(Véase también Generalidades sobre el dolor Generalidades sobre el dolor El dolor es la razón más frecuente por la que un paciente solicita asistencia médica. Tiene componentes sensitivos y emocionales, y a menudo se clasifica como agudo o crónico. Con frecuencia... obtenga más información ).
El dolor puede desarrollarse después de la lesión producida a cualquier nivel del sistema nervioso, periférico o central; el sistema nervioso simpático puede estar involucrado (y producir un dolor mantenido por vías simpáticas). Los síndromes específicos incluyen
Avulsiones de la raíz
Mononeuropatía traumática dolorosa
Polineuropatía dolorosa (que incluye neuropatía secundaria a diabetes Nefropatía diabética En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información
o quimioterapia)Síndromes de dolor central (potencialmente causados por casi cualquier lesión en cualquier nivel del sistema nervioso)
Síndromes de dolor posquirúrgico (p. ej., síndrome posmastectomía, síndrome postoracotomía, dolor del miembro fantasma Dolor en el muñón Más del 70% de los amputados tiene dolor posamputación en el miembro residual, lo que puede limitar gravemente la función, afectar la calidad de vida e impedir significativamente la rehabilitación... obtenga más información )
Síndrome de dolor regional complejo Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) El síndrome doloroso regional complejo es un dolor neuropático crónico tras una lesión ósea o de partes blandas (tipo I) o una lesión nerviosa (tipo II), con una... obtenga más información (distrofia simpática refleja y causalgia)
Etiología
La lesión o la disfunción de los nervios periféricos puede originar un dolor neuropático. Algunos ejemplos son
Mononeuropatías Mononeuropatías Las mononeuropatías únicas se caracterizan por trastornos sensitivos y debilidad en la distribución del nervio periférico afectado. El diagnóstico es clínico, pero... obtenga más información
(p. ej., síndrome del túnel carpiano Síndrome del túnel del carpo El síndrome del túnel del carpo (o del túnel carpiano) es la compresión del nervio cubital en su pasaje a través del túnel del carpo en la muñeca. Los sí... obtenga más información , radiculopatía)Plexopatías Trastornos del plexo braquial y el plexo lumbosacro Los trastornos del plexo braquial o lumbosacro producen un trastorno sensitivomotor mixto doloroso de la extremidad correspondiente. Como en los plexos están entretejidas varias raíces nerviosas... obtenga más información (generalmente causadas por la compresión del nervio, como por un neuroma, un tumor o una hernia del disco intervertebral Hernia del núcleo pulposo La hernia del disco pulposo es el prolapso de un disco intervertebral a través de un desgarro en el anillo fibroso circundante. El desgarro produce dolor debido a la irritación de... obtenga más información
)Polineuropatías Polineuropatía Una polineuropatía es un trastorno de los nervios periféricos difuso que no está limitado a la distribución de un único nervio o miembro y por lo general es relativamente... obtenga más información (generalmente causadas por diversas neuropatías metabólicas; véase tablas Causas de los trastornos del sistema nervioso periférico Algunas causas de los trastornos del sistema nervioso periférico
)
Se presume que los mecanismos varían, y entre ellos cabe contar un aumento de los canales de sodio en los nervios en regeneración.
Los síndromes de dolor neuropático centrales parecen involucrar la reorganización del procesamiento somatosensitivo central; las principales categorías de dolor son la desaferentización y el dolor mantenido por vía simpática. Ambos son complejos y, si bien se presume que están relacionados, difieren sustancialmente.
El dolor por desaferentización se debe a la interrupción parcial o completa de la actividad nerviosa aferente periférica o central. Algunos ejemplos son
Dolor central (dolor después de lesión del sistema nervioso central)
El dolor del miembro fantasma Complicaciones (aquel percibido en la región correspondiente a una parte amputada del cuerpo)
Los mecanismos son desconocidos, pero pueden involucrar la sensibilización de las neuronas centrales con umbrales de activación y un aumento de tamaño de los campos receptores.
El dolor mantenido por vía simpática depende de la actividad simpática eferente. El síndrome de dolor regional complejo a veces involucra el dolor mantenido por vía simpática. Otros tipos de dolor neuropático pueden tener un componente mantenido por vías simpáticas. Los mecanismos probablemente involucran conexiones nerviosas simpático-somáticas (efapsis), cambios inflamatorios locales y en la médula espinal.
