El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero y es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo, presente en < 1 a 3% de la población. Es causada por la obliteración incompleta del conducto vitelino y consiste en una saculación congénita del borde antimesentérico del íleon. Por lo general, se localiza dentro de los 200 cm de la válvula ileocecal y suele contener tejido gástrico o pancreático heterotópico. Los síntomas son infrecuentes, pero consisten en hemorragia, obstrucción intestinal e inflamación (diverticulitis). El diagnóstico es difícil y, a menudo, implica gammagrafía y a veces otros estudios de diagnóstico por imágenes. El tratamiento suele consistir en resección quirúrgica.
Un divertículo es una bolsa en forma de saco que sobresale a través de una estructura tubular; si contiene todas las capas de la estructura, se considera un verdadero divertículo (véase también Definición de enfermedad diverticular).
Fisiopatología del divertículo de Meckel
En las primeras etapas de la vida fetal, el conducto vitelino u onfalomesentérico que conecta el intestino medio con saco vitelino se oblitera normalmente hacia la sexta semana. Si la porción que conecta con el íleon no se atrofia, se forma un divertículo de Meckel. Este divertículo congénito se origina en el borde antimesentérico del intestino y contiene todas las capas del intestino normal y, en consecuencia, es un divertículo verdadero. En muchos pacientes, un divertículo de Meckel también contiene tejido heterotópico del estómago (hasta un 71%) (y, por lo tanto, contiene células parietales que secretan ácido clorhídrico), del páncreas (hasta un 12%) o de ambos.
Se observa un divertículo de Meckel en < 1 a aproximadamente el 3% de la población (1). Aproximadamente del 4 al 9% de las personas con un divertículo de Meckel desarrollan síntomas (2). Los divertículos de Meckel son más frecuentes en los hombres. Las complicaciones del divertículo de Meckel incluyen:
La hemorragia es frecuente en niños (< 11 años) (1). El sangrado se produce cuando el ácido secretado por la mucosa gástrica ectópica en el divertículo ulcera el íleon adyacente. La obstrucción también es más frecuente en niños (especialmente en menores de 4 años). La causa más probable de la obstrucción es la invaginación del divertículo, pero también se puede deber a adherencias, vólvulo, retención de cuerpos extraños, tumores o incarceración en una hernia (hernia de Littre).
La diverticulitis aguda de Meckel puede ser más frecuente en adultos (1).
La perforación causa peritonitis.
Los tumores, como los tumores neuroendocrinos gastrointestinales y pancreáticos, son muy poco frecuentes y ocurren principalmente en adultos (3, 4).
Referencias de fisiopatología
1. Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel's diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018;97(35):e12154. doi:10.1097/MD.0000000000012154
2. Martin JP, Connor PD, Charles K. Meckel's diverticulum. Am Fam Physician. 2000;61(4):1037-1044.
3. Thirunavukarasu P, Sathaiah M, Sukumar S, et al. Meckel's diverticulum--a high-risk region for malignancy in the ileum. Insights from a population-based epidemiological study and implications in surgical management. Ann Surg. 2011;253(2):223-230. doi:10.1097/SLA.0b013e3181ef488d
4. van Malderen K, Vijayvargiya P, Camilleri M, et al. Malignancy and Meckel's diverticulum: A systematic literature review and 14-year experience at a tertiary referral center. United European Gastroenterol J. 2018;6(5):739-747. doi:10.1177/2050640617752771
Signos y síntomas del divertículo de Meckel
A todas las edades, la obstrucción intestinal se manifiesta por dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos. La diverticulitis de Meckel aguda se caracteriza por dolor abdominal e hipersensibilidad a la palpación localizada por debajo o adyacente al ombligo; a menudo, se acompaña de vómitos y es similar a la apendicitis.
Clásicamente, los niños presentan episodios repetidos de rectorragia indolora de color rojo brillante, que por lo general no es lo suficientemente grave como para provocar un shock. Los adultos también pueden tener hemorragia, que suele presentarse como melena en lugar de como sangre fresca.
