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Diabetes mellitus (DM)

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Revisado médicamente sep. 2022
Vista para pacientes
Recursos de temas

La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía y la predisposición al desarrollo de infecciones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta, ejercicio y fármacos que reducen la glucemia, como la insulina, los hipoglucemiantes orales y fármacos inyectables diferentes de la insulina. Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado; las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa de mortalidad en diabetes mellitus.

Hay 2 categorías principales de diabetes mellitus (diabetes)

  • Tipo 1

  • Tipo 2

Los dos tipos de diabetes pueden distinguirse por una combinación de características (véase tabla Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2 Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2 Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2 ). Los términos que describen la edad de comienzo (juvenil o del adulto) o el tipo de tratamiento (dependiente de la insulina o no dependiente de la insulina) ya no se usan porque existe gran superposición en los grupos etarios y los tratamientos entre los dos tipos.

Generalidades sobre la diabetes
VIDEO

El compromiso en la regulación de la glucosa (tolerancia a la glucosa anormal o alteración de la glucemia en ayunas—véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* ) es un estado intermedio que puede representar una transición entre el metabolismo normal de la glucosa y la diabetes mellitus que se vuelve más frecuente con la edad. Estos trastornos son factores de riesgo significativos para la aparición de una diabetes mellitus y pueden estar presentes muchos años antes del establecimiento de la enfermedad. Se asocia con un riesgo más alto de enfermedad cardiovascular, pero las complicaciones microvasculares Complicaciones de la diabetes mellitus En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Complicaciones de la diabetes mellitus típicas de la diabetes no son muy frecuentes (la albuminuria y/o la retinopatía se desarrollan en 6 a 10% de los casos).

Complicaciones

Tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los grandes vasos (macrovasculares), o ambos. (Para obtener detalles adicionales, véase Complicaciones de la diabetes mellitus Complicaciones de la diabetes mellitus En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Complicaciones de la diabetes mellitus ).

La enfermedad microvascular es la base de 3 manifestaciones frecuentes y devastadoras de la diabetes mellitus:

La enfermedad microvascular también puede afectar la cicatrización de la piel, de manera que incluso defectos menores en su integridad pueden conducir al desarrollo de úlceras más profundas que se infectan fácilmente, en particular en los miembros inferiores. El control exhaustivo de la glucemia puede evitar o retrasar muchas de estas complicaciones, pero puede no revertirlas una vez establecidas.

La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la enfermedad y se debe a los efectos directos de la hiperglucemia sobre la inmunidad celular Componentes celulares del sistema inmunitario El sistema inmunitario tiene componentes celulares y componentes moleculares que trabajan juntos para destruir a los antígenos. (Véase también Generalidades sobre el sistema inmunitario). Aunque... obtenga más información . Los pacientes con diabetes mellitus son particularmente susceptibles a infecciones bacterianas y micóticas.

Etiología de la diabetes mellitus

Diabetes tipo 1

  • Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la destrucción autoinmune de las células beta

En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente de la insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. La destrucción avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de células beta disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La diabetes mellitus tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos (diabetes autoinmunitaria latente de la adultez, que en un principio puede confundirse con el tipo 2). Algunos casos de diabetes mellitus tipo 1 no parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos. El tipo 1 es responsable de < 10% de los casos de diabetes mellitus.

La patogenia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales que aún no se comprenden completamente.

Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y otros fuera del CMH, que parecen regular la producción y el procesamiento de la insulina y aumentan el riesgo de diabetes mellitus junto con los genes del CMH. Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras, lo que explica la mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 en ciertos grupos étnicos (escandinavos, sardos).

Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina, la proteína asociada con el insulinoma, la proteína transportadora de cinc ZnT8 y otras proteínas en las células beta. Se cree que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o la lesión de las células beta (p. ej., debido a una infección), lo que sobre todo activa una respuesta inmunitaria mediada por células T que resulta en la destrucción de las células beta (insulitis). Las células alfa que secretan glucagón permanecen indemnes. Los anticuerpos contra los autoantígenos, que pueden detectarse en el suero, parecen ser en realidad una respuesta a la destrucción de las células beta y no su causa.

Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr y retrovirus) se relacionaron con el inicio de la diabetes mellitus tipo 1. Los virus pueden infectar directamente y destruir a las células beta o causar una destrucción celular indirecta a través de la exposición de autoantígenos, la activación de linfocitos autorreactivos, mimetizando secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan una respuesta inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos.

La dieta también puede influir sobre la aparición de esta enfermedad. La exposición a productos lácteos (en especial a la proteína de la leche de vaca y materna beta caseína), la concentración elevada de nitratos en el agua y el consumo insuficiente de vitamina D se asociaron con un aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1. La exposición temprana (< 4 meses) o tardía (> 7 meses) al gluten y los cereales aumenta la producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes. Los mecanismos que generan estas asociaciones no se conocen bien.

Diabetes de tipo 2

  • Resistencia a insulina

En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la insulina), la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia.

En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad; hasta un tercio de los adultos > 65 años de edad tienen tolerancia alterada a la glucosa. En los adultos mayores, los niveles de glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que en los adultos más jóvenes, especialmente después de comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también tardan más en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de grasa visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.

La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en los niños es cada vez mayor debido a la epidemia de obesidad infantil. Más del 90% de los adultos con diabetes mellitus también tiene la enfermedad tipo 2. Hay determinantes genéticos claros, como lo demuestra la alta prevalencia de la enfermedad en personas con ascendencia africana, indios americanos, hispanos, nativos de Alaska y asiáticos-americanos y en familiares de personas con la enfermedad. Aunque se detectaron algunos polimorfismos genéticos durante los últimos años, no se halló un solo gen responsable de las formas más frecuentes de diabetes mellitus tipo 2.

La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica en las personas con diabetes tipo 2 y aquellos con alto riesgo de desarrollarla, también existe evidencia de disfunción de las células beta y deterioro de la secreción de la insulina que progresa con el paso del tiempo, que incluye

  • Alteración de la primera fase de la secreción de insulina

  • Pérdida de la secreción pulsátil normal de insulina

  • Un aumento en la señalización para la secreción de proinsulina, que indica alteración del procesamiento de la insulina

  • Una acumulación del polipéptido amiloide del islote (una proteína normalmente secretada con la insulina)

Por sí sola, la hiperglucemia puede deteriorar la secreción de insulina porque las dosis altas de glucosa desensibilizan a las células beta o causan una disfunción de las células beta (toxicidad de la glucosa).

