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Tratamiento del dolor

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science

Última modificación del contenido feb. 2020
Información: para pacientes
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Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso central también pueden utilizarse para el dolor crónico y neuropático y como terapia de primera línea para algunos trastornos. La infusión central, la estimulación nerviosa, los tratamientos con inyecciones y el bloqueo nervioso pueden ayudar en ciertos pacientes escogidos. Las intervenciones cognitivoconductuales (p. ej., cambios en las relaciones en el hogar, uso sistemático de técnicas de relajación, hipnosis o biorretroalimentación, ejercicio graduado) pueden reducir el dolor y la discapacidad asociada con éste y ayudar al paciente a modificar su comportamiento frente al dolor.

Análgesicos no opioides

El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo son eficaces para el dolor leve a moderado (véase tabla Analgésicos no opiáceos Análgesicos no opioides Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información ). De estos, solo el ketorolac, el diclofenac y el paracetamol pueden administrarse por vía parenteral. Los analgésicos no opiáceos no producen dependencia física ni tolerancia.

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El paracetamol no tiene ningún efecto antiinflamatorio o antiplaquetario y no produce irritación gástrica.

La aspirina es el AINE menos costoso, pero tiene efectos antiplaquetarios prolongados y aumenta el riesgo de hemorragia digestiva.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también incluyen los inhibidores no selectivos de la COX (ciclooxigenasa [COX-1 y COX-2]) y los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs); todos son analgésicos eficaces. Los coxibs tienen un riesgo menor de formación de úlceras y molestias digestivas. Sin embargo, cuando se utiliza un coxib con aspirina en baja dosis, puede no tener ningún beneficio gastrointestinal sobre los otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Algunos estudios sugieren que la inhibición de la COX-2, que ocurre tanto con inhibidores no selectivos de la COX como con coxibs, tiene un efecto protrombótico y puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y claudicación. Este efecto parece estar relacionado con el fármaco, así como con la dosis y la duración. Aunque existen ciertas pruebas de que el riesgo es muy bajo con algunos de los inhibidores no selectivos de la COX (p. ej., ibuprofeno, naproxeno) y coxibs (celecoxib) y si bien los datos todavía son limitados, es prudente considerar el potencial de efectos protrombóticos como un riesgo de todo tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, lo que sugiere que todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con precaución en pacientes con ateroesclerosis clínicamente importante o múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Si un medicamento antiinflamatorio no esteroideo se va a usar sólo por poco tiempo, son poco probables los efectos adversos significativos, independientemente del fármaco empleado. Algunos médicos utilizan un coxib primero, siempre que sea probable que el tratamiento sea prolongado (p. ej., meses), porque el riesgo de efectos adversos gastrointestinales es menor. Otros limitan el uso de coxibs a pacientes predispuestos a efectos adversos gastrointestinales (p. ej., los ancianos, los pacientes que reciben corticoides, aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o molestias gastrointestinales debido a otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y aquellos que no están funcionando bien con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos o que tienen antecedentes de intolerancia a ellos.

Todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben ser utilizados con precaución en pacientes con insuficiencia renal; los coxibs no dejan indemne el riñón.

Si las dosis recomendadas iniciales brindan una analgesia insuficiente, se administra una dosis mayor hasta llegar a la dosis máxima segura convencional. Cuando la analgesia sigue siendo insuficiente, debe suspenderse el fármaco. Cuando no es intenso el dolor, pueden intentarse otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, porque la respuesta varía de un fármaco a otro. Durante el tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, puede ser prudente controlar la presencia de sangre oculta en materia fecal y los cambios en el hemograma, los electrolitos y la función hepática y renal.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos pueden ser aplicados directamente en la región dolorosa para los trastornos tales como la artrosis y torceduras, esguinces y contusiones menores. Se ha demostrado que una solución al 1,5% de diclofenac trata eficazmente el dolor y la función articular limitada causados por la artrosis de las rodillas; la dosis es de 40 gotas (1,2 mL) que se aplican 4 veces al día en la rodilla afectada. Otras formulaciones tópicas de diclofenac que pueden ser útiles para el alivio del dolor local incluyen un parche (que se aplica 2 veces al día sobre la zona afectada) o un gel al 1% (2 g cuatro veces al día para las extremidades superiores o 4 g cuatro veces al día para las extremidades inferiores).

Analgésicos opiáceos

(Véase también Centers for Disease Control and Prevention: 2018 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)

"Opiáceo" es un término genérico para designar las sustancias de origen natural o sintético que se unen a los receptores específicos para los opiáceos en el sistema nervioso central y producen una acción agonista. Los opiáceos son también llamados narcóticos—un término originalmente usado para referirse a cualquier sustancia psicoactiva que induce el sueño. Los opiáceos tienen tanto efectos analgésicos como inductores del sueño, pero los dos efectos son distintos entre sí.

Asimismo, algunos de los opiáceos utilizados para la analgesia tienen acciones agonistas y antagonistas. El potencial de abuso entre aquellos que tienen antecedentes conocidos de abuso o de adicción puede ser menor con los agonistas-antagonistas que con los agonistas puros, pero los fármacos agonistas-antagonistas tienen un efecto techo para la analgesia e inducen un síndrome de abstinencia en los pacientes que ya han sido físicamente dependientes de opiáceos.

En general, el dolor agudo se trata mejor con medicamentos agonistas puros de acción corta (liberación inmediata) en la dosis más baja posible y por un corto tiempo; las pautas de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan de 3 a 7 días (1 Referencias sobre analgésicos opioides Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información ). Los médicos deben revaluar a los pacientes antes de recetar opioides para los síndromes de dolor agudo. Para el dolor agudo, el uso de opioides en dosis más altas y/o durante más tiempo, aumenta el riesgo de que el paciente requiera tratamiento con opioides a largo plazo y de producir efectos adversos específicos.

