(Véase también Generalidades sobre el dolor).
El dolor puede desarrollarse después de la lesión producida a cualquier nivel del sistema nervioso, periférico o central; el sistema nervioso simpático puede estar involucrado (y producir un dolor mantenido por vías simpáticas). Los síndromes específicos incluyen
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Avulsiones de la raíz
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Mononeuropatía traumática dolorosa
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Polineuropatía dolorosa (que incluye neuropatía secundaria a diabetes o quimioterapia)
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Síndromes de dolor central (potencialmente causados por casi cualquier lesión en cualquier nivel del sistema nervioso)
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Síndromes de dolor posquirúrgico (p. ej., síndrome posmastectomía, síndrome postoracotomía, dolor del miembro fantasma)
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Síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja y causalgia)
Etiología
La lesión o la disfunción de los nervios periféricos puede originar un dolor neuropático. Algunos ejemplos son
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Mononeuropatías (p. ej., síndrome del túnel carpiano, radiculopatía)
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Plexopatías (generalmente causadas por la compresión del nervio, como por un neuroma, un tumor o una hernia del disco intervertebral)
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Polineuropatías (generalmente causadas por diversas neuropatías metabólicas; véase tablas Causas de los trastornos del sistema nervioso periférico)
Se presume que los mecanismos varían, y entre ellos cabe contar un aumento de los canales de sodio en los nervios en regeneración.
Los síndromes de dolor neuropático centrales parecen involucrar la reorganización del procesamiento somatosensitivo central; las principales categorías de dolor son la desaferentización y el dolor mantenido por vía simpática. Ambos son complejos y, si bien se presume que están relacionados, difieren sustancialmente.
El dolor por desaferentización se debe a la interrupción parcial o completa de la actividad nerviosa aferente periférica o central. Algunos ejemplos son
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Dolor central (dolor después de lesión del sistema nervioso central)
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El dolor del miembro fantasma (aquel percibido en la región correspondiente a una parte amputada del cuerpo)
Los mecanismos son desconocidos, pero pueden involucrar la sensibilización de las neuronas centrales con umbrales de activación y un aumento de tamaño de los campos receptores.
El dolor mantenido por vía simpática depende de la actividad simpática eferente. El síndrome de dolor regional complejo a veces involucra el dolor mantenido por vía simpática. Otros tipos de dolor neuropático pueden tener un componente mantenido por vías simpáticas. Los mecanismos probablemente involucran conexiones nerviosas simpático-somáticas (efapsis), cambios inflamatorios locales y en la médula espinal.
Signos y síntomas
Las disestesias (el dolor ardiente espontáneo o evocado, muchas veces con un componente lancinante sobreagregado) son típicas, pero el dolor también puede ser profundo y continuo. Otras sensaciones, por ejemplo hiperestesia, hiperalgesia, alodinia (dolor ante estímulos que no sean nocivos) e hiperpatía (respuesta dolorosa exagerada, particularmente desagradable) también pueden ocurrir.
Los pacientes pueden ser reacios a mover la parte dolorosa de su cuerpo, lo que provoca atrofia muscular, anquilosis articular y movimiento limitado.
Los síntomas son duraderos, con una persistencia típica una vez resuelta la causa primaria (si estaba presente una), porque el sistema nervioso central ha sido sensibilizado y remodelado.
Diagnóstico
El dolor neuropático es sugerido por sus síntomas típicos cuando la lesión nerviosa se conoce o se sospecha. La causa (p. ej., amputación, diabetes) puede ser fácilmente evidente. En caso contrario, el diagnóstico a menudo puede asumirse sobre la base de la descripción. El dolor que mejora con un bloqueo nervioso simpático es un dolor mantenido por vía simpática.
Tratamiento
Sin preocupación por el diagnóstico, la rehabilitación y las cuestiones psicosociales, el tratamiento del dolor neuropático tiene una posibilidad limitada de éxito. En las lesiones de los nervios periféricos, se requiere movilización para evitar los cambios tróficos, la atrofia por desuso y la anquilosis articular. La cirugía puede ser necesaria para aliviar la compresión. Los factores psicológicos deben ser considerados constantemente desde el inicio del tratamiento. La ansiedad y la depresión deben tratarse en forma apropiada. Cuando la disfunción está afianzada, los pacientes pueden beneficiarse con un abordaje amplio provisto por un centro clínico para el dolor.
La neuromodulación (estimulación de la médula espinal o de los nervios periféricos) es particularmente eficaz para el dolor neuropático.
Varias clases de medicamentos son moderadamente eficaces (véase tabla Medicamentos para el dolor neuropático, pero el alivio completo o casi completo es poco probable. Los antidepresivos y anticonvulsivos son los más utilizados. La evidencia de eficacia es fuerte para varios antidepresivos y anticonvulsivos (1).