La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2. Ambos se asocian con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el impacto de la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la lipólisis en el tejido adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que pueden comprometer el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa muscular. El tejido adiposo también funciona como un órgano endocrino que libera múltiples factores (adipocitocinas) capaces de influir de manera favorable (adiponectina) y desfavorable (factor de necrosis tumoral-alfa, interleucina-6 (IL-6), leptina, resistina) sobre el metabolismo de la glucosa.

La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer también se asociaron con resistencia a la insulina a una edad más avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales prenatales adversas sobre el metabolismo de la glucosa.

Otros tipos de diabetes

Una pequeña proporción de los casos está representada por varios tipos de diabetes mellitus. Las causas incluyen

Tabla

Síntomas y signos de la diabetes mellitus

Los síntomas más frecuentes de la diabetes mellitus son los de la hiperglucemia. La hiperglucemia leve de la diabetes mellitus temprana es a menudo asintomática; por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse muchos años si no se realiza un cribado de rutina.

Los síntomas de la hiperglucemia pueden asociarse con polifagia, pero el paciente no suele preocuparse demasiado por este trastorno. La hiperglucemia también puede ocasionar pérdida de peso, náuseas y vómitos, además de visión borrosa, y predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas.

Típicamente, los pacientes con DM tipo 1 se diagnosticanal presentar hiperglucemia sintomática y a veces cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información . Algunos presentan una fase prolongada pero transitoria, con glucemias casi normales después del comienzo agudo de la enfermedad (fase de luna de miel), causada por la recuperación parcial de la secreción de insulina.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar una hiperglucemia sintomática, pero suelen no tener síntomas y su enfermedad se detecta durante un examen de rutina. En algunos, los síntomas iniciales son los de las complicaciones de la diabetes Complicaciones de la diabetes mellitus En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Complicaciones de la diabetes mellitus , lo que sugiere que el cuadro evoluciona desde hace cierto tiempo. En algunos individuos, primero aparece un estado hiperglucémico hiperosmolar Estado hiperglucémico hiperosmolar El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración... obtenga más información , en particular durante un período de estrés o de compromiso del metabolismo de la glucosa por fármacos, como corticoides.

Diagnóstico de la diabetes mellitus

  • Glucemia en ayunas

  • Hemoglobina glucosilada (HbA1C)

  • En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

La diabetes mellitus es sugerida en pacientes con signos y síntomas típicos y se confirma a través de la medición de la glucemia (1, 2 Referencias del diagnóstico La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ). A menudo se detecta en pruebas de cribado

La cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 h (glucemia en ayunas) o 2 h después de ingerir una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]) resulta óptima (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* ). La PTOG es más sensible para dioagnosticar la diabetes mellitus y el deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero es menos práctica y reproducible que la glucemia en ayunas. En consecuencia, no suele indicarse en forma sistemática, salvo para el diagnóstico de diabetes gestacional Diabetes mellitus durante el embarazo El embarazo agrava la diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina) y tipo 2 (no dependiente de la insulina) preexistente pero no parece exacerbar la retinopatía, la nefropatía o la neuropatía... obtenga más información y con fines experimentales.

En la práctica, la diabetes mellitus o la alteración de la regulación de la glucemia suelen diagnosticarse midiendo la glucemia o la concentración de HbA1C en muestras obtenidas en cualquier momento del día. Una glucemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) en una muestra aleatoria puede ser diagnóstica, pero los valores pueden modificarse por la ingestión reciente de alimentos y deben confirmarse con varias pruebas; en presencia de síntomas de diabetes, puede no ser necesaria la repetición de las pruebas.

La HbA1C es una forma de hemoglobina que se une químicamente a un azúcar y aumenta junto con la glucosa en sangre; se han confirmado su relación con el nivel promedio de glucosa en los últimos 3 meses. En la actualidad, la medición de la HbA1C se incluye en los criterios diagnósticos para la diabetes mellitus:

  • HbA1C 6,5% = diabetes mellitus

  • HbA1C entre 5,7 y 6,4% = prediabetes o riesgo elevado de diabetes mellitus

Sin embargo, la HbA1C es una medida indirecta de la glucemia; los valores pueden ser falsamente altos o bajos (véase Monitorización Monitorización del tratamiento de la diabetes La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ) y pueden variar según la raza o el grupo étnico. Hay que pedir pruebas en un laboratorio clínico certificado con un método validado y estandarizado respecto de un ensayo de referencia. Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no deben utilizarse con fines diagnósticos, aunque pueden ser utilizados para el control de la diabetes mellitus.

La medición de la glucosuria, que en el pasado se usaba con frecuencia, ya no se indica para el diagnóstico o el control porque no es sensible ni específica.

Perlas y errores

  • Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no son lo suficientemente precisas para ser utilizadas para el diagnóstico inicial de la diabetes.

Tabla

Cribado para diabetes

Las pruebas de cribado para la diabetes mellitus deben indicarse en los individuos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Las personas con riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 1 (p. ej., hermanos e hijos de personas con diabetes mellitus tipo 1) pueden ser evaluadas en busca de anticuerpos contra las células de los islotes o contra la ácido glutámico descarboxilasa, que se identifican antes del establecimiento de la enfermedad clínica. No obstante, no se documentaron estrategias preventivas útiles para las personas con riesgo elevado, de manera que las pruebas de cribado suelen reservarse a los ámbitos experimentales.

Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen

En las personas ≥ 35 años y en todos los adultos con los factores de riesgo adicionales ya mencionados deben realizarse pruebas de cribado en busca de diabetes mellitus, con medición de la glucemia en ayunas, HbA1C o una PTOG de 2 h tras ingerir 75 g de glucosa al menos 1 vez cada 3 años mientras la glucemia permanece normal y al menos 1 vez al año si los resultados muestran una alteración de la regulación de la glucemia en ayunas (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* ).

Pruebas de cribado en busca de complicaciones de la diabetes

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben comenzar a ser evaluados en busca de complicaciones de la diabetes 5 años después del diagnóstico. En aquellos con diabetes mellitus tipo 2, las evaluaciones deben iniciarse en el momento del diagnóstico. Los exámenes típicos para detectar complicaciones son las siguientes

  • Examen del pie

  • Fondo de ojo

  • Examen de orina en busca de albuminuria

  • Medición de la creatininemia y el perfil lipídico

Es preciso examinar los pies de los pacientes al menos 1 vez al año para identificar alteraciones en la sensibilidad a la compresión, la vibración, el dolor o la temperatura, características de la neuropatía periférica. El dolor a la compresión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento (véase figura Pruebas de cribado para el pie diabético Pruebas de cribado para el pie diabético Pruebas de cribado para el pie diabético ). Debe evaluarse todo el pie, y en especial la piel debajo de las cabezas de los metatarsianos, en busca de erosiones y signos de isquemia, como úlceras, gangrena, infecciones micóticas en las uñas, disminución de los pulsos y pérdida del vello.

