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Delirio

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2021
Información: para pacientes
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El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier trastorno o fármaco. El diagnóstico es clínico y las pruebas de laboratorio y en general las de imágenes identifican las causas. El tratamiento es la correción de la causa y las medidas sintomáticas.

El delirio puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los ancianos. Por lo menos el 10% de los pacientes ancianos que ingresan en el hospital tienen delirio; el 15 al 50% experimentan delirio en algún momento durante la hospitalización. El delirio también es frecuente después de la cirugía y entre los residentes de asilos y los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Cuando se presenta en personas más jóvenes, suele deberse al consumo de drogas o a un trastorno sistémico que pone en peligro la vida.

El delirio a veces se denomina estado confusional agudo o encefalopatía toxicometabólica.

El delirio y la demencia Demencia La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información son trastornos separados pero a veces es difícil distinguirlos. En ambos existe una alteración cognitiva; sin embargo, lo siguiente ayuda a distinguirlos:

  • El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.

  • La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.

Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (véase tabla Diferencias entre delirio y demencia Diferencias entre delirio y demencia* Diferencias entre delirio y demencia* ).

Etiología del delirium

Las causas más frecuentes de delirio son las siguientes:

  • Fármacos, particularmente los anticolinérgicos, los psicoactivos y los opiáceos

  • Deshidratación

  • Infección

Muchos otros trastornos pueden provocar delirio (véase tabla Causas del delirio Causas del delirio Causas del delirio ). En alrededor del 10 al 20% de los pacientes, no se identifica ninguna causa.

Los factores precipitantes incluyen el uso de fármacos (sobre todo 3 fármacos nuevos), la infección, la deshidratación, el shock, la hipoxia, la anemia, la inmovilidad, la desnutrición, el uso de catéteres vesicales (ya sea que se presente o no retención urinaria), la hospitalización, el dolor, la privación de sueño y el estrés emocional. La insuficiencia hepática o renal no reconocida puede causar toxicidad medicamentosa y delirio por alterar el metabolismo y reducir la depuración de un fármaco previamente bien tolerado.

El delirio puede .ai un síntoma de presentación común en pacientes mayores con enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) y a menudo puede aparecer sin otros síntomas o signos típicos de COVID-19. Es más probable que el delirio produzca malos resultados durante la internación (p. ej., necesidad de atención en la UCI) y muerte en pacientes con COVID-19 ( 1 Referencia de la etiología El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier... obtenga más información ).

La exposición reciente a la anestesia también aumenta el riesgo, en especial cuando es prolongada y cuando se administran anticolinérgicos durante la cirugía. Después de la cirugía, el dolor y el uso de analgésicos opiáceos también pueden contribuir al delirio. La disminución de la estimulación sensorial por la noche puede desencadenar el delirio en los pacientes en riesgo.

En los pacientes ancianos que están internados en una unidad de cuidados intensivos, el riesgo de delirio (psicosis de la UCI) es particularmente alto. El estado epiléptico no convulsivo Estado de mal epiléptico está siendo cada vez más reconocido como causa de la alteración del estado mental en pacientes en la unidad de cuidados intensivos.

Tabla

Referencia de la etiología

  • 1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540

Fisiopatología del delirio

Los mecanismos no se entienden completamente, pero pueden implicar

  • Deterioro reversible del metabolismo oxidativo cerebral

  • Alteraciones de múltiples neurotransmisores, en especial deficiencia colinérgica

  • Generación de marcadores inflamatorios, incluida la proteína C reactiva, la interleucina-1 beta y 6, y el factor de necrosis tumoral-alfa

La tensión de cualquier tipo aumenta el tono simpático y disminuye el tono parasimpático, lo que deteriora la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica, lo que aumenta el riesgo de delirio.

Independientemente de la causa, los hemisferios cerebrales o los mecanismos de despertar del tálamo y el sistema activador reticular del tronco encefálico se deterioran.

Síntomas y signos del delirio

El delirio se caracteriza principalmente por

  • Dificultad para focalizar, mantener o desplazar la atención (inatención)

El nivel de conciencia fluctúa; los pacientes están desorientados en tiempo y a veces en espacio o persona. Pueden tener alucinaciones, ideas delirantes y paranoia. La confusión relativa a los acontecimientos cotidianos y a las rutinas diarias es frecuente, al igual que los cambios en la personalidad y el afecto. El pensamiento se vuelve desorganizado y la palabra a menudo es desordenada, con predominio de una palabra arrastrada, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos.

Los síntomas del delirio fluctúan en minutos a horas; pueden disminuir durante el día y empeorar por la noche.