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  • La subestimación de la dosis efectiva

  • La sobreestimación del riesgo de efectos adversos

En general, los opiáceos no deben ser denegados en el tratamiento del dolor agudo y grave; sin embargo, el tratamiento simultáneo del trastorno que causa el dolor por lo general limita la duración del dolor grave y la necesidad de opiáceos a unos pocos días o menos. Además, los opiáceos generalmente no deben ser denegados en el tratamiento del dolor por cáncer; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor.

La duración de los ensayos con opioides para el dolor crónico debido a trastornos distintos de enfermedades terminales (p. ej., cáncer) ha sido breve. Por lo tanto, hay poca evidencia que avale la terapia con opioides para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico debido a trastornos no terminales. Además, cada vez se conocen mejor los efectos adversos graves de la terapia con opioides a largo plazo (p. ej., trastorno por uso de opioides Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación "Opioide" es un término usado para varias sustancias naturales (originalmente derivadas de la planta del opio o adormidera) y sus análogos semisintéticos y sintéticos que se unen a los receptores... obtenga más información [adicción], sobredosis, depresión respiratoria, muerte). Por lo tanto, en pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, debe probarse terapias no opioides Tratamiento El dolor crónico es el que persiste o se repite en un período > 3 meses, persiste > 1 mes después de la resolución de una lesión tisular aguda o acompaña una lesión que no cicatriza. Las causas... obtenga más información de menor riesgo antes de los opioides; estas terapias incluyen

  • Fármacos no opioides

  • Técnicas de medicina complementaria (integradora) (p. ej., acupuntura, masaje, estimulación eléctrica superficial)

  • Técnicas cognitivo-conductuales

  • Terapias intervencionistas (inyecciones epidurales, inyecciones articulares, bloqueos nerviosos, ablación nerviosa, estimulación de los nervios espinales o periféricos)

En pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, se puede considerar la terapia con opioides, pero generalmente solo si la terapia no opioide no ha tenido éxito. En tales casos, los opioides se usan (a menudo en combinación con terapias no opioides) solo cuando el beneficio de la reducción del dolor y la mejora funcional supere los riesgos de los efectos adversos y el uso indebido de los opioides. Obtener el consentimiento informado puede ayudar a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento y facilitar la educación y el asesoramiento sobre el abuso.

Los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo (> 3 meses) con opioidesdeben evaluarse regularmente para determinar el control del dolor, la mejoría funcional, los efectos adversos y los signos de abuso. La terapia con opioides debe considerarse un tratamiento fallido y debe reducirse hasta suspenderse si ocurre lo siguiente:

  • Los pacientes tienen dolor intenso persistente a pesar del aumento de las dosis de opioides.

  • Los pacientes no aceptan los términos del tratamiento.

  • La función física o mental no mejora.

Debe asumirse que existe dependencia física (desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende el fármaco) en todos los pacientes tratados con opiáceos durante más de algunos días. Por lo tanto, los opiáceos se deben utilizar lo más brevemente posible, y en los pacientes dependientes, la dosis debe reducirse para controlar los síntomas de abstinencia cuando los opiáceos ya no son necesarios. Los pacientes con dolor debido a un trastorno agudo y transitorio (p. ej., fracturas, quemaduras, cirugía) deben cambiar a un medicamento no opiáceo tan pronto como sea posible. La dependencia es distinta del trastorno por uso de opioides Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación "Opioide" es un término usado para varias sustancias naturales (originalmente derivadas de la planta del opio o adormidera) y sus análogos semisintéticos y sintéticos que se unen a los receptores... obtenga más información (adicción), la cual, a pesar de que no tiene una definición universalmente aceptada, por lo general implica el uso compulsivo y la participación abrumadora con la droga que incluye el deseo, la pérdida de control sobre el uso y el uso a pesar del daño.

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Vía de administración

Se puede utilizar casi cualquier vía para los opioides.

Es preferible la vía oral o transdérmica para el uso prolongado; ambas son eficaces y proporcionan concentraciones sanguíneas estables. Las fórmulas orales y transdérmicas de liberación modificadas permiten una dosis menos frecuente, lo que resulta de particular importancia para brindar alivio durante la noche.

La vía IV proporcionan el inicio más rápido y, por lo tanto, la titulación más fácil, pero la duración de la analgesia es breve. Las fluctuaciones rápidas y grandes en las concentraciones sanguíneas (efecto bolo) pueden conducir a toxicidad con las concentraciones pico al comienzo del intervalo de dosis o más tarde hasta la aparición del dolor agudo con concentraciones menores. La infusión continua IV, a veces con dosis suplementarias controladas por el paciente, elimina este efecto pero exige una bomba costosa; este enfoque es utilizado más a menudo para el dolor posoperatorio.

La vía IM proporciona una analgesia más prolongada que la IV, pero es dolorosa y su absorción puede ser irregular; no se recomienda su uso.

Puede utilizarse una infusión subcutánea continua prolongada, particularmente para el dolor oncológico.

Las formulaciones transmucosas (sublinguales) de fentanilo están disponibles. Las pastillas se utilizan para la sedación en niños y como tratamiento del dolor agudo en pacientes que sufren cáncer y han tomado previamente opiáceos.

Los opiáceos intrarraquídeos (p. ej., 5 a 10 mg de morfina por vía epidural o 0,5 a 1 mg por vía intratecal para el dolor agudo) pueden aportar alivio, el cual es prolongado cuando se utiliza un agente hidrófilo tal como la morfina; típicamente, se utilizan en el perioperatorio. El implante de dispositivos de infusión puede facilitar la infusión central prolongada, en general para el dolor oncológico. Estos dispositivos también pueden utilizarse con otros agentes (p. ej., anestésicos locales, clonidina, ziconotida).