Un oftalmólogo debe realizar un fondo de ojo, aunque el intervalo entre los exámenes es en forma típica desde 1 vez al año en los pacientes con cualquier retinopatía hasta 1 vez cada 2 años en aquellos sin retinopatía antes de un examen. Si la retinopatía muestra progresión, puede ser necesaria una evaluación más frecuente.

El análisis de orina en una muestra al acecho o de 24 horas debe realizarse en forma anual para detectar albuminuria y es preciso medir la creatininemia en forma anual para evaluar la función renal.

Muchos médicos consideran que el ECG basal es importante dado el riesgo elevado de cardiopatía. El perfil lipídico debe evaluarse al menos 1 vez al año y con mayor frecuencia si existen alteraciones. La presión arterial debe medirse en cada consulta.

Calculadoras para el manejo de pacientes con diabetes

Referencias del diagnóstico

  • 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.

  • 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

Tratamiento de la diabetes mellitus

  • Dieta y ejercicio

  • En la diabetes tipo 1, insulina

  • Para la diabetes mellitus tipo 2, hipoglucemiantes orales, agonistas del receptor del péptido semejante a glucagón 1 (GLP-1) inyectable, insulina, o una combinación

  • Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes del receptor de angiotensina II) y estatinas

Los elementos fundamentales del tratamiento para todos los pacientes son su educación, la dieta, el ejercicio, la pérdida de peso y la monitorización del control de la glucosa. Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren insulina. Algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden evitar o interrumpir el tratamiento farmacológico si pueden mantener los niveles de glucosa en plasma solo con dieta y ejercicio. Para una discusión detallada, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control apropiado de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información .

Los pacientes con alteraciones de la regulación de la glucosa deben recibir asesoramiento respecto de su riesgo de desarrollar diabetes mellitus y de los cambios en el estilo de vida que le permitirán prevenir la enfermedad. Estos pacientes deben controlarse estrictamente para identificar la aparición de síntomas de diabetes mellitus o hiperglucemia. No se determinaron los intervalos ideales para el seguimiento, aunque es probable que un control anual o 2 veces al año sea apropiado.

Se han evaluado varios fármacos para la prevención de la diabetes. La metformina es segura y rentable y la avala la evidencia más fuerte para la prevención de la diabetes. Puede considerarse si la dieta y el estilo de vida no son exitosos, especialmente en pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes (IMC 35 o antecedentes de diabetes gestacional).

Generalidades sobre el tratamiento farmacológico

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren insulinoterapia Insulina El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control apropiado de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información . El objetivo es intentar replicar el patrón de secreción de insulina de una persona que no tiene diabetes mediante el uso de terapia con insulina en bolo basal. Para la terapia en bolo basal, se indica una insulina de acción más prolongada (o una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida administrada a través de una bomba) para simular la producción basal de insulina que suprime la producción hepática de glucosa, especialmente en ayunas, y una insulina de acción más corta antes de las comidas para controlar las fluctuaciones posprandiales de la glucosa.

La escala móvil insulina es una estrategia en la que se administran dosis variables de insulina de acción rápida antes de las comidas y al acostarse, dependiendo del nivel de glucosa en plasma del paciente. Sin embargo, un régimen de insulina de escala móvil por sí solo no es una estrategia eficaz para mantener la normoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 o en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.

En los pacientes con diabetes de tipo 2 y glucemia levemente elevada se debe prescribir una prueba de dieta y ejercicio, seguida de un fhipoglucemiante diferente de la insulina Hipoglucemiantes Orales El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control apropiado de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información (a menudo, metformina) si los cambios en el estilo de vida son insuficientes. El tratamiento combinado temprano y/o la terapia con insulina debe iniciarse en pacientes con elevaciones más significativas de la glucosa en el momento del diagnóstico o con concentraciones de HbA1C 1,5 a 2% por encima del objetivo. Los objetivos y el seguimiento Monitorización del tratamiento de la diabetes La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información se analizarán a continuación.

En los pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, la selección del tratamiento a menudo implica considerar los efectos adversos, la conveniencia, el costo y la preferencia del paciente. La metformina suele ser el primer fármaco por vía oral utilizado debido a su perfil de rentabilidad y seguridad. Los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP1) son una terapia de segunda línea eficaz después de la metformina y pueden ser más eficaces que la insulina o usarse como complemento de la terapia con insulina en la diabetes tipo 2. Los pacientes con obesidad también pueden beneficiarse con los efectos reductores de peso de la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 o con el uso de tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico de acción doble dependiente de la glucosa (GIP) y agonista del receptor de GLP-1.

En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede recomendarse un inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor de GLP-1 debido a la evidencia de que estas clases de fármacos disminuyen los eventos cardiovasculares adversos mayores (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). y la mortalidad. En pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca sin contraindicaciones, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 porque pueden disminuir la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Los agonistas del receptor de GLP-1 y la pioglitazona pueden usarse en pacientes con hepatopatía no alcohólica Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) o esteatohepatitis no alcohólica Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) .

La insulina se indica como terapia inicial para las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 embarazadas y en los pacientes con descompensación metabólica aguda, como con estado hiperglucémico hiperosmolar Estado hiperglucémico hiperosmolar El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración... obtenga más información o cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información . Se debe considerar la administración de insulina a los pacientes con evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso) o síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria, polidipsia) y/o con niveles de HbA1C > 10% y niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg/dL (16,6 mmol/L). Los pacientes con hiperglucemia grave pueden responder mejor a la terapia una vez normalizada la glucemia con un tratamiento con insulina.

Instrucción del paciente

La educación es crucial para optimizar la atención. La educación debe incluir información sobre lo siguiente:

  • Causas de diabetes

  • Dieta

  • Ejercicio

  • Fármacos

  • Autocontrol con prueba de punción digital o monitorización continua de la glucosa

  • Monitorización de la HbA1C

  • Síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones diabéticas

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden aprender a ajustar su dosis de insulina basado en los niveles de glucosa en sangre y la ingesta de hidratos de carbono. La educación debe reforzarse en cada consulta e internación. Los programas formales para la educación relacionada con la diabetes, en general conducidos por enfermeros especializados en diabetes y especialistas en nutrición, en general resultan muy eficaces y se ha demostrado que mejoran los resultados de la diabetes.

