La neuralgia del trigémino es un dolor facial lancinante, paroxístico e intenso debido a un trastorno del V nervio craneal. El diagnóstico se basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento suele ser con carbamacepina o gabapentina; aveces es necesaria la cirugía.
La neuralgia del trigémino afecta principalmente a los adultos, sobre todo a los ancianos. Es más frecuente entre las mujeres.
Etiología de la neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino generalmente es causada por
Compresión del nervio trigémino en su raíz por un asa aberrante de una arteria intracraneal (p. ej., arteria cerebelosa anteroinferior, arteria basilar ectásica)
Menos a menudo, por un asa venosa que comprime el V nervio craneal (trigémino) en la zona de entrada de su raíz en el tronco encefálico
Otras causas menos frecuentes incluyen la compresión por un tumor, una malformaciónarteriovenosa, un aneurisma y, ocasionalmente, una placa de esclerosis múltiple en la zona de entrada de la raíz (en general en pacientes más jóvenes). Estas causas suelen distinguirse por la pérdida sensorial asociada y otros déficits.
Otros trastornos que producen síntomas similares (p. ej., la esclerosis múltiple) a veces, pero no siempre, son considerados neuralgia del trigémino.
El mecanismo que causa el dolor no está claro. Una teoría sugiere que la compresión del nervio produce una desmielinización local, que puede conducir a la generación de impulsos ectópicos (transmisión efaptica) e/o a la desinhibición de las vías centrales para el dolor que incluyen el núcleo espinal del trigémino.
Síntomas y signos de la neuralgia del trigémino
Se presenta dolor secundario a neuralgia del trigémino a lo largo de la distribución de uno o más ramos sensitivos del nervio trigémino, principalmente la mandibular. El dolor es paroxístico, dura segundos hasta 2 minutos, pero las crisis pueden repetirse rápidamente, con una frecuencia de hasta 100 veces al día. Es lancinante, excruciante y a veces discapacitante.
El dolor muchas veces es precipitado por la estimulación de un punto gatillo facial (p. ej., por la masticación, el cepillado de los dientes o la sonrisa).
En general, está afectado un solo lado de la cara. Muchas veces es intolerable dormir sobre ese lado de la cara.
Diagnóstico de la neuralgia del trigémino
Principalmente anamnesis y examen físico
Los síntomas de la neuralgia del trigémino son a menudo patognomónicos. Por lo tanto, algunos otros trastornos que producen dolor facial pueden diferenciarse clínicamente:
La hemicránea paroxística crónica se diferencia por los ataques de dolor más prolongados (5 a 8 min) y por una respuesta espectacular a la indometacina.
El dolor posherpético se diferencia por su duración constante (sin paroxismos), la erupción precedente típica, la formación de cicatrices y la predilección por el ramo oftálmico.
La migraña, que puede causar un dolor facial atípico, se diferencia por el dolor más prolongado y, a menudo, pulsátil.
La sinusitis y el dolor odontogénico generalmente se pueden diferenciar por sus hallazgos asociados (p. ej., secreción nasal, fiebre, dolor de cabeza posicional, sensibilidad dental).
El examn neurológico es normal en la neuralgia del trigémino. Por lo tanto, los déficits neurológicos (habitualmente la pérdida de la sensibilidad facial) sugieren que el dolor similar a la neuralgia trigeminal es causado por otro trastorno (p. ej., tumor, accidente cerebrovascular, placa de esclerosis múltiple, malformación vascular, otras lesiones que comprimen el nervio trigémino o interrumpen sus vías en el tronco encefálico). En tales casos, está indicada la RM.