Agentes para el dolor neuropático
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Clase/Fármaco |
Dosis* |
Comentarios |
Fármacos antiepilépticos† |
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Carbamazepina |
200–400 mg 2 veces al día |
Controlar los leucocitos y la función hepática cuando se inicia el tratamiento Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino |
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Gabapentina |
300–1200 mg 3 veces al día |
Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día Objetivo de dosificación: 600-1200 mg 3 veces al día |
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Oxcarbazepina |
600–900 mg 2 veces al día |
Considerada tan eficaz como la carbamazepina para la neuralgia del trigémino y útil para otros dolores neuropáticos paroxísticos Puede causar hiponatremia o disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales A diferencia de la carbamazepina, no es necesaria la monitorización de la función hepática o del hemograma completo |
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Fenitoína |
300 mg 1 vez al día |
Datos limitados; agente de segunda línea |
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Pregabalina |
150-300 mg 2 veces al día La dosis inicial suele ser de 75 mg 2 veces al día, que se aumenta en incrementos de la misma dosis en forma semanal mientras sea necesario hasta un máximo de 300 mg por vía oral 2 veces al día |
El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal |
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Valproato |
250–500 mg 2 veces al día |
Datos limitados, pero gran apoyo para el tratamiento de la cefalea |
Antidepresivos |
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Amitriptilina |
10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta semanalmente en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse |
Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad) No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor |
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Desipramina o nortriptilina |
10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta en forma semanal en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse |
Mejor tolerado que la amitriptilina; mejor perfil de efectos adversos con desipramina que con nortriptilina Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad) No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor |
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Duloxetina |
20–60 mg 1 vez al día Se comienza con 20-30 mg 1 vez al día y se aumenta la misma dosis en forma semanal hasta alcanzar un objetivo de 60 mg/día; en algunos casos, se aumenta hasta 60 mg 2 veces al día (especialmente en pacientes con depresión o ansiedad concomitante) |
Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos La dosis para el dolor (60 mg/día) suele ser suficiente para tratar la depresión o la ansiedad concomitante |
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Venlafaxina |
Liberación extendida (más fácil de usar): 150–225 mg 1 vez al día |
Mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina en dosis más altas (≥ 150 mg/día); las dosis más bajas son ineficaces para el dolor neuropático Mecanismo de acción similar al de la duloxetina Eficaz para el dolor, la depresión y la ansiedad a esta dosis |
Agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales |
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Clonidina |
0,1 mg 1 vez al día |
También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal |
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Tizanidina |
2–20 mg 2 veces al día |
Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina |
Corticosteroides |
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Dexametasona |
0,5–4 mg 4 veces al día |
Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio |
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Prednisona |
5–60 mg 1 vez al día |
Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio |
Antagonistas de los receptores de NMDA |
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Memantina |
10–30 mg 1 vez al día |
Evidencia limitada de eficacia |
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Dextrometorfano |
30–120 mg 4 veces al día |
Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes que han desarrollado tolerancia o un umbral de dolor más bajo debido a la sensibilización central. En > 90% de los individuos blancos se observa un metabolismo rápido a través del citocromo P-450 2D6 hepático, lo que reduce el efecto terapéutico Metabolismo del dextrometorfano bloqueado por quinidina Combinación de dextrometorfano/quinidina disponible para el compromiso seudobulbar en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica |
Bloqueantes orales de los canales de sodio |
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Mexiletina |
150 mg 1 vez al día a 300 mg cada 8 h |
Se usa sólo para el dolor neuropático Para pacientes con una cardiopatía importante, debe considerarse la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco |
Tópica |
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Capsaicina 0,025–0,075% (p. ej., crema, loción) |
Aplicar 3 veces al día |
Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis |
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Parche de capsaicina al 8% |
Hasta 4 a la vez‡ |
Causa una reacción cutánea grave parecida a una quemadura solar; a menudo se requieren opioides por vía oral durante hasta 1 semana después de la aplicación de capsaicina al 8% para controlar el empeoramiento del dolor cutáneo Alivio significativo del dolor durante 3 meses después de una sola aplicación |
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EMLA |
Aplicar 3 veces al día, bajo vendaje oclusivo si fuera posible |
Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso |
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Lidocaína 5% |
Diario |
Disponible como parche |
Otras |
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Baclofeno |
20-60 mg 2 veces al día |
Puede actuar a través del receptor de GABA-B Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático |
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Pamidronato (inyección) |
60–90 mg/mes IV |
Evidencia de eficacia en el síndrome de dolor regional complejo |
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*Todos son por vía oral si no se indica lo contrario. |
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†Los anticonvulsivos más nuevos tienen menos efectos adversos. |
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‡La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación. |
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EMLA = mezcla eutéctica de anestésicos locales; GABA =ácido gamma-aminobutírico; NMDA=N-metil-d-aspartato; GB = glóbulos blancos. |
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Los analgésicos opiáceos pueden proporcionar cierto alivio, pero por lo general son menos efectivos que para el dolor agudo originado en los nociceptores. Los efectos adversos pueden impedir una analgesia suficiente.
Los agentes tópicos y un parche que contiene lidocaína pueden ser eficaces para los síndromes periféricos.
Otros tratamientos potencialmente eficaces incluyen
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La estimulación de la médula espinal por un electrodo colocado por vía epidural para ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., dolor en las piernas crónica después de la cirugía de columna)
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Electrodos implantados a lo largo de los nervios periféricos y los ganglios para ciertas neuralgias crónicas
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El bloqueo simpático, que suele ser ineficaz excepto para algunos pacientes con un síndrome doloroso regional complejo
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Bloqueo o ablación neural (ablación por radiofrecuencia, crioablación, quimioneurólisis)
Referencia del tratamiento
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1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 (2):162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
Conceptos clave
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El dolor neuropático puede ser resultado de la actividad eferente o de la interrupción de la actividad aferente.
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Considere el dolor neuropático si los pacientes tienen disestesia o si el dolor es desproporcionado a la lesión tisular y se sospecha la lesión del nervio.
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Tratar a los pacientes con múltiples modalidades (p. ej., tratamientos psicológicos, métodos físicos, neuromodulación, antidepresivos o anticomiciales, analgésicos, cirugía) y recomendar la rehabilitación cuando sea apropiado.