Dieta

La adaptación de la dieta a las circunstancias del individuo puede ayudar a los pacientes a controlar las fluctuaciones en la glucemia y, en aquellos con diabetes mellitus tipo 2, puede ayudarlos a perder peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse en función de los gustos, las preferencias, la cultura y los objetivos del paciente y deben formularse para adaptarse a los requisitos que plantean las enfermedades asociadas. No hay recomendaciones establecidas sobre los porcentajes de calorías que deben provenir de hidratos de carbono, proteínas o grasas. Los pacientes deben ser educados sobre el consumo de una dieta rica en alimentos integrales en lugar de alimentos procesados. Los hidratos de carbono deben ser de alta calidad y deben contener cantidades adecuadas de fibra, vitaminas y minerales y bajo contenido de azúcar, grasa y sodio. Algunos adultos pueden reducir los niveles de glucosa en sangre y requerir menos hipoglucemiantes si siguen un plan de alimentación con contenido bajo o muy bajo de hidratos de carbono, aunque los beneficios pueden no mantenerse a largo plazo.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben contabilizar los ingresos de hidratos de carbono o utilizar el sistema de intercambio de hidratos de carbono que permite hacer coincidir la dosis de insulina con la ingesta y facilita la reposición fisiológica de insulina. El “recuento” de la cantidad de hidratos de carbono presentes en una comida se utiliza para calcular la dosis de insulina preprandial. Por ejemplo, si se usa un índice insulina:hidrato de carbono (IIH) de 15 gramos:1, un paciente requerirá 1 unidad de insulina rápida por cada 15 g de hidratos de carbono en una comida. Estas relaciones pueden variar significativamente entre los pacientes, dependiendo de su grado de sensibilidad a la insulina y ajustarse en función del tiempo. También se debe informar a los pacientes que las comidas con mayor contenido de proteínas o grasas pueden aumentar los requerimientos de insulina y que pueden ser necesarios ajustes de dosis. Este método requiere mucha educación del paciente y tiene más éxito cuando se realiza bajo la guía de un nutricionista con experiencia en pacientes con diabetes. Algunos expertos han recomendado el uso del índice glucémico (una medida del impacto de un alimento ingerido que contiene carbohidratos sobre el nivel de glucosa en sangre) para definir los carbohidratos metabolizados de forma rápida y lenta, aunque hay poca evidencia que respalde este enfoque.

Tanto para la diabetes tipo 1 como para la tipo 2, la consulta nutricional con un dietista debe complementar las recomendaciones del médico; tanto el paciente como quien le prepara las comidas deben estar presentes.

Ejercicio

La actividad física debe aumentarse hasta el nivel que el paciente pueda tolerar. Se ha demostrado que tanto el ejercicio aerobio como el ejercicio de resistencia mejoran el control de la glucemia en la diabetes tipo 2, y varios estudios han mostrado que una combinación de resistencia y ejercicio aerobio es mejor que cada uno por separado. Además, en la diabetes tipo 1, se ha demostrado que el ejercicio disminuye la mortalidad y mejora la hemoglobina A1C (HbA1C). Los adultos con diabetes sin limitaciones físicas deben hacer ejercicio durante un mínimo de 150 min/semana (dividido en al menos 3 días). El ejercicio tiene un efecto variable sobre la glucemia, lo que depende del momento en que se realiza en relación con las comidas y de la duración, la intensidad y el tipo de ejercicio. En particular en los pacientes con diabetes tipo 1, el ejercicio puede provocar hipoglucemia. Por lo tanto, debe controlarse el nivel de azúcar en sangre inmediatamente antes y después del ejercicio. El rango objetivo para la glucemia antes del ejercicio debe estar entre 90 mg/dl y 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).

Los pacientes con síntomas de hipoglucemia deben comprobar su nivel de glucemia e ingerir hidratos de carbono o reducir su dosis de insulina según sea necesario para que su glucemia sea sólo algo superior a la normal justo antes del ejercicio. La hipoglucemia durante el ejercicio intenso puede requerir la ingestión de hidratos de carbono durante el período de entrenamiento, típicamente entre 5 y 15 g de sacarosa u otro azúcar simple.

Pérdida de peso

En personas con diabetes y obesidad Tratamiento La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas... obtenga más información , los médicos deben prescribir hipoglucemiantes que promuevan la pérdida de peso (p. ej., agonistas del receptor de GLP1, inhibidores de SGLT-2 o un agonista doble de la incretina), o que no afecten el peso (inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, metformina), si es posible (para obtener detalles, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control apropiado de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información ). Dos agonistas del receptor de GLP-1 que se utilizan para la pérdida de peso en dosis más altas (semaglutida en dosis de 2,4 mg, liraglutida en dosis de 3 mg) se asocian con una pérdida de peso significativa, incluso con las dosis utilizadas para el tratamiento de la diabetes.

Otros fármacos para bajar de peso, como orlistat, fentermina/topiramato y naltrexona/ibupropión pueden ser útiles en pacientes seleccionados como parte de un programa completo para la pérdida de peso. El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce la absorción de la grasa de la dieta, lo que le permite disminuir la lipemia y ayuda a promover el descenso de peso. La combinación de fentermina/topiramato es un compuesto que reduce el apetito a través de múltiples mecanismos en el cerebro. Muchos de estos fármacos también han demostrado reducir la HbA1C.

Un hidrogel oral con celulosa y ácido cítrico, que aumenta la saciedad y disminuye el apetito, también está disponible para el control de peso y se ha demostrado que induce una pérdida de peso moderada en pacientes con prediabetes y diabetes.

También se dispone de dispositivos médicos, como el implante de balones gástricos, un estimulador del nervio vago y terapia de aspiración gástrica, pero su uso sigue siendo limitado debido al alto costo y a la falta de datos en pacientes con diabetes.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad Cirugía bariátrica La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información , como la gastrectomía en manga o la derivación gástrica, también logra reducir el peso y mejora el control de la glucosa (en forma independiente de la pérdida de peso), además de disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes que tienen diabetes mellitus, y debe recomendarse en pacientes seleccionados adecuadamente.