Dosis y titulación

La dosis inicial en un paciente virgen de opioides suele ser la mínima dosis de inicio disponible de la fórmula de liberación inmediata, y se aumenta de manera progresiva con la mínima cantidad hasta que los efectos adversos limiten el tratamiento. Los opioides de acción prolongada no deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes que no han recibido opioides y no deben prescribirse para uso intermitente.

Cuando se prescriben inicialmente opiáceos para el dolor agudo o el dolor posoperatorio, los médicos deben limitar el tratamiento a la dosis más baja y a la duración más corta del tratamiento. Las dosis más altas y/o la mayor duración del tratamiento con la exposición inicial a los opioides parecen aumentar el riesgo de uso crónico.

Se controla la sedación y la frecuencia respiratoria cuando los opiáceos se administran por vía parenteral en pacientes sin antecedentes relativos en este sentido. La terapia con opioides, en particular para los pacientes vírgenes de opioides, debe comenzar con un fármaco de acción corta porque muchos opiáceos de acción prolongada se administran en dosis más altas y sus efectos adversos (incluso los graves como depresión respiratoria) duran más.

  • Limitar el total diario de equivalentes de miligramos de morfina oral (OMME) a < 50 cuando sea posible

  • Considerar la relación daño/beneficio individual en dosis > 50 OMME diarias

  • Cuando sea posible, evitar dosis > 90 OMME diarias

  • Justificar dosis diarias > 90 OMME después de comparar las necesidades de analgesia y mejora funcional con los riesgos del tratamiento con dosis más altas

  • Reducir y luego interrumpir el tratamiento con opioides si no se cumplen los objetivos de alivio del dolor y mejora funcional o si su mantenimiento requiere un aumento de la dosis

De todos los opioides recetados, la metadona tiene la tasa más alta de muertes inducidas por opioides (por receta). Solo debe ser prescrito por profesionales entrenados en su uso. La farmacocinética de la metadona es variable; la metadona debe iniciarse con una dosis baja, su uso debe controlarse estrechamente y la dosis debe aumentarse lentamente (≤ 1 vez/semana), en especial en una institución ambulatoria no monitorizada. Debido a que la metadona puede prolongar el intervalo QT cardíaco, el intervalo QTc debe evaluarse con ECG antes del inicio de la metadona y antes y después de cualquier cambio significativo en la dosificación de la metadona. La metadona debe usarse con extrema precaución, si es que se decide indicar, en pacientes que toman otros medicamentos que pueden afectar el intervalo QT.

Los ancianos son más sensibles a los opiáceos y están predispuestos a sufrir efectos adversos; de manera típica, los pacientes ancianos que nunca han recibido opiáceos necesitan dosis más bajas que aquellos más jóvenes. Los neonatos, en especial cuando son prematuros, también son sensibles a los opiáceos porque carecen de las vías metabólicas para eliminarlos.

Para el dolor moderado y transitorio, puede administrarse un opiáceo a demanda. Para el dolor grave o continuo, las dosis deben administrarse en forma regular, sin esperar que el dolor intenso se repita; las dosis suplementarias se administran según necesidad cuando se tratan los pacientes oncológicos Dolor Los pacientes que reciben cualquier tratamiento contra el cáncer tienen efectos adversos frecuentes. Los pacientes también pueden tener efectos adversos como resultado de su cáncer. El manejo... obtenga más información . Las dosis para los pacientes con dolor crónico no oncológico suelen decidirse caso por caso.

La analgesia controlada por el paciente proporciona una manera segura y flexible de administrar opioides en un hospital cuando el dolor es intenso o los analgésicos orales son inadecuados. El médico controla la cantidad y la frecuencia de los bolos y la dosis máxima disponible durante un intervalo establecido (en general, 4 horas); esta dosis máxima se denomina dosis de bloqueo. Se administra una dosis en bolo (p. ej., morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg cada 6 minutos) cuando el paciente presiona un botón. Como medida de seguridad, si no ha pasado el intervalo establecido desde la última dosis administrada o si se ha alcanzado la dosis de bloqueo acumulada en el período establecido, no se administra una dosis en bolo cuando se presiona el botón. Solo el paciente puede presionar el botón de administración. Si los pacientes son sedados debido a la acción de sus fármacos o a su condición médica, no están lo suficientemente alertas como para presionar el botón de administración, lo que agrega otra capa de seguridad.

En ocasiones, puede considerarse una infusión basal (p. ej., morfina 0,5 a 1 mg/hora), pero si se utiliza con un opioide en bolo controlado por el paciente, el riesgo de efectos adversos es mayor. Por lo tanto, debe administrarse una infusión basal con precaución en estos casos, y debe usarse solo en pacientes que están lo suficientemente alertas como para manejar la analgesia controlada por el paciente y que la usarán solo cuando sea necesario. Los pacientes con exposición previa a los opiáceos o los que tienen dolor crónico necesitan una dosis de bolo y una dosis de infusión basal más altas; la dosis disponible se ajusta aún más según la respuesta.

Los pacientes con demencia no pueden utilizar analgesia controlada por ellos ni tampoco pueden hacerlo los niños pequeños; sin embargo, a menudo los adolescentes sípueden.

Durante el tratamiento prolongado, la dosis efectiva de los opiáceos puede mantenerse constante durante períodos prolongados. Algunos pacientes necesitan un aumento intermitente de la dosis, en general cuando existen cambios físicos que sugieren un aumento del dolor (p. ej., neoplasia progresiva). En estos casos, el miedo a la tolerancia no debe inhibir el uso agresivo y temprano apropiado de un opiáceo. Si una dosis previamente adecuada se vuelve inadecuada, esa dosis generalmente debe aumentarse para controlar el dolor.

Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) a menudo se administran en forma simultánea. Los productos que contienen ambos fármacos son convenientes, pero el no opiáceo puede limitar la titulación ascendente de la dosis del opiáceo.

Efectos adversos

En los pacientes que nunca han recibido opiáceos, los efectos adversos frecuentes al inicio del tratamiento incluyen

  • Sedación y obnubilación mental

  • Náuseas y vómitos

  • Estreñimiento

  • Prurito

  • Depresión respiratoria

  • Mioclonías

Como las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio no se alcanzan hasta que hayan transcurrido 4 a 5 vidas medias, los fármacos con una vida media larga (en particular, levorfanol y metadona) corren el riesgo de producir toxicidad tardía a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas. Los opiáceos de liberación modificada habitualmente tardan varios días para alcanzar concentraciones en estado de equilibrio.

En los ancianos, los opiáceos tienden a producir más efectos adversos (comúnmente, estreñimiento y sedación u obnubilación mental). Las caídas son un riesgo particular en los ancianos. Los opiáceos pueden provocar retención urinaria en los hombres con hiperplasia prostática benigna.

Aunque la tolerancia a la sedación inducida por los opiáceos, la obnulación mental y las náuseas suelen desarrollarse en días, la tolerancia a el estreñimiento inducido por opiáceos y la retención urinaria suelen ocurrir mucho más lentamente. Cualquier efecto adverso puede ser persistente en algunos pacientes; es particularmente probable que persista el estreñimiento.

Los opiáceos deben ser utilizados con precaución en pacientes con algunos trastornos:

La sedación es común. Los pacientes no deben conducir y deben tomar precauciones para evitar caídas y otros accidentes durante un período de tiempo después de la iniciación de los opiáceos y después de un aumento de la dosis hasta que se pueda evaluar el efecto del fármaco sobre su capacidad para realizar este tipo de actividades. Los pacientes y sus familiares deben ser instruidos para ponerse en contacto con uno de sus profesionales de la salud si los pacientes experimentan sedación. Cuando la sedación deteriora la calidad de vida, pueden administrarse algunos agentes estimulantes en forma intermitente (p. ej., antes de recoger a un familiar u otro evento que requiera un estado de alerta) o, en algunos pacientes, en forma regular. Los fármacos que pueden ser eficaces son

  • Metilfenidato (en un principio, 5 a 10 mg por vía oral 2 veces al día)

  • Dextroanfetamina (inicialmente, 2,5 a 10 mg por vía oral 2 veces al día)

  • Modafinilo (en un principio, 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día)

Estos fármacos se administran habitualmente por la mañana y según sea necesario más tarde. La dosis máxima de metilfenidato rara vez excede los 60 mg/día. En algunos pacientes, las bebidas que contienen cafeína brindan una estimulación suficiente. Los estimulantes también pueden potenciar la analgesia.

Las náuseas pueden tratarse con uno de los fármacos siguientes:

  • Hidroxicina 25 a 50 mg por vía oral cada 6 horas

  • Metoclopramida 10 a 20 mg por vía oral cada 6 horas

  • Un antiemético fenotiazina (p. ej., proclorperazina 10 mg por vía oral o 25 mg por vía rectal cada 6 horas)

El prurito es causado por la liberación de histamina y puede ser aliviado por un antihistamínico (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg por vía oral o IV). En pacientes hospitalizados con prurito intratable causado por opioides epidurales o parenterales, la nalbufina en dosis de 2,5 a 5 mg IV cada 4 h es generalmente más efectiva que la difenhidramina o la hidroxicina.

El estreñimiento es frecuente en los pacientes que reciben opiáceos durante un período superior a unos cuantos días. Se debe considerar el tratamiento preventivo para todos los pacientes cuando se inician los opioides, especialmente para los pacientes predispuestos (p. ej., pacientes mayores e inmóviles). La fibra dietética y los líquidos deben aumentarse (pero rara vez son suficientes en forma aislada), y al principio debe indicarse un laxante estimulante Tipos de laxantes El estreñimiento es el tránsito difícil o infrecuente de materia fecal, el aumento de la dureza de ésta o una sensación de evacuación incompleta. (Véase también Estreñimiento en niños). No hay... obtenga más información (p. ej., sen) y/o un laxante osmótico (p. ej., polietilenglicol) debe administrarse en forma cotidiana. Si es necesario, también se puede usar un medicamento específico para el estreñimiento inducido por opioides (2 Referencias sobre analgésicos opioides Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información ). Las fármacos eficaces incluyen

  • Antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica, como naloxegol 25 mg por vía oral 1 vez al día (mañana) y metilnaltrexona (por vía subcutánea) 12 mg/0,6 mL o 450 mg por vía oral 1 vez al día

  • Agonistas del canal de cloro (activadores), como lubiprostona (oral) 24 mcg por vía oral 2 veces al día

Tanto los antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica como los agonistas de los canales de cloro se pueden usar durante toda la terapia con opioides para el dolor no relacionado con el cáncer. El objetivo debe ser un movimiento intestinal al menos en días alternos con el uso diario del fármaco; se deben indicar medidas adicionales (p. ej., bisacodilo, leche de magnesia, citrato de magnesio, lactulosa, enema) el segundo día si no se ha producido un movimiento intestinal. El estreñimiento persistente puede tratarse con citrato de magnesio 240 mL por vía oral cada 1 vez al día, lactulosa 15 mL por vía oral 2 veces al día o polvo de propiletilenglicol (la dosis se ajusta según necesidad). Algunos pacientes necesitan enemas regulares.