Otros síntomas pueden incluir un comportamiento inapropiado, el temor y la paranoia. Los pacientes pueden volverse irritables, agitados, hiperactivos e hiperatentos o pueden estar tranquilos, silenciosos, aislados y somnolientos. Las personas muy ancianas con delirio tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden .ai confundidos con depresión. Algunos pacientes alternan entre ambos.

Por lo general, los patrones del sueño y la alimentación están muy alterados.

Debido a las muchas alteraciones cognitivas, la introspección es baja y el juicio está deteriorado.

Otros signos y síntomas dependen de la causa.

Diagnóstico del delirio

  • Examen del estado mental

  • Criterios diagnósticos estándares para confirmar el delirio

  • Anamnesis minuciosa

  • Eamen físico dirigo y pruebas selectivas para determinar la causa

El delirio, sobre todo en los pacientes ancianos, a menudo es pasado por alto por los médicos. Estos deben considerar delirio (y demencia) en todo paciente mayor que se presenta con deterioro de la memoria o de la atención.

Examen del estado mental

Los pacientes con cualquier signo de deterioro cognitivo necesitan un examen formal del estado mental Examen del estado mental Examen del estado mental .

La atención se evalúa primero. Las pruebas simples incluyen la repetición inmediata de los nombres de 3 objetos, la amplitud de dígitos (capacidad de repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás) y la denominación de los días de la semana hacia adelante y hacia atrás. La inatención (el paciente no registra las directivas u otra información) debe diferenciarse de la escasa memoria a corto plazo (los pacientes registran la información pero la olvidan rápidamente). Otras pruebas cognitivas son fútiles en aquellos que no pueden registrar la información.

Después de la evaluación inicial, pueden utilizarse los criterios diagnósticos estándar, como del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) o el Confusion Assessment Method (CAM).

Las siguientes características son requeridas para el diagnósticodel delirio según los criterios del DSM-5:

  • Trastorno de la atención (p. ej., dificultad para concentrarse o seguir lo que se dice) y del estado de alerta (reducción de la orientación respecto del entorno)

  • La alteración se presenta en un corto período (más de horas a días) y tiende a fluctuar durante el día.

  • Cambio agudo en la cognición (p. ej., déficits de memoria, lenguaje, percepción, pensamiento)

Además, se deben obtener evidencia de la anamnesis, el examen físico y/o pruebas de laboratorio que sugieran que el trastorno es causado por una enfermedad, una sustancia (incluidos medicamentos o toxinas), o abstinencia de sustancias.

CAM utiliza los siguientes criterios:

  • Un nivel alterado de consciencia (p. ej., hiperalerta, somnoliento, estuporoso, comatoso) o pensamiento desorganizado (p. ej., vagar, conversación irrelevante, flujo ilógico de ideas)

Anamnesis

La anamnesis se obtiene entrevistando a los miembros de la familia, los cuidadores y los amigos. Puede determinarse si el cambio del estado mental es reciente y se distingue de cualquier demencia basal (véase tabla Diferencias entre delirio y demencia Diferencias entre delirio y demencia* Diferencias entre delirio y demencia* ). La anamnesis ayuda a distinguir un trastorno mental del delirio. Los trastornos mentales, al contrario del delirio, casi nunca producen inatención ni conciencia fluctuante, y el inicio de los trastornos mentales es casi siempre subagudo.

El fenómeno de la puesta del sol (deterioro de la conducta durante las horas de la noche), que es frecuente entre los pacientes institucionalizados con demencia, puede .ai difícil de diferenciar; debe presumirse que un deterioro sintomático reciente es un delirio hasta que se pruebe lo contrario.

La anamnesis también debe incluir el uso de alcohol y todas las drogas ilegales, los fármacos de venta libre y de prescripción, concentrándose particularmente en los fármacos con efectos anticolinérgicos y/o de otra clase sobre el sistema nervioso central y en las nuevas adicciones, interrupciones o cambios en la dosis, incluida la sobredosis. También se deben incluir suplementos nutricionales (p. ej., productos a base de hierbas).

Examen físico

El examen, sobre todo en los pacientes que no cooperan plenamente, debe concentrarse en:

  • Signos vitales

  • Estado de hidratación

  • Focos potenciales de infección

  • La piel y la cabeza y el cuello

  • Examen neurológico

Los hallazgos pueden sugerir una causa, como las siguientes:

Estudios complementarios

Los estudios complementarios suelen incluir

  • TC o RM

  • Pruebas para las infecciones sospechosas (p. ej., hemograma, hemocultivos, radiografía de tórax, análisis de orina)

  • Evaluación de la hipoxia (oximetría de pulso o gasometría arterial)

  • La medición de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucosa en plasma y los niveles en sangre de cualquier medicamento ospechoso de estar produciendo efectos tóxicos

  • Prueba de detección sistemática de drogas en la orina

Cuando el diagnóstico no es claro, otros estudios pueden incluir hepatograma, medición de calcio y albúmina en suero, tirotrofina (TSH), vitamina B12, eritrosedimentación y anticuerpos antinucleares (ANA) y una prueba para sífilis (p. ej., prueba de reagina plasmática rápida [RPR] o Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]).