Cuidado de los pies

La pedicuría habitual a cargo de un profesional, con corte de las uñas de los dedos de los pies y las callosidades, es importante para los pacientes con pérdida de la sensibilidad o compromiso circulatorio. Debe aconsejarse a estos pacientes que inspecciones sus pies todos los días en busca de lastimaduras, fisuras, callos y úlceras. Los pies deben lavarse a diario en agua tibia con un jabón suave y secar con delicadeza y minuciosidad. Debe aplicarse una crema hidratante (p. ej., lanolina) en la piel seca y áspera. En el caso de pies húmedos, debe usarse talco. En lo posible debe ser un podólogo quien corte las uñas, rectas y no demasiado cerca de la piel. No deben colocarse compresas ni emplastos adhesivos, productos químicos fuertes, tratamientos para los callos, bolsas de agua ni almohadillas eléctricas sobre la piel. Los pacientes deben cambiarse las medias todos los días y no usar prendas ajustadas (p. ej., ligas, medias o zoquetes con bandas elásticas ajustadas en la parte superior).

Los zapatos deben calzar bien, tener la puntera ancha, no estar abiertos en el talón ni en los dedos y deben cambiarse con frecuencia. Se deben prescribir zapatos especiales para reducir los traumatismos si los pies están deformados (p. ej., antecedente de amputación de un dedo, dedo en martillo Deformidad del dedo en martillo La deformidad del dedo en martillo es una deformación en Z causada por una subluxación dorsal en la articulación metatarsofalángica. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en la... obtenga más información , juanete Juanete El juanete es una prominencia de la porción medial de la cabeza del primer metatarsiano. La causa suele ser una variación en la posición del primer hueso metatarsiano o del dedo gordo, como... obtenga más información ). Debe evitarse la deambulación con los pies descalzos.

Los pacientes con úlceras neuropáticas Tratamiento Tratamiento en los pies no deben soportar peso hasta que las úlceras cicatricen. Si esto no es posible, deben utilizar protección ortótica apropiada. Dado que la mayoría de los pacientes con estas úlceras presentan poca o nula enfermedad macrovascular oclusiva, el desbridamiento y la administración de antibióticos a menudo logran resultados favorables en la cicatrización y pueden evitar una cirugía mayor. Una vez cicatrizada la úlcera, deben prescribirse los accesorios apropiados o zapatos especiales. En los casos refractarios, en especial en pacientes con osteomielitis Osteomielitis La osteomielitis es la inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias, micobacterias u hongos. Los síntomas frecuentes son dolor óseo localizado y dolor a la compresión, con síntomas... obtenga más información Osteomielitis , puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la cabeza del metatarsiano (origen de la presión) o la amputación del dedo comprometido o transmetatarsiana. Una articulación con compromiso neuropático muchas veces puede tratarse de manera satisfactoria con equipos ortopédicos (p. ej., botas, zapatos ortopédicos, soportes de gomaespuma para el arco, muletas, prótesis).

Vacunación

Trasplante de páncreas

Referencias del tratamiento

Monitorización del tratamiento de la diabetes

El objetivo del tratamiento de la diabetes requiere controlar la hiperglucemia para aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones y, simultáneamente, reducir al mínimo los episodios de hipoglucemia. El control de la diabetes mellitus puede monitorizarse a través de la medición de las concentraciones sanguíneas de

  • Glucosa

  • HbA1C

  • Fructosamina

Los objetivos del control de la glucemia son

  • Glucemia preprandial entre 80 y 130 mg/dL (entre 4,4 y7,2 mmol/L)

  • Pico posprandial (1 a 2 h después del comienzo de la comida) de glucosa en sangre < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)

  • Con monitorización continua de la glucosa (MCG), 14 días en el intervalo > 70% (intervalo de objetivo de glucemia de 70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L])

  • Concentraciones de HbA1C < 7%

Típicamente la glucemia se determina con controles ambulatorios Poblaciones y circunstancias especiales La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información del nivel de glucosa en sangre capilar (p. ej., por punción en un dedo), y la concentración de HbA1C debe permanecer < 7%. Los niveles de HbA1C se controlan cada 3 meses o, en los pacientes con control adecuado en forma continua, estos pueden realizarse cada 6 meses.

Para los pacientes con diabetes que utilizan monitorización continua de la glucosa, el objetivo del tratamiento convencional en muchos pacientes es un intervalo de 14 días en el intervalo > 70%. Esto se define como una medición de la glucemia con monitorización continua de la glucemia dentro del intervalo de glucemia que se considera objetivo (70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L]) > 70% de las veces durante 14 días. Una duración en el rango de 14 días > 70% se asocia con una disminución del riesgo de complicaciones secundarias a la diabetes y se correlaciona inversamente con el nivel de HbA1C. Los objetivos de la monitorización continua de la glucos deben individualizarse según la edad, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia. Para disminuir el riesgo de hipoglucemia grave, el tiempo por debajo del intervalo (< 70 mg/dL) debe ser < 4% y el tiempo < 54 mg/L debe ser < 1% (1, 2 Referencias de monitorización La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ).

Estos objetivos pueden ajustarse para los pacientes en los que el control estricto de la glucosa puede ser desaconsejable, como

Los proveedores pueden recomendar una Hb más estricta HbA1C objetivos (< 6,5%) en pacientes seleccionados si estos objetivos se pueden lograr sin hipoglucemia. Los posibles candidatos para un control glucémico más estricto incluyen

  • Pacientes que no reciben tratamiento con fármacos que inducen hipoglucemia

  • Pacientes con diabetes mellitus de menor duración (< 10 años)

  • Pacientes que tienen una larga expectativa de vida

  • Pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular

La automonitorización de la glucosa usando un glucómetro, tiras reactivas y un medidor de glucosa es la medida más importante. Ambas modalidades de monitorización ayudan a los pacientes a ajustar la ingesta dietética y la dosis de insulina y a los médicos a recomendar ajustes en los esquemas y las dosis de los medicamentos (3 Referencias de monitorización La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ).

Hay varios tipos diferentes de glucómetros disponibles. Casi todos requieren tiras reactivas y un método para punzar la piel y obtener una muestra de sangre. La elección entre los dispositivos generalmente se basa en las preferencias del paciente para ciertas características como el tiempo hasta los resultados (generalmentede 5 a 30 segundos), el tamaño del panel de visualización (las pantallas grandes pueden beneficiar a los pacientes con mala visión), la función de lectura de los textos (para aquellos con discapacidad visual) y la conectividad del teléfono inteligente (4, 5 Referencias de monitorización La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ).