Para la retención urinaria, el método de doble micción o el uso del método de Credé durante la evacuación puede ayudar; algunos pacientes se benefician con el agregado de un bloqueante alfa-adrenérgico como tamsulosina 0,4 mg por vía oral 1 vez al día (dosis incial).

Se pueden producir efectos neuroendocrinos, en forma típica hipogonadismo reversible. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de libido, infertilidad debido a bajos niveles de hormonas sexuales y, en mujeres, amenorrea. Los bajos niveles de andrógenos también conducen a osteoporosis. Los pacientes que toman opioides a largo plazo requieren pruebas de densidad ósea intermitentes.

La mayoría de los pacientes que experimentan sobredosis o depresión respiratoria está abusando del medicamento (no lo toma según lo prescrito) o consume dosis altas (> 100 OMME). Sin embargo, la mayoría de las sobredosis de opioides no son intencionales, y la depresión respiratoria puede ocurrir con dosis de opioides baja (< 20 OMME).

El riesgo de sobredosis o depresión respiratoria es mayor cuando los pacientes

  • Toman otros sedantes, como benzodiacepinas, relajantes musculares, gabapentina y alcohol (el riesgo es máximo con las benzodiacepinas, que, siempre que sea posible, no deben indicarse con la terapia con opioides)

  • Tienen comorbilidades que afectan el metabolismo hepático o renal

Los factores de riesgo para la depresión respiratoria también incluyen

  • Antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica

  • Apnea del sueño obstructiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no tratadas o tratadas en forma insuficiente

  • Trastorno por consumo de sustancias

  • Enfermedades psiquiátricas

  • Uso concurrente de algunos psicofármacos frecuentes

  • Usan opioides de acción prolongada, opioides en dosis alta (> 100 OMME) o metadona

Los factores de riesgo modificables para la sobredosis o la depresión respiratoria deben manejarse; las estrategias incluyen

  • Tratamiento de la apnea del sueño

  • Aconsejar a los pacientes que no beban alcohol cuando toman el opiáceo

  • Siempre que sea posible, no prescribir benzodiacepinas con opiáceos

  • No prescribir opioides de acción prolongada siempre que sea posible

  • Prescribir metadona solo si está entrenado en su perfil único de efectos adversos

  • Evaluación del riesgo de sobredosis o depresión respiratoria grave inducida por opioides utilizando el Risk Index for Overdose o la escala Serious Opioid-Induced Respiratory Depression ( RIOSORD)

Si los pacientes tienen mayor riesgo de sobredosis o depresión respiratoria, los médicos deben discutir el riesgo con ellos y con los miembros de su familia y deben recetarles naloxona. Si los pacientes reciben opioides a largo plazo, los médicos deben explicar los daños y los beneficios potenciales de la terapia con opioides a largo plazo.

Uso indebido, desviación y abuso de los opiáceos

Los opiáceos son actualmente la primera causa de muerte accidental y sobredosis fatal de drogas en los Estados Unidos. El riesgo de una sobredosis fatal aumenta significativamente cuando los analgésicos opiáceos se utilizan con benzodiazepinas. Además, las tasas de mal uso, desvío y abuso (conductas aberrantes de consumo de drogas Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación "Opioide" es un término usado para varias sustancias naturales (originalmente derivadas de la planta del opio o adormidera) y sus análogos semisintéticos y sintéticos que se unen a los receptores... obtenga más información ) están aumentando.

El mal uso de los opiáceos puede ser intencional o no intencional. Se incluye cualquier uso que contradice los consejos médicos o se desvía de lo que se prescribe.

El desvío implica vender o entregar un medicamento prescrito para otros.

El abuso se refiere al uso recreativo o no terapéutico (p. ej., euforia, otros efectos psicotrópicos).

Hasta un tercio de los pacientes que toman opioides a largo plazo para el dolor crónico pueden emplear mal los opioides recetados (no usarlos según las indicaciones) o pueden abusar de ellos.

La adicción, normalmente caracterizada por deterioro del control y deseo, se refiere al uso compulsivo a pesar del daño y las consecuencias negativas. Algunas definiciones de adicción incluyen la tolerancia (se requiere una dosis cada vez más alta para mantener el mismo nivel de analgesia y eficacia a lo largo del tiempo) y la abstinencia (la interrupción del medicamento o una disminución significativa de la dosis causa los síntomas de abstinencia). Sin embargo, ambas características son efectos fisiológicos esperados de la terapia con opioides y, por lo tanto, no son útiles para definir la adicción a los opioides.

  • Tomar mayor cantidad o durante más tiempo del que estaba previsto

  • Un deseo persistente o esfuerzos fallidos para dejar de consumir

  • Tiempo excesivo empleado para obtener el opioide, ingerirlo o recuperarse de sus efectos

  • Necesidad de consumir opioides

  • Uso recurrente a pesar del incumplimiento de las obligaciones o las consecuencias sociales adversas provocadas por los opioides o que empeoran al consumirlos

El riesgo del trastorno por uso de opioides depende de la frecuencia de uso y la dosis:

  • 0,004%: sin uso regular de opioides

  • 0,7%: uso de opioides en dosis bajas (< 36 mg/día OMME)

  • 6,1%: uso de opioides en dosis altas (> 120 mg/día OMME)

  • 2 a 15%: en otros estudios (no estratificados por dosis)

Al considerar la prescripción de la terapia con opiáceos, sobre todo la terapia a largo plazo, los médicos deben evaluar a los pacientes con el fin de detectar los factores de riesgo para el abuso y el desvío, y aconsejarlos en contra del uso indebido intencional y accidental. Antes de comenzar la terapia con opioides, los médicos deben obtener un consentimiento informado y evaluar el riesgo del paciente de desarrollar un trastorno por uso de opioides.

Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de opioides incluyen

  • Antecedentes personales de abuso de alcohol o drogas

  • Antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas

  • Trastornos psiquiátricos mayores (actuales o pasados)

  • Uso de fármacos psicoactivos

  • Edad más joven (< 45 años)

Las herramientas de detección sistemática pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de trastorno por el uso de opioides; la herramienta de riesgo de opioides ( opioid risk tool, ORT) podría ser la más útil. Sin embargo, ninguna herramienta de evaluación de riesgos es suficiente para determinar si el tratamiento de un paciente con opioides es seguro o tiene un riesgo bajo. Por lo tanto, todos los pacientes que reciben tratamiento con opioides deben ser controlados de cerca durante el tratamiento para asegurar que el tratamiento con opioides se usa de manera segura.

El control habitual debe incluir exámenes periódicos de orina para detectar la presencia del fármaco prescrito y la ausencia de drogas ilícitas.

Es más probable que las pruebas no programadas identifiquen un uso aberrante o incorrecto, pero son más difíciles de incorporar en el esquema de trabajo de una clínica. Las recomendaciones actuales incluyen la indicación de exámenes de drogas en orina de la siguiente manera:

  • En la prescripción inicial

  • Al menos anualmente

  • Con mayor frecuencia si el riesgo es alto o si surgen dudas

Los antecedentes de uso de sustancias controladas en el paciente se deben revisar utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales incluyen pruebas de cribado con monitorización de medicamentos recetados de la siguiente manera:

  • Cuando los opioides se prescriben por primera vez

  • Cuando se prescribe cada recarga o al menos cada 3 meses

Las consultas de rutina de PDMP ayudan a los médicos a asegurar que un solo médico prescribe el medicamento y que este se adquiere en una sola farmacia.

Incluso en presencia de factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno por uso de opioides, el tratamiento puede todavía ser apropiado; sin embargo, los médicos deben utilizar medidas más estrictas para prevenir el abuso y la adicción (3) Referencias sobre analgésicos opioides Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información . Las medidas incluyen

  • Prescripción de solo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para su readquisición)

  • Prueba de detección de fármacos en orina para controlar el cumplimiento del tratamiento (es decir, para confirmar que los pacientes están tomando los fármacos y no los adquieren para su recirculación)

  • No se solicitaron reabastecimientos debido a recetas "perdidas"

  • Uso de formulaciones de opioides resistentes a la manipulación indebida, que se han desarrollado para evitar el abuso al masticar o triturar e inyectar preparaciones orales

  • Consideración de una formulación de buprenorfina que pueda ser útil para la analgesia y que tiene un efecto techo sobre el riesgo de sedación y depresión respiratoria, propiedades que la convierten en un tratamiento eficaz para cualquier trastorno por uso de opioides

Los médicos pueden tener que remitir a los pacientes problemáticos a un especialista en dolor o un especialista en uso de sustancias con experiencia en el manejo del dolor.

Cuando se prescribe el opioide por primera vez, los médicos deben proporcionar información relevante a los pacientes. Los médicos deben explicar las medidas que se tomarán para garantizar el uso continuo seguro de los medicamentos prescritos y las consecuencias de la identificación a través de la anamnesis o la evaluación (p. ej., detección de drogas en orina, control de medicamentos recetados) que sugiera un uso aberrante o inadecuado, abuso o recirculación de los medicamentos (es decir, disminución gradual de la dosis de opioides). También se debe informar a los pacientes que las estrategias de manejo del dolor con fármacos no opioides continuarán y que pueden ser derivados a un especialista en uso de sustancias.

Si los pacientes desarrollan un trastorno por uso de opioides, los médicos prescriptores son responsables de ofrecer y organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido por medicamentos como buprenorfina o metadona más terapias cognitivo conductuales).

Para evitar el mal uso de su droga por otros, los pacientes deben mantener los opiáceos en un lugar seguro y desechar cualquier medicamento sin usar mediante su devolución a la farmacia.

Todos los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y el auto-ajuste de la dosificación.

Antagonistas de los opiáceos

Los antagonistas de los opiáceos son sustancias similares a los opiáceos que se unen a sus receptores pero producen poca o ninguna actividad agonista. Se utilizan principalmente para revertir los síntomas de la sobredosis de opiáceos, en especial, la depresión respiratoria.

La naloxona actúa en < 1 min cuando se administra IV y ligeramente menos rápido cuando se administra IM. También puede darse por vía sublingual o endotraqueal. La duración de su acción es de unos 60 a 120 min. Sin embargo, la depresión respiratoria inducida por opiáceos suele durar más que la duración del antagonismo; por lo tanto, son necesarias dosis repetidas de naloxona y una monitorización cuidadosa.

La dosificación para la sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg IV cada 2 a 3 minutos a demanda (titulado para obtener respiraciones adecuadas, sin signos de alerta). Si se necesitan dosis repetidas, esta se puede aumentar (hasta un máximo de 2 mg IV por dosis). Si no se obtiene respuesta después de administrar 10 mg, debe reconsiderarse el diagnóstico de toxicidad por opioides.

Para los pacientes que reciben terapia prolongada con opiáceos, debe utilizarse naloxona sólo para revertir la depresión respiratoria y administrarse con mayor precaución para evitar la precipitación de dolor por abstinencia o recurrente.

La naloxona también está disponible como un aerosol nasal y un autoinyector (IM). En relación con el aerosol nasal, se aplica un solo disparo (2 o 4 mg en 0,1 mL) en una fosa nasal. Si se emplea el autoinyector, la dosis es de 2 mg por vía IM o por vía subcutánea en la cara anterolateral del muslo (a través de la ropa si es necesario).