Signos y síntomas
Las disestesias (el dolor ardiente espontáneo o evocado, muchas veces con un componente lancinante sobreagregado) son típicas, pero el dolor también puede ser profundo y continuo. Otras sensaciones, por ejemplo hiperestesia, hiperalgesia, alodinia (dolor ante estímulos que no sean nocivos) e hiperpatía (respuesta dolorosa exagerada, particularmente desagradable) también pueden ocurrir.
Los pacientes pueden ser reacios a mover la parte dolorosa de su cuerpo, lo que provoca atrofia muscular, anquilosis articular y movimiento limitado.
Los síntomas son duraderos, con una persistencia típica una vez resuelta la causa primaria (si estaba presente una), porque el sistema nervioso central ha sido sensibilizado y remodelado.
Diagnóstico
Evaluación clínica
El dolor neuropático es sugerido por sus síntomas típicos cuando la lesión nerviosa se conoce o se sospecha. La causa (p. ej., amputación, diabetes) puede ser fácilmente evidente. En caso contrario, el diagnóstico a menudo puede asumirse sobre la base de la descripción. El dolor que mejora con un bloqueo nervioso simpático es un dolor mantenido por vía simpática.
Tratamiento
Terapia multimodal (p. ej., tratamientos psicológicos, métodos físicos, antidepresivos o anticomiciales, neuromodulación, a veces cirugía)
Sin preocupación por el diagnóstico, la rehabilitación y las cuestiones psicosociales, el tratamiento del dolor neuropático tiene una posibilidad limitada de éxito. En las lesiones de los nervios periféricos, se requiere movilización para evitar los cambios tróficos, la atrofia por desuso y la anquilosis articular. La cirugía puede ser necesaria para aliviar la compresión. Los factores psicológicos deben ser considerados constantemente desde el inicio del tratamiento. La ansiedad y la depresión deben tratarse en forma apropiada. Cuando la disfunción está afianzada, los pacientes pueden beneficiarse con un abordaje amplio provisto por un centro clínico para el dolor.
La neuromodulación Neuromodulación Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información (estimulación de la médula espinal o de los nervios periféricos) es particularmente eficaz para el dolor neuropático.
Varias clases de medicamentos son moderadamente eficaces (véase tabla Medicamentos para el dolor neuropático Agentes para el dolor neuropático , pero el alivio completo o casi completo es poco probable. Los antidepresivos y anticonvulsivos son los más utilizados. La evidencia de eficacia es fuerte para varios antidepresivos y anticonvulsivos (1 Referencia del tratamiento El dolor neuropático es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso periférico o central, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor... obtenga más información ).
Los analgésicos opiáceos Analgésicos opiáceos Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información pueden proporcionar cierto alivio, pero por lo general son menos efectivos que para el dolor agudo originado en los nociceptores. Los efectos adversos pueden impedir una analgesia suficiente.
Los agentes tópicos y un parche que contiene lidocaína pueden ser eficaces para los síndromes periféricos.
Otros tratamientos potencialmente eficaces incluyen
La estimulación de la médula espinal por un electrodo colocado por vía epidural para ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., dolor en las piernas crónica después de la cirugía de columna)
Electrodos implantados a lo largo de los nervios periféricos y los ganglios para ciertas neuralgias crónicas
El bloqueo simpático, que suele ser ineficaz excepto para algunos pacientes con un síndrome doloroso regional complejo
Bloqueo o ablación neural (ablación por radiofrecuencia, crioablación, quimioneurólisis)
Referencia del tratamiento
1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 (2):162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
Conceptos clave
El dolor neuropático puede ser resultado de la actividad eferente o de la interrupción de la actividad aferente.
Considere el dolor neuropático si los pacientes tienen disestesia o si el dolor es desproporcionado a la lesión tisular y se sospecha la lesión del nervio.
Tratar a los pacientes con múltiples modalidades (p. ej., tratamientos psicológicos, métodos físicos, neuromodulación, antidepresivos o anticomiciales, analgésicos, cirugía) y recomendar la rehabilitación cuando sea apropiado.