Diagnóstico de divertículo de Meckel
Basado en los síntomas
Para el sangrado: gammagrafía con radionúclidos, cápsula endoscópica inalámbrica y enteroscopia
Para el dolor: TC o ecografía
El diagnóstico del divertículo de Meckel suele ser difícil, y los estudios se eligen en función de los síntomas de presentación.
Si se sospecha que la proctorragia se origina en un divertículo de Meckel, una gammagrafía con Tc-99m pertecnetato (gammagrafía de Meckel) puede detectar mucosa gástrica ectópica y, por consiguiente, el divertículo en el 85 al 97% de los niños con sangrado (1). Los divertículos sin mucosa gástrica heterotrópica no son detectables en una gammagrafía de Meckel. La cápsula endoscópica inalámbrica y la enteroscopia pueden identificar visualmente el divertículo como fuente de hemorragia. La angiografía también puede identificar un divertículo de Meckel al visualizar una arteria vitelina persistente.
En los pacientes que presentan dolor abdominal y dolor focal a la palpación, puede realizarse una ecografía, una TC con contraste oral u otros estudios de diagnóstico por imágenes. El hallazgo de un apéndice normal en las pruebas de diagnóstico por imágenes puede orientar hacia el diagnóstico de divertículo de Meckel (1). Si predominan los vómitos y el dolor abdominal cólico, se pueden realizar radiografías simples de abdomen en decúbito y en bipedestación para evaluar la obstrucción.
En ocasiones, solo se arriba al diagnóstico definitivo durante la exploración quirúrgica por presunta apendicitis; siempre que se encuentra un apéndice normal durante la exploración por una probable apendicitis, se debe buscar un divertículo de Meckel.
Esta imagen axial muestra un divertículo de Meckel (flecha) que contiene el contraste oral procedente del íleon distal.
Referencia del diagnóstico
1. Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel's diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018;97(35):e12154. doi:10.1097/MD.0000000000012154
Tratamiento del divertículo de Meckel
Cirugía
Los pacientes con obstrucción intestinal causada por un divertículo de Meckel requieren cirugía temprana. El tratamiento detallado de la obstrucción intestinal se analiza en otra sección.
Un divertículo sangrante con un área endurecida en el íleon adyacente requiere la resección del intestino indurado junto con el divertículo. Un divertículo sangrante sin induración ileal requiere resección solo del divertículo.
La diverticulitis de Meckel también suele requerir resección.
Los pequeños divertículos asintomáticos que se encuentran incidentalmente en la laparotomía no necesitan ser eliminados. Existe controversia con respecto al manejo de un divertículo de Meckel encontrado incidentalmente durante la cirugía (1, 2, 3). Algunos cirujanos prefieren resecar el divertículo en niños y adultos jóvenes incluso cuando es asintomático, en parte porque la presencia de tejido heterotópico no se puede predecir antes de la escisión.
Referencias del tratamiento
1. Tartaglia D, Cremonini C, Strambi S, et al. Incidentally discovered Meckel's diverticulum: should I stay or should I go?. ANZ J Surg. 2020;90(9):1694-1699. doi:10.1111/ans.16189
2. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect?. Ann Surg. 2008;247(2):276-281. doi:10.1097/SLA.0b013e31815aaaf8
3. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg. 2005;241(3):529-533. doi:10.1097/01.sla.0000154270.14308.5f
Conceptos clave
El divertículo de Meckel es una saculación congénita frecuente del borde antimesentérico del íleon (es decir, que conserva todas las capas de la pared intestinal) que, en ocasiones, sangra, se inflama o causa obstrucción.
Hasta un 60 a 80% de los divertículos en pacientes que presentan complicaciones, como hemorragia digestiva baja indolora, contienen tejido gástrico heterotópico que secreta ácido clorhídrico, el cual puede causar úlceras en la mucosa ileal adyacente y sangrado.
Los pacientes con diverticulitis de Meckel pueden tener un dolor similar al de la apendicitis.
Seleccione los estudios en función de los síntomas de presentación.
Una gammagrafía de Meckel tiene una alta sensibilidad para la detección del divertículo de Meckel en niños con sangrado rectal.
Extirpa mediante cirugía los divertículos sintomáticos.