El nalmefeno es similar a la naloxona, pero su acción dura unas 4 a 8 h. El nalmefeno se utiliza de forma ocasional para asegurar una reversión prolongada de los opiáceos.

La naltrexona, un antagonista de los opiáceos con biodisponibilidad oral, se administra como terapia auxiliar en la adición a opiáceos y alcohol. Su acción es prolongada y generalmente es bien tolerado.

Referencias sobre analgésicos opioides

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

  • 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937.

  • 3. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054.

Agentes analgésicos auxiliares

Muchos fármacos se utilizan como analgésicos coadyuvantes, incluidos los anticonvulsivos (p. ej., gabapentina, pregabalina), los antidepresivos (p. ej., tricíclicos, duloxetina, venlafaxina, bupropión) y muchos otros (véase tabla Agentes para el dolor neuropático Agentes para el dolor neuropático Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información ). Estos fármacos tienen muchos usos, principalmente para aliviar el dolor con un componente neuropático.

La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene farmacocinética más estable; la dosificación 2 veces al día es tan eficaz como la dosificación 3 veces al día, y logra una mejor tolerancia. El objetivo de la dosificación es de al menos 300 mg/día por vía oral (p. ej., una dosis inicial de 75 mg 2 veces al día, que se aumenta a 150 mg 2 veces al día dentro de la primera semana). Los síndromes de dolor neuropático pueden requerir hasta 600 mg/día. Algunos pacientes que no responden bien o no toleran la gabapentina responden o toleran la pregabalina y viceversa, aunque los 2 medicamentos tienen un mecanismo de acción primario similar (unión al ligando delta alfa-2 del canal de calcio presináptico). La pregabalina es eficaz para el dolor neuropático (incluido el dolor central debido a una lesión de la médula espinal) y la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia es una afección no articular frecuente de causa desconocida que se comprende en forma incompleta, caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso), dolor a la palpación... obtenga más información ; algunas evidencias sugieren que es eficaz como ansiolítico.

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) tienen como principal mecanismo de acción el bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las dosis analgésicas (75 a 150 mg por vía oral 1 vez al día) son generalmente insuficientes para tratar la depresión o la ansiedad. Los efectos adversos anticolinérgicos y adrenérgicos a menudo limitan la dosificación efectiva. Los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) tienen un perfil de efectos adversos más favorable que los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas terciarias (amitriptilina). Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el dolor neuropático Dolor neuropático El dolor neuropático es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso periférico o central, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor. El diagnóstico es sugerido... obtenga más información , los síndromes de dolor miofascial Síndrome del dolor miofascial El síndrome del dolor miofascial (antes conocido como síndrome de dolor y disfunción miofascial [SDDM o SDDMF]) puede aparecer en pacientes con una articulación temporomandibular normal. Es... obtenga más información , algunos síndromes de dolor neuropático central, síndromes de dolor visceral y síndromes de cefalea Abordaje del paciente con cefalea La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, incluido el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbitotemporal) y el interior de la cabeza. La cefalea es una de las razones... obtenga más información .

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación (de serotonina y noradrenalina) con un mecanismo mixto, que parece ser eficaz para el dolor neuropático diabético, la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia es una afección no articular frecuente de causa desconocida que se comprende en forma incompleta, caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso), dolor a la palpación... obtenga más información , el dolor musculoesquelético crónico (que incluye dolor lumbar crónico Evaluación del dolor de cuello y espalda El dolor de cuello y espalda es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las visitas médicas. En este capítulo se habla del dolor de cuello, que incluye también la parte posterior (no... obtenga más información ) y la neuropatía inducida por la quimioterapia. Las dosis que son eficaces para la depresión y la ansiedad y para el manejo del dolor son similares.

La venlafaxina tiene efectos similares.

Tabla
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Los agentes tópicos también se emplean con profusión. La crema de capsaicina, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos y otras cremas compuestas (p. ej., anestésicos locales) y el parche de lidocaína al 5% acarrean un riesgo pequeño de efectos adversos; debe ser considerada su aplicación para muchos tipos de dolor.

Bloqueo nervioso

La interrupción de la transmisión nerviosa en las vías para el dolor periféricas o centrales por la acción de los fármacos o métodos físicos proporciona un alivio a corto y, en ocasiones, a largo plazo. Poca veces se utiliza la neuroablación (destrucción de la vía); habitualmente, se reserva para los pacientes con un trastorno avanzado y una expectativa de vida corta.

Los agentes analgésicos locales (p. ej., lidocaína) pueden administrarse por vía IV, intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutánea, o epidural. La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales u opiopides es particularmente útil para algunos tipos de dolor posoperatorio. En ocasiones, la administración prolongada de agentes epidurales se utiliza en pacientes con dolor localizado y una expectativa de vida corta. En general, para la infusión central a largo plazo se prefiere una vía intratecal mediante la implantación de una bomba.

La neuroablación implica la interrupción quirúrgica de una vía nociceptiva o su lesión mediante el uso de radiofrecuencia o energía de microondas, crioablación o sustancias cáusticas (p. ej., fenol o altas concentraciones de alcohol) para producir una lesión. El procedimiento se utiliza de la siguiente manera:

El dolor somático responde más que el visceral. La neuroablación de la vía espinotalámica (cordotomía) se utiliza a menudo; proporciona alivio durante varios años, aunque se desarrollan parestesias y disestesias. La neuroablación de las raíces dorsales (rizotomía) se aplica cuando es posible identificar un dermatoma específico.