Tratamiento de la neuralgia del trigémino
Por lo general anticonvulsivos
La neuralgia del trigémino se trata con carbamazepina, que se titula de manera gradual (1, 2) y generalmente es eficaz durante períodos prolongados
Si la carbamacepina no es eficaz o produce efectos adversos, puede intentarse con uno de los siguientes fármacos por vía oral:
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Baclofeno
Fenitoína
Amitriptilina
El bloqueo del nervio periférico proporciona un alivio temporal. Se puede inyectar toxina botulínica entre la epidermis y la dermis en los puntos gatillo donde se experimenta dolor o a lo largo de la trayectoria de los ramos nerviosos involucrados y es una alternativa a la cirugía para los pacientes cuyo dolor no responde a la medicación oral (3, 4). Este tratamiento puede ser beneficioso, pero los datos son limitados.
Si el dolor sigue siendo intenso a pesar de las medidas anteriores, se consideran los tratamientos de neuroablación; sin embargo, su eficacia puede ser transitoria y la mejoría puede seguirse por un dolor recurrente que es más intenso que los episodios precedentes. La cirugía que alivia el dolor puede producir entumecimiento facial. También puede producirse un entumecimiento doloroso (anestesia dolorosa); aparece en el 4% de los pacientes después de una rizotomía (5).
En una craniectomía de la fosa posterior, puede colocarse un pequeño apósito para separar el asa vascular pulsátil de la raíz del trigémino (denominado descompresión microvascular o procedimiento de Jannetta). En la radiocirugía con bisturí gamma, la radiación gamma se centra en la porción proximal del nervio trigémino, donde abandona el tronco encefálico; este procedimiento interrumpe las señales de dolor al cerebro. Pueden realizarse lesiones con sustancias electrolíticas o químicas o una compresión con balón del ganglio trigeminal (de Gasser) a través de una aguja colocada por vía percutánea con estereotaxia. En ocasiones, se seccionan las fibras del nervio trigémino entre el ganglio de Gasser y el tronco encefálico.
A veces, como último recurso para aliviar el dolor intratable, se destruye el nervio.
Descompresión microvascular
La descompresión microvascular puede aliviar el dolor debido a la compresión vascular del nervio craneano afectado en la neuralgia del trigémino, el espasmo hemifacial o la neuralgia del glosofaríngeo. Para la neuralgia del trigémino, la presión es aliviada colocando una esponja entre el V nervio craneal (trigémino) y la arteria que comprime (procedimiento de Jannetta). Por lo general, este procedimiento alivia el dolor, pero en aproximadamente el 15% de los pacientes, el dolor se repite. |
Referencias del tratamiento
1. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020;19(9):784-796. doi:10.1016/S1474-4422(20)30233-7
2. Lambru G, Zakrzewska J, Matharu M. Trigeminal neuralgia: a practical guide. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):392-402. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782
3. Kayani AMA, Silva MS, Jayasinghe M, et al. Therapeutic Efficacy of Botulinum Toxin in Trigeminal Neuralgia. Cureus. 2022;14(7):e26856. Published 2022 Jul 14. doi:10.7759/cureus.26856
4. Hu X, Xia Y, Li J, et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Trigeminal Neuralgia: An Update on Systematic Review With Meta-analyses. Clin J Pain. 2024;40(6):383-392. Published 2024 Jun 1. doi:10.1097/AJP.0000000000001207
5. Ischia S, Luzzani A, Polati E, Ischia A. Percutaneous controlled thermocoagulation in the treatment of trigeminal neuralgia. Clin J Pain. 1990;6(2):96-104. doi:10.1097/00002508-199006000-00004
Conceptos clave
La neuralgia del trigémino generalmente es causada por una compresión causada por una arteria intracraneal.
El dolor lancinante, excruciante y a veces discapacitante paroxístico característico suele ser patognomónico.
El tratamiento se realiza con carbamazepina, que generalmente es efizac por largos períodos; si la carbamazepina es ineficaz o tiene efectos adversos, se debe probar con otro medicamento (p. ej., oxcarbazepina, lamotrigina, gabapentina, baclofen, pregabalina).
Si el dolor severo persiste a pesar de estas medidas, considere inyecciones de toxina botulínica, descompresión microvascular o tratamientos neuroablativos; sin embargo, la eficacia puede ser temporal, y la mejoría puede ser seguida por dolor recurrente que es más severo que los episodios precedentes.