Cuando el diagnóstico aún no es claro, los estudios complementarios pueden incluir el análisis de líquido cefalorraquídeo (sobre todo para descartar meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea), la medición de amoníaco en suero y las pruebas para descartar metales pesados.

Si se sospecha actividad comicial no convulsiva, incluso un estado de mal epiléptico (sugerida por fasciculaciones motoras sutiles, automatismos y un patrón fluctuante de agitación y somnolencia), se debe efectuar monitorización con EEG.

Pronóstico del delirio

Las tasas de morbilidad y de mortalidad son altas en los pacientes que tienen delirio y se internan en un hospital o que lo desarrollan durante la hospitalización; el 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro del año. Estas tasas pueden .ai altas en parte porque estos pacientes tienden a .ai mayores y tener otros trastornos graves.

El delirio debido a ciertos trastornos (p. ej., hipoglucemia, intoxicación por fármacos o alcohol, infección, factores iatrogénicos, toxicidad farmacológica, desequilibrios electrolíticos) en general se resuelve rápidamente con el tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede .ai lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio. Hasta 2 años después de ocurrido el cuadro, el riesgo de declinación cognitiva y funcional, institucionalización y muerte está aumentado. En un metanálisis reciente, el delirio en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos se asoció con deterioro cognitivo estadísticamente significativo que duró ≥ 3 meses después del episodio de delirio ( 1 Referencia del pronóstico El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier... obtenga más información ).

Referencia del pronóstico

  • 1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Online ahead of print.

Tratamiento del delirio

  • Corrección de la causa y eliminación de los factores agravantes

  • Tratamiento de sostén

  • Control de la agitación

La correción de la causa (p. ej., tratamiento de la infección, administración de líquidos y electrolitos para la deshidratación) y la eliminación de los factores agravantes (p. ej., suspender los fármacos) puede conducir a la resolución del delirio. Deben corregirse las deficiencias nutricionales (p. ej., de tiamina y vitamina B12) y aportarse una buena nutrición e hidratación.

Medidas generales

El entorno debe .ai estable, tranquilo y bien iluminado y debe incluir referencias visuales para orientar al paciente (p. ej., calendario, relojes, fotografías familiares). También puede ayudar una reorientación y la tranquilización frecuentes por parte de los miembros del personal o la familia. Deben minimizarse los déficits sensitivos (p. ej., reemplazando las baterías de los audífonos, estimulando a los pacientes que utilizan anteojos o audífonos a utilizarlos).

El abordaje terapéutico debe .ai interdisciplinario (con un médico, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, enfermeras y trabajadores sociales); debe incluir estrategias para mejorar la movilidad y la amplitud del movimiento, tratar el dolor y el malestar, impedir las lesiones cutáneas, mejorar la incontinencia y minimizar el riesgo de aspiración.

La agitación puede amenazar el bienestar de los pacientes, un cuidador o un miembro de la familia. Simplificar el régimen farmacológico y evitar el uso de vías IV, catéteres vesicales y sujeciones físicas (sobre todo en un contexto de cuidados prolongados) tanto como sea posible puede ayudar a prevenir la exacerbación de la agitación y reducir el riesgo de lesión. Sin embargo, en ciertas circunstancias pueden .ai necesarias las sujeciones físicas para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos o a los otros. Las sujeciones deben .ai aplicadas por un miembro del personal entrenado en su uso; deben .ai liberadas al menos cada 2 h para evitar la lesión e interrumpidas tan pronto como sea posible. El uso de asistentes empleados por el hospital (cuidadores) como ob.aivadores constantes puede ayudar a evitar la necesidad de la sujeción.

Explicar la naturaleza del delirio a los miembros de la familia puede ayudar a afrontar la situación. Se les debe decir que el delirio suele .ai reversible pero que los déficits cognitivos a menudo tardan semanas o meses en ceder después de la resolución de la enfermedad aguda.

Fármacos

Los fármacos, típicamente el haloperidol en bajas dosis (0,5 a 1,0 mg por vía oral, IV o IM 1 vez, luego repetidos cada 1 o 2 h según sea necesario), pueden disminuir la agitación o los síntomas psicóticos; a veces se requieren dosis mucho mayores. Sin embargo, los fármacos no corrigen el problema subyacente y pueden prolongar o exacerbar el delirio.

Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., risperidona 0,5 a 3 mg por vía oral cada 12 horas, olanzapina 2,5 a 15 mg por vía oral 1 vez al día, quetiapina 25 a 200 mg por vía oral cada 12 horas) pueden preferirse porque causan menos efectos colaterales extrapiramidales; sin embargo, pueden causar aumento de peso e hiperlipidemia y aumentar el riesgo de diabetes tipo 2. En pacientes mayores con psicosis relacionada con demencia, estos fármacos aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. Por lo general, estos fármacos no se administran por vía IV o IM.

Las benzodiacepinas (p. ej., lorazepam 0,5 a 1,0 mg por vía oral o IV 1 dosis, luego repetidas cada 1 a 2 h según sea necesario) son los fármacos de elección para el delirio causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. Su inicio de acción es más rápido (5 min después de la administración parenteral) que los antipsicóticos. Las benzodiazepinas deben .ai evitadas si el delirio es el resultado de otros trastornos, ya que estos medicamentos empeoran la confusión y la sedación.

Prevención del delirio

Como el delirio empeora mucho el pronóstico de los pacientes hospitalizados, debe destacarse su prevención. Los miembros del personal del hospital deben .ai entrenados para tomar medidas a fin de mantener la orientación, la movilidad y la cognición y para asegurar el sueño, una buena nutrición y la hidratación y el alivio suficiente del dolor, sobre todo en los pacientes ancianos. Los miembros de la familia pueden .ai estimulados a ayudar con estas estrategias.

Debe reducirse el número y la dosis de los fármacos siempre que sea posible.

Conceptos esenciales en geriatría

El delirio es más frecuente entre los individuos mayores. Alrededor del 15 al 50% de los pacientes mayores experimentan delirio en algún momento durante una hospitalización. En los pacientes ancianos que están internados en una unidad de cuidados intensivos, el riesgo de delirio (psicosis de la UCI) es particularmente alto.

La tensión de cualquier tipo afecta la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica, lo que aumenta el riesgo de delirio. Los fármacos anticolinérgicos pueden contribuir.

El delirio suele .ai el primer signo de otro trastorno, a veces grave, en las personas mayores.

Las causas de delirio en las personas mayores a menudo incluyen condiciones menos graves:

Ciertos cambios relacionados con la edad hacen que las personas mayores sean más susceptibles a desarrollar delirio:

  • Aumento de la sensibilidad a los fármacos (en particular, sedantes, anticolinérgicos y antihistamínicos)

  • Cambios en el cerebro (p. ej., atrofia, niveles más bajos de acetilcolina)

  • Enfermedades que aumentan el riesgo de delirio (p. ej., accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad de Parkinson, otros trastornos neurodegenerativos, polifarmacia, deshidrataciones, desnutrición, inmovilidad)

El síntoma más obvio del delirio, la confusión, puede .ai más difícil de reconocer en las personas mayores. Las personas más jóvenes con deliriopueden estar agitadas, pero las personas muy mayores tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden .ai confundidos con depresión. En tales casos, reconocer el delirio es aún más difícil.

Si se desarrolla una psicosis en una persona mayor, por lo general indica delirio o demencia. La psicosis debida a un trastorno psiquiátrico rara vez comienza durante la vejez.

El delirio puede .ai un síntoma de presentación común en pacientes mayores con COVID-19 y a menudo puede ocurrir sin otros síntomas o signos típicos de COVID-19. El delirio también se asocia con malos resultados hospitalarios (p. ej., necesidad de atención en la UCI) y muerte en pacientes con COVID-19 ( 1 Referencia de la geriatría El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier... obtenga más información ).

En las personas mayores, el delirio tiende a durar más tiempo y la recuperación puede .ai lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio.

Puesto que las personas mayores tienen más probabilidades de experimentar demencia, a menudo el delirio es pasado por alto por los médicos. Estos deben considerar el delirio en todo paciente anciano que se presenta con deterioro de la memoria o de la atención.

Perlas y errores

  • Considerar el delirio en todo paciente mayor que consulta con deterioro de la memoria o de la atención.

Referencia de la geriatría

  • 1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540

Conceptos clave

  • El delirio, que es muy frecuente entre los pacientes de edad avanzada hospitalizados, es a menudo causado por los fármacos, la deshidratación y las infecciones (p. ej., infección urinaria), pero puede tener muchas otras causas.

  • Considerar el delirio en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que consultan con deterioro de la memoria o de la atención.

  • La historia tomada de los familiares, cuidadores y amigos y el examen del estado mental es clave para el reconocimiento de delirio.

  • Evaluar completamente a los pacientes con delirio para sus posibles causas neurológicas y sistémicas y factores desencadenantes.

  • Hacer una pesquisa exhaustiva de drogas y suspender todo fármaco potencialmente contribuyente.

  • Alrededor del 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro de 1 año.

  • Tratar la causa del delirio, y proporcionar cuidados de apoyo, que incluyen la sedación cuando sea necesario.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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