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa que usan sensores sobre o debajo de la piel pueden lograr buenos resultados en tiempo real, incluyendo una alarma para advertir sobre hipoglucemia, hiperglucemia o niveles de glucosa que cambian rápidamente. Se recomienda la monitorización continua de la glucosa para el manejo de los pacientes tratados con insulina con el fin de evaluar los patrones de hiperglucemia e hipoglucemia que no se identifican con la monitorización de la glucosa por punción digital. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden medir la glucemia de forma continua o intermitente (solo muestran los valores de glucosa cuando el paciente usa un lector o un teléfono inteligente).

Se les puede solicitar a los pacientes que utilizan glucómetros por punción digital o sistemas de monitorización continua de la glucosa que se autocontrolen entre 1 y 5 veces al día (la primera medición suele realizarse en ayunas). La frecuencia depende de los niveles de glucosa en sangre, las necesidades y las capacidades del paciente, y la complejidad del régimen de tratamiento. La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se benefician con al menos 4 evaluaciones al día. Se recomienda un autocontrol más frecuente cuando los niveles de glucosa en sangre son subóptimos o cuando se modifica el régimen farmacológico.

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden integrarse con bombas de insulina para proporcionar un ajuste en tiempo real de las dosis de insulina en función de los niveles de glucosa en sangre. Estos sistemas, conocidos como sistemas de administración automática de insulina (AID) o sistemas híbridos de circuito cerrado, son costosos; sin embargo, se recomiendan para todos los pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina y se ha demostrado que reducen los niveles de HbA1C y disminuyen la hipoglucemia. Cada vez se usan con mayor frecuencia y las versiones más recientes no requieren pruebas diarias de glucosa por punción digital para calibrar el monitor de glucosa. Son especialmente útiles en pacientes con diabetes tipo 1 y en aquellos con hipoglucemia no advertida o nocturna. Algunos sensores de glucosa continuos pueden usarse hasta por 2 semanas antes de que necesiten ser reemplazados. Los médicos pueden revisar los datos registrados para determinar si el paciente presenta hiper o hipoglucemia no detectada.

Los niveles de HbA1C reflejan el control de la glucemia correspondiente a los 3 meses previos entre las consultas. La HbA1C debe evaluarse cada 3 meses en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y al menos 2 veces al año en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 cuando las glucemias son aparentemente estables y con mayor frecuencia si el control es incierto. Existen equipos de pruebas caseras, pero se usan con escasa frecuencia.

En ocasiones, el control sugerido por los valores de HbA1C parece diferir del sugerido por los registros diarios de glucemia debido a la obtención de valores falsamente elevados o normales de HbA1C. Las elevaciones falsas de HbA1C pueden deberse a la disminución del recambio de eritrocitos (como en la anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12), el consumo de dosis elevadas de aspirina y la alcoholemia elevada. Valores falsamente normales de HbA1C se ven en pacientes con aumento del recambio de los eritrocitos, como en las anemias hemolíticas Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Generalidades sobre la anemia hemolítica y las hemoglobinopatías Generalidades sobre hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que afectan la estructura o la producción de la molécula de hemoglobina. Las moléculas de hemoglobina están formadas por cadenas polipeptídicas... obtenga más información (p. ej., HbS, HbC) o durante el tratamiento de las anemias por deficiencias. En pacientes con cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información o enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5 Estadios de la enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Estadios de la enfermedad renal crónica , la correlación entre HbA1C y los niveles de glucemia es pobre y HbA1C puede disminuir falsamente en estos pacientes. El embarazo también disminuye falsamente los valores de HbA1C

La fructosamina, que representa sobre todo a la albúmina glucosilada pero también está formada por otras proteínas glucosiladas, refleja el control de la glucemia durante 1 o 2 semanas antes del estudio. El control de la fructosamina puede utilizarse durante el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus y en pacientes con variedades de la hemoglobina o un aumento del recambio de eritrocitos (que provocan resultados falsos en las concentraciones de HbA1C), pero se aplica sobre todo en ámbitos experimentales.

El control de la glucosa en la orina es demasiado impreciso para ser recomendado. La automedición de la cetonuria se recomienda en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presentan signos, síntomas o desencadenantes de cetoacidosis, como náuseas o vómitos, dolor abdominal, fiebre, resfriado, síntomas seudogripales o hiperglucemia inusualmente sostenida (> 250 a 300 mg/dL [> 13,9 a 16,7 mmol/L]) durante el autocontrol de la glucemia.

Referencias de monitorización

  • 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.

  • 2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42(8):1593–1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028.

  • 3. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al: Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care 42:731–754, 2019. doi: 10.2337/dci19-0014

  • 4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043

  • 5. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006

Poblaciones y circunstancias especiales

La atención de la diabetes requiere un ajuste cuidadoso según los factores del paciente, incluidos los relacionados con la edad y el estilo de vida, las enfermedades concomitantes y la necesidad de tratamiento de otras enfermedades agudas o crónicas.

Pacientes con dificultad para mantener los niveles de glucosa prestablecidos

El término diabetes frágil se utilizó para los pacientes con fluctuaciones significativas y recurrentes de la glucemia, con frecuencia sin causa aparente. La glucemia lábil tiene más probabilidades de identificarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 porque la producción de insulina endógena está casi completamente ausente, y en algunos casos, la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia también está comprometida. Otras causas de la labilidad de los niveles de glucosa en plasma son la infección oculta, la gastroparesia (que promueve una absorción errática de los hidratos de carbono de la dieta) y las endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Addison Enfermedad de Addison La enfermedad de Addison es un trastorno hipofuncionante insidioso y en general progresivo de la corteza suprarrenal. Puede desencadenar una crisis suprarrenal con colapso cardiovascular. El... obtenga más información Enfermedad de Addison ).

Los pacientes con dificultad crónica para mantener niveles de glucosa aceptables deben ser evaluados para detectar factores situacionales que afectan el control de la glucosa. Estos factores incluyen la educación o la comprensión inadecuada del paciente, que conduce a errores en la administración de insulina, elecciones inapropiadas de alimentos y el estrés psicosocial que se expresa a través de patrones erráticos de consumo de drogas e ingesta de alimentos.

Este abordaje comienza con una revisión minuciosa de las técnicas de cuidado personal, que incluyen la preparación y la inyección de la insulina y la medición de la glucemia. El aumento de la frecuencia de la automedición de los niveles de glucemia puede revelar patrones que habían pasado inadvertidos y le permite al paciente obtener una retroalimentación útil. Una anamnesis de la dieta, que debe incluir el horario de las comidas, sirve para identificar potenciales factores que contribuyen con un control inadecuado. Deben excluirse trastornos subyacentes a través del examen físico y estudios de laboratorio apropiados.

