La invaginación es la penetración de un porción del intestino (invaginado) en la luz de un segmento adyacente (invaginante), lo que causa obstrucción intestinal y, en ocasiones, isquemia intestinal. El diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento consiste en un enema de aire (para el tipo más común de intususcepción, el tipo ileocólico) y a veces cirugía.
La intususcepción generalmente ocurre entre los 6 meses y los 3 años de edad, y el 70% de los casos ocurre antes de los 2 años (1). Hay un ligero predominio masculino.
El segmento invaginado obstruye el intestino y, si no se trata, compromete el flujo sanguíneo del segmento invaginado (véase figura Intususcepción), lo que causa isquemia, gangrena y perforación.
Intususcepción
Referencia general
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD: Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg 30(1):30-39, 2017. doi: 10.1055/s-0036-1593429
Etiología de la intususcepción
La mayoría de los casos son idiopáticos. El tipo más común de intususcepción es el ileocólico.
Aproximadamente el 30% de los niños con invaginación intestinal (intususcepción) tienen antecedentes de enfermedad viral; hay variación estacional, y la incidencia máxima coincide con la temporada de enteritis viral (1).
Una vacuna contra rotavirus más antigua se asoció con un aumento del riesgo de intususcepción (1 a 2 casos adicionales por cada 10.000 receptores de vacuna) y se retiró del mercado en Estados Unidos (2). Las vacunas contra rotavirus actualmente disponibles pueden estar asociadas con un menor grado de aumento del riesgo (1 a 2 casos adicionales de intususcepción cada 100.000 receptores de vacuna) en los primeros 7 días después de la primera dosis, pero al menos 1 estudio sugiere que el riesgo no aumenta más allá de las tasas basales (3–5).
En alrededor del 25% de los niños que tienen intususcepción, típicamente los niños muy pequeños y mayores, un punto guía (es decir, una masa u otra anomalía intestinal) desencadena la invaginación (6). Los ejemplos incluyen pólipos, linfoma, divertículo de Meckel, y vasculitis asociada a inmunoglobulina A cuando la púrpura afecta la pared intestinal.
La fibrosis quística también es un factor de riesgo.
Referencias de la etiología
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD. Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(1):30-39. doi:10.1055/s-0036-1593429
2. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine [published correction appears in N Engl J Med 2001 May 17;344(20):1564. Livingood, JR [corrected to Livengood, JR]]. N Engl J Med. 2001;344(8):564-572. doi:10.1056/NEJM200102223440804
3. Kassim P, Eslick GD. Risk of intussusception following rotavirus vaccination: An evidence based meta-analysis of cohort and case-control studies. Vaccine. 2017;35(33):4276-4286. doi:10.1016/j.vaccine.2017.05.064
4. Tate JE, Mwenda JM, Armah G, et al. Evaluation of Intussusception after Monovalent Rotavirus Vaccination in Africa. N Engl J Med. 2018;378(16):1521-1528. doi:10.1056/NEJMoa1713909
5. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, et al. Intussusception risk after rotavirus vaccination in U.S. infants. N Engl J Med. 2014;370(6):503-512. doi:10.1056/NEJMoa1303164
6. Ntoulia A, Tharakan SJ, Reid JR, Mahboubi S. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(2):424-433. doi:10.2214/AJR.15.15659
Signos y síntomas de la intususcepción
Los síntomas iniciales de la intususcepción son el inicio súbito de dolor abdominal cólico importante que reaparece cada 15-20 minutos, a menudo con vómitos. El niño impresiona relativamente bien entre los episodios.
Más adelante, a medida que aparece la isquemia intestinal, el dolor se torna contante, el niño presenta letargo, y la hemorragia mucosa causa deposiciones positivas para hemo en el examen rectal y, en ocasiones, eliminación espontánea de heces similares a jalea de grosellas. Sin embargo, esto último es una manifestación tardía, y los médicos no deben aguardar este síntoma para sospechar invaginación. En ocasiones, hay una masa abdominal palpable, descrita como en forma de salchicha. La perforación provoca signos de peritonitis, con dolor a la palpación significativo, defensa y rigidez. La palidez, la taquicardia y la diaforesis indican shock.
Alrededor del 15% de los niños se presentan sin la fase de dolor cólico (1). En su lugar, aparecen aletargados, como si estuvieran drogados (presentación atípica o apática). En tales casos, el diagnóstico de la intususcepción a menudo se omite hasta que aparece materia fecal en jalea de grosellas o se palpa una masa abdominal.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Li Y, Zhou Q, Liu C, et al. Epidemiology, clinical characteristics, and treatment of children with acute intussusception: a case series. BMC Pediatr. 2023;23(1):143. Published 2023 Mar 30. doi:10.1186/s12887-023-03961-y
Diagnóstico de la intususcepción
Ultrasonido
La sospecha del diagnóstico debe ser alta, sobre todo en los niños con una presentación atípica y los estudios y la intervención deben ser urgentes, porque la supervivencia y la probabilidad de reducción no quirúrgica disminuyen significativamente con el tiempo.
El abordaje depende de los hallazgos clínicos. Los niños comprometidos con signos de peritonitis requieren reposición de líquidos, antibióticos de amplio espectro (p. ej., ampicilina más gentamicina y clindamicina; metronidazol más cefotaxima o piperacilina-tazobactam), aspiración nasogástrica y cirugía. Los niños que se encuentran clínicamente estables requieren estudios por la imagen para confirmar el diagnóstico y tratar el trastorno.
Alguna vez, el colon por enema fue el estudio inicial preferido, porque revelaba el aspecto clásico en "resorte enrollado" alrededor de la invaginación. Además de ser diagnóstico, el colon por enema también solía ser terapéutico; la presión del bario a menudo reducía los segmentos invaginados. Sin embargo, el bario ingresa ocasionalmente en el peritoneo a través de una perforación no sospechada y causa peritonitis significativa. En la actualidad, la ecografía es el medio de diagnóstico preferido; es fácil de realizar, relativamente económica y segura. El hallazgo característico se denomina signo en blanco de tiro.
A veces, una intususcepción se detecta en forma incidental en un estudio de diagnóstico por imágenes, como una TC. Si los niños no tienen síntomas de intususcepción, pueden controlarse en forma estricta, y la intervención puede retrasarse o, en algunos casos, ser innecesaria.
Perlas y errores
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Tratamiento de la intususcepción
Enema de aire
Cirugía si el enema es infructuoso o si se presenta perforación
Si se confirma la invaginación ileocólica, se utiliza un enema de aire para intentar la reducción, que disminuye la probabilidad y las consecuencias de una perforación (1). La invaginación puede reducirse con éxito de esta manera en > 80% de los niños (2). Si el enema de aire tiene éxito, los niños se observan durante la noche para descartar una perforación oculta. Si la reducción no es exitosa o si el intestino se ha perforado, se requiere cirugía inmediata.
Cuando la reducción se logra sin cirugía, la tasa de recurrencia es de aproximadamente 13% o menos, dependiendo de la modalidad no quirúrgica utilizada (3).
Referencias del tratamiento
1. Kelley-Quon LI, Arthur LG, Williams RF, et al. Management of intussusception in children: A systematic review. J Pediatr Surg. 2021;56(3):587-596. doi:10.1016/j.jpedsurg.2020.09.055
2. Sadigh G, Zou KH, Razavi SA, Khan R, Applegate KE. Meta-analysis of Air Versus Liquid Enema for Intussusception Reduction in Children. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(5):W542-W549. doi:10.2214/AJR.14.14060
3. Gray MP, Li SH, Hoffmann RG, Gorelick MH. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;134(1):110-119. doi:10.1542/peds.2013-3102
Conceptos clave
La intususcepción es la invaginación de un segmento del intestino dentro de otro, por lo general en niños < 3 años.
El tipo más frecuente de intususcepción es la ileocólica.
Los niños por lo general se presentan con dolor abdominal tipo cólico y vómitos, seguidos por la evacuación de heces en jalea de grosellas.
La mejor manera de llegar al diagnóstico se realiza con una ecografía.
El tratamiento es la reducción por enema de aire y, en algunos casos, cirugía.