Neuromodulación

La estimulación de los tejidos nerviosos puede disminuir el dolor, presumiblemente al activar vías moduladores endógenas de esta sensación. La evidencia apoya el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático Dolor neuropático El dolor neuropático es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso periférico o central, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor. El diagnóstico es sugerido... obtenga más información (p. ej., síndrome de cirugía de espalda fallida con dolor crónico en las piernas después de la cirugía de columna, síndrome de dolor regional complejo [SDRC]) mediante el uso de un electrodo colocado por vía epidural para estimular la médula espinal (estimulación medular).

Los avances en los paradigmas de estimulación eléctrica han mejorado la eficacia y la aplicabilidad de las técnicas de neuromodulación. El uso de técnicas de neuromodulación para el manejo del dolor ha aumentado significativamente. Debido al cambio para limitar el uso de opioides para el dolor no terminal, las técnicas de neuromodulación ahora se consideran en primer lugar para el tratamiento del dolor neuropático.

Los avances en las técnicas y las tecnologías de neuromodulación incluyen

  • Estimulación de alta frecuencia

  • Estimulación del ganglio de la raíz dorsal

  • Formas de onda de estimulación en salvas de la médula espinal

  • Estimuladores flexibles pequeños de los nervios periféricos

  • Aumento de la compatibilidad en la RM, que ha ampliado en gran medida las situaciones clínicas en las que se puede utilizar la neuromodulación

La estimulación de alta frecuencia es eficaz para el dolor neuropático de la extremidad. La eficacia es similar a la de las técnicas de neuromodulación tradicionales, pero la evidencia sugiere que también puede ser eficaz para el dolor de la columna vertebral, que no responde bien a las técnicas de neuromodulación tradicionales.

La estimulación del ganglio de la raíz dorsal es un tratamiento neuromodulador más focalizado que actúa sobre el dolor neuropático localizado en dermatomas limitados.

Los estimuladores de los nervios periféricos, colocados debajo de la piel al lado de un nervio periférico, pueden ser útiles para el dolor neuropático cuando hay compromiso de un solo nervio (p. ej., síndrome de dolor posterniorrafia, meralgia parestésica [dolor en la parte externa del muslo debido a la compresión del nervio femorocutáneo lateral], algunos síndromes de cefalea). La estimulación de las estructuras encefálicas (estimulación cerebral profunda, estimulación de la corteza motora) se ha empleado para los síndromes de dolor neuropático refractario, pero las evidencias son limitadas.

Conceptos esenciales en geriatría

En los ancianos, las causas más frecuentes de dolor son los trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, el dolor a menudo es crónico y multifactorial y las causas pueden no ser claras.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

El riesgo de úlceras y hemorragia digestiva debido a medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para las personas > 65 años es 3 a 4 veces mayor que en los de mediana edad. El riesgo depende de la dosis del fármaco y la duración del tratamiento. Los pacientes ancianos con alto riesgo de efectos adversos digestivos pueden beneficiarse con el uso simultáneo de agentes citoprotectores (habitualmente, un inhibidor de la bomba de protones; en ocasiones, la prostaglandina misoprostol).

El riesgo de toxicidad cardiovascular, que presumiblemente ocurre con los inhibidores no selectivos de la COX-1 y la COX-2 y con los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs), es particularmente relevante en los adultos mayores, quienes tienen mayor probabilidad de experimentar factores de riesgo cardiovascular (p. ej., antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad vascular periférica o cerebrovascular).

Tanto los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos como los selectivos pueden afectar la función renal y causar retención de sodio y agua; deben usarse con precaución en personas de edad avanzada, especialmente en aquellos que tienen un trastorno renal o hepático, insuficiencia cardíaca o hipovolemia.

Pocas veces, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideosproducen deterioro cognitivo y cambios de personalidad en los ancianos. La indometacina produce mayor confusión en este grupo etario que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y debe ser evitada.

Dado el mayor riesgo global de una toxicidad grave en los adultos mayores, la terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo debe utilizarse con precaución o no usarse y solo para el dolor que tenga probabilidades de responder. Es más probable que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos alivien el dolor secundario a inflamación.

Si es posible, deben utilizarse bajas dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y considerarse una terapia a corto plazo o una terapia interrumpida para confirmar la eficacia. El naproxeno puede ser preferible, ya que parece tener un menor riesgo de efectos adversos cardiovasculares que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos comúnmente prescritos.

Opioides

En los ancianos, los opiáceos tienen una vida media más larga y, posiblemente, mayor efecto analgésico que en los pacientes más jóvenes. En los pacientes ancianos con dolor crónico, el uso a corto plazo de los opiáceos parece reducir el dolor y mejorar el funcionamiento físico, pero parece afectar la función cognitiva. A medida que aumenta el reconocimiento de los riesgos de sobredosis de opioides, los profesionales deben considerar si el deterioro cognitivo en pacientes mayores puede interferir sobre el uso de opioides y si un cuidador puede cooperar responsablemente con la terapia farmacológica del paciente.

El estreñimiento y la retención urinaria relacionados con los opiáceos tienden a ser más problemáticos en los ancianos.

El riesgo de caídas y fractura durante las primeras 2 semanas de tratamiento con opioides es mayor que con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en los adultos mayores, lo que podría deberse a los efectos adversos sedantes, cognitivos y sobre el equilibrio que producen los opioides. El tratamiento con opioides a largo plazo también puede ocasionar osteoporosis, en parte porque los opioides inhiben el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, causando deficiencia de andrógenos (testosterona) y de estrógenos. El riesgo de fractura a largo plazo debido a osteoporosis es una preocupación en pacientes de edad avanzada que reciben opioides a largo plazo.

En comparación con otros opiáceos, la buprenorfina transdérmica, un agonista/antagonista de los opiáceos, tiene un perfil riesgo:beneficio más favorable en los pacientes ancianos con insuficiencia renal.

Información: para pacientes
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