En algunos pacientes tratados con insulina, puede resultar beneficioso un cambio a un régimen más intensivo que permita realizar ajustes de dosis más frecuentes (de acuerdo con la glucemia medida). La monitorización continua de la glucosa con alarmas y la terapia con bomba de insulina potenciada con sensor o con circuito cerrado híbrido son herramientas útiles en individuos que fluctúan entre hipoglucemia e hiperglucemia.

Niños

Los niños con diabetes mellitus tipo 1 requieren una reposición fisiológica de la insulina de la misma manera que los adultos; los regímenes terapéuticos utilizados son los mismos, incluso con bomba de insulina Bombas de insulina El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control apropiado de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información . Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia por comidas fuera de hora y de actividades no tenidas en cuenta, y también por la limitada capacidad para informar los síntomas de hipoglucemia, puede requerir modificaciones en los objetivos terapéuticos. La mayoría de los niños pequeños puede aprender a participar en forma activa en su cuidado personal, incluso en la evaluación de la glucemia y las inyecciones de insulina. El personal escolar y otros cuidadores deben conocer la enfermedad del niño y deben estar informados sobre las maneras de identificar y tratar los episodios de hipoglucemia. La búsqueda sistemática de complicaciones microvasculares en general puede postergarse hasta después de la pubertad.

Los niños con diabetes mellitus tipo 2 requieren la misma atención a la dieta y el control del peso, así como a la identificación y el tratamiento de las dislipidemias y la hipertensión arterial, que los adultos. La mayoría los niños con diabetes mellitus tipo 2 son obesos, de manera que la modificación del estilo de vida es el elemento fundamental del tratamiento. También puede indicarse farmacoterapia.

Adolescentes

El control típico de la glucemia se deteriora cuando los niños con diabetes mellitus entran en la adolescencia. Múltiples factores contribuyen, incluyendo

  • Aumento de peso puberal e inducido por insulina

  • Cambios hormonales que disminuyen la sensibilidad a la insulina

  • Factores psicosociales que impiden el cumplimiento de la terapia con insulina (p. ej., trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, agendas agitadas, comidas irregulares, conflictos familiares)

  • Experimentación con cigarrillos, alcohol y uso de sustancias

  • Trastornos alimentarios que determinan la omisión de la insulina como medio para controlar el peso

El tratamiento suele requerir supervisión médica intensiva combinada con intervenciones psicosociales (p. ej., tutoría o grupos de apoyo), terapia individual o familiar y psicofármacos cuando se consideren necesarios. La educación del paciente es importante para que el adolescente pueda disfrutar con seguridad las libertades de la adultez temprana. En lugar de juzgar las elecciones y las conductas personales, los médicos deben reforzar continuamente la necesidad de mantener un control glucémico estricto, en especial con monitorización frecuente de la glucemia y uso frecuente de dosis bajas de insulinas de acción rápida según sea necesario.

Hospitalización

La diabetes mellitus puede ser una causa primaria de internación o acompañar a otras enfermedades que requieren la internación del paciente. Todos los pacientes con cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información , síndrome hiperglucémico hiperosmolar Estado hiperglucémico hiperosmolar El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración... obtenga más información o hipoglucemia Hipoglucemia La hipoglucemia, o nivel bajo de glucosa en plasma, puede estimular el sistema nervioso simpático y causar una disfunción del sistema nervioso central. En pacientes con diabetes que reciben... obtenga más información prolongada o grave deben ser internados. Los pacientes con hipoglucemia inducida por sulfonilureas, hiperglucemia controlada en forma inadecuada o con empeoramiento agudo de las complicaciones de la diabetes pueden beneficiarse con una hospitalización breve. Niños y adolescentes con diabetes de aparición reciente Diabetes en niños y adolescentes La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan... obtenga más información también pueden beneficiarse de la hospitalización. El control puede empeorar después del alta hospitalaria cuando los regímenes de insulina usado en el ámbito controlado del hospital resultan inadecuados para las condiciones no controladas fuera del ambiente hospitalario. En pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, las dosis de insulina utilizadas en el ámbito hospitalario a menudo son demasiado altas y pueden causar hipoglucemia si no se ajustan cuando estos salen del hospital.

Cuando debe indicarse internación por otras enfermedades, algunos pacientes pueden continuar con su régimen terapéutico ambulatorio para la diabetes. No obstante, el control de la glucemia a menudo es difícil y suele no evaluarse de manera tan exhaustiva cuando otras enfermedades son más agudas. La restricción de la actividad física y la enfermedad aguda empeoran la hiperglucemia en algunos pacientes, mientras que las restricciones de la dieta y los síntomas que acompañan la enfermedad (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea, anorexia) precipitan la aparición de hipoglucemia en otros pacientes, sobre todo cuando no se modifican las dosis de los hipoglucemiantes. Asimismo, el control adecuado de la glucemia puede resultar difícil en el paciente hospitalizado porque las rutinas habituales (p. ej., horario de las comidas, fármacos y procedimientos) tienen horarios fijos relacionados con los regímenes terapéuticos para la diabetes.

En el contexto de pacientes hospitalizados, los medicamentos hipoglucemiantes orales a menudo deben suspenderse. La metformina puede causar acidosis láctica Acidosis láctica La acidosis láctica es una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a un aumento del lactato en sangre. La acidosis láctica se produce como resultado de una hiperproducción de... obtenga más información en pacientes con insuficiencia renal y debe interrumpirse si es necesario administrar agentes de contraste. Por lo tanto, la metformina se suspende en todos los pacientes excepto en los hospitalizados más estables. Las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia y también deben suspenderse.

La mayoría de los pacientes internados pueden tratarse en forma apropiada con insulina basal junto con suplementos de insulina de acción corta o sin estos suplementos. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son relativamente seguros, incluso en pacientes con enfermedad renal, y también pueden usarse para reducir la glucosa posprandial.

La escala móvil de insulina no debe ser la única intervención para corregir la hiperglucemia; es reactiva más que proactiva, y los datos muestran que conduce a un control glucémico deficiente en comparación con la insulina en bolo basal. Se prefiere el ajuste de las dosis de insulinas de acción prolongada para prevenir la hiperglucemia en lugar de sólo utilizar insulinas de acción corta para corregirla.

