial y debe incluir una discusión sobre la naturaleza no inflamatoria de la condición, los efectos limitados pero útiles de la terapia farmacológica, y la importancia de un enfoque de tratamiento multimodal. Los clínicos deben enfatizar el manejo de condiciones comórbidas, educar a los pacientes sobre higiene del sueño y dirigirlos a recursos confiables. Los estudios apoyan que la educación del paciente, especialmente cuando se combina con otras estrategias no farmacológicas, puede mejorar significativamente los síntomas y los resultados generales del paciente (4).
La psicología del dolor, incluyendo la terapia conductual, puede mejorar la funcionalidad del paciente, incluso sin reducir el dolor. Los pacientes deben mantener un diario de las actividades cotidianas para poder ubicar aquellas áreas que pueden ser modificadas. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y la participación social. Deben prescribirse actividades en unidades temporales gradualmente crecientes; si en alguna medida es posible, no debería dejarse que el dolor malogre la posibilidad de emprender funciones más ambiciosas. Cuando aumentan las actividades en esta línea, suelen reducirse las referencias sobre el dolor sufrido.
Las terapias cognitivas o psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), la reducción del estrés basada en consciencia plena y las técnicas de relajación, se recomiendan para la mayoría de los pacientes con dolor nociplástico y deben adaptarse a las preferencias individuales y la disponibilidad de recursos. Estas terapias, particularmente la TCC, han sido respaldadas por evidencia para mejorar la función física, el dolor y el estado de ánimo, con opciones digitales emergentes que aumentan la accesibilidad para los pacientes.
Hay que frenar los comportamientos de los miembros de la familia o de los compañeros de trabajo que refuerzan la conducta del dolor (p. ej., las preguntas constantes sobre la salud del paciente o la insistencia en que éste no realice tareas). El médico debe evitar reforzar la conducta de dolor, desalentar las conductas inadaptativas, elogiar los progresos y facilitar un tratamiento para el dolor a la vez que enfatiza la recuperación de las funciones.
Los programas de rehabilitación del dolor son programas multidisciplinarios para pacientes con dolor crónico. Estos programas incluyen educación, terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación de la pauta farmacológica y, a veces, desintoxicación y reducción gradual de los analgésicos. Se centran en
Restauración de la función
Mejora de la calidad de vida
Ayudar a los pacientes a controlar su propia vida, a pesar del dolor crónico
El manejo intervencionista del dolor incluye varios procedimientos mínimamente invasivos que pueden ayudar a tratar el dolor generalizado al dirigirse contra la posible fuente de ese dolor.
Referencias del tratamiento
1. Patten DK, Schultz BG, Berlau DJ. The Safety and Efficacy of Low-Dose Naltrexone in the Management of Chronic Pain and Inflammation in Multiple Sclerosis, Fibromyalgia, Crohn's Disease, and Other Chronic Pain Disorders. Pharmacotherapy. 2018;38(3):382-389. doi:10.1002/phar.2086
2. Arribas-Romano A, Fernández-Carnero J, Molina-Rueda F, Angulo-Diaz-Parreño S, Navarro-Santana MJ. Efficacy of Physical Therapy on Nociceptive Pain Processing Alterations in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(10):2502-2517. doi:10.1093/pm/pnz366
3. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012700. Published 2017 Jun 21. doi:10.1002/14651858.CD012700
4. Saracoglu I, Akin E, Aydin Dincer GB. Efficacy of adding pain neuroscience education to a multimodal treatment in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis. 2022;25(4):394-404. doi:10.1111/1756-185X.14293