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con un aumento de la tasa de infección y de mortalidad. Las enfermedades graves producen resistencia a la insulina e hiperglucemia, incluso en pacientes sin diabetes mellitus confirmada. Esta hiperglucemia por el estrés se asocia con malos resultados, incluyendo aumento de la mortalidad. La infusión de insulina para mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL (7,8 y 10,0 mmol/L)

  • Previene resultados adversos como insuficiencia orgánica,

  • Es posible que mejore la recuperación tras un accidente cerebrovascular, y

  • Prolonga la supervivencia en pacientes que requieren un período largo (> 5 días) de cuidados críticos

Anteriormente, los niveles objetivo de glucosa eran menores; sin embargo, parece que los objetivos menos estrictos como los descritos anteriormente pueden ser suficientes para evitar resultados adversos. Los pacientes gravemente enfermos, en especial los tratados con glucocorticoides o presores y los que reciben nutrición parenteral total (NPT), pueden necesitar dosis muy altas de insulina (> 5 a 10 unidades/hora) debido a resistencia a la insulina. En pacientes críticos o en posoperatorios que están en una unidad de cuidados intensivos, pueden usarse protocolos de infusión de insulina y/o algoritmos computarizados para ajustar el goteo de insulina de modo de mantener la normoglucemia.

Cirugía

El estrés fisiológico de la cirugía puede aumentar la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus e inducir el desarrollo de cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información en aquellos con diabetes mellitus tipo 1. Para procedimientos más cortos, se puede usar insulina subcutánea. En pacientes con diabetes tipo 1, entre dos tercios y la mitad de la dosis habitual matutina de insulina de acción intermedia o 70 a 80% de la dosis de insulina de acción prolongada (glargina o detemir) puede administrarse la noche o la mañana antes de la cirugía (en el momento habitual de la administración de la insulina de acción prolongada).

Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina deben recibir el 50% de su dosis de insulina basal la noche o a la mañana antes de la cirugía. Puede iniciarse una infusión IV de solución de dextrosa antes de la cirugía a una velocidad de 75-150 mL/hora y ajustarse para mantener la normoglucemia.

Durante la cirugía, debe medirse la glucemia (y las cetonas si la hiperglucemia sugiere la necesidad de esta evaluación) al menos cada 2 h. La infusión de glucosa puede continuar y debe administrarse insulina de acción corta o regular por vía subcutánea cada 4 a 6 horas según sea necesario para mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dL (5,5 y 11,1 mmol/L) hasta que sea posible iniciar la alimentación por vía oral y el régimen de insulina habitual del paciente. Deben administrarse otras dosis de insulina de acción intermedia o prolongada si es necesario retrasar bastante (> 24 h) el reinicio del régimen terapéutico habitual. Este método también puede ser útil para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina, pero en ellos es posible omitir la medición frecuente de las cetonas.

Algunos médicos prefieren suspender la insulina subcutánea o inhalatoria el día de la cirugía y administrar insulina por infusión intravenosa. Para pacientes que se someten a una cirugía mayor o prolongada, se prefiere una infusión continua de insulina, especialmente dado que los requerimientos de insulina pueden aumentar con el estrés de la cirugía. La infusión de insulina IV se puede administrar al mismo tiempo que la solución de dextrosa intravenosa para mantener la glucosa en sangre. Un abordaje consiste en combinar la glucosa, la insulina, y el potasio en la misma bolsa (régimen GIK), por ejemplo, combinando 10% de dextrosa con 10 mEq (10 mmol) de potasio, y 15 unidades de insulina en una bolsa de 500 mL. Las dosis de insulina se ajustan en incrementos de 5 unidades. Este enfoque no se usa en muchas instituciones debido a la frecuente remezcla y cambio de bolsas necesarias para ajustarse al nivel de glucemia del paciente. Un enfoque más común en los Estados Unidos es infundir insulina y dextrosa por separado. La insulina se puede infundir a una velocidad de 1 a 2 U/h con infusión de dextrosa al 5% de 75 a 150 mL/h. La velocidad de la infusión de insulina puede tener que reducirse en pacientes con diabetes tipo 1 más sensible a la insulina y aumentarse en pacientes con diabetes tipo 2 más resistente a la insulina. También se puede utilizar dextrosa al 10%. Especialmente en la diabetes tipo 1, es importante continuar la infusión de insulina para evitar el desarrollo de cetoacidosis diabética. La adsorción de la insulina en la tubuladura intravenosa puede provocar una variación en los efectos, lo que puede reducirse al mínimo si se irriga la tubuladura con una solución de insulina antes de la administración de este fármaco. La infusión de insulina continúa durante la recuperación, con ajustes de la dosis de insulina de acuerdo con los valores de glucemia obtenidos en la sala de recuperación y cada intervalos de 1 a 2 horas a partir de entonces.

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales mantienen glucemias aceptables mientras permanecen en ayunas y pueden no requerir insulina durante el período perioperatorio. La mayoría de los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas y la metformina, deben suspenderse el día de la operación y la glucemia debe medirse antes y después de la cirugía y cada 6 h mientras los pacientes reciben líquido por vía intravenosa. Los hipoglucemiantes orales pueden reiniciarse cuando el paciente es capaz de alimentarse, pero la metformina no debe administrarse hasta la confirmación de que la función renal es normal 48 h después de la cirugía.

Prevención de la diabetes mellitus

Diabetes tipo 1

Ningún tratamiento previene de manera definitiva el establecimiento o la progresión de la diabetes mellitus tipo 1. La azatioprina, los corticoides y la ciclosporina inducen la remisión de la diabetes mellitus tipo 1 temprana en algunos pacientes, lo que puede ser el resultado de la inhibición de la destrucción autoinmunitaria de las células beta. Sin embargo, la toxicidad y la necesidad de tratamiento durante toda la vida limitan su aplicación. Se ha demostrado que los anticuerpos monoclonales anti-CD3 reducen los requerimientos de insulina al menos durante el primer año de la enfermedad de inicio reciente al suprimir la respuesta de células T autoinmunitarias, y estos fármacos pueden retrasar la aparición de diabetes tipo 1 en familiares de alto riesgo de pacientes con diabetes tipo 1. Las dosis bajas de globulina antitimocítica (ATG) y el fármaco anti-TNF (factor de necrosis tumoral) golimumab han mostrado ser prometedores en la preservación de la función de las células beta en la diabetes tipo 1 de inicio reciente.

Diabetes de tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 suele poder prevenirse con modificaciones en el estilo de vida. El descenso de tan sólo el 7% del peso corporal basal combinado con actividad física de intensidad moderada (p. ej., 30 min de caminata por día) pueden reducir > 50% la incidencia de diabetes mellitus en los individuos con riesgo elevado.

Se han estudiado varios medicamentos para la prevención de la diabetes, como metformina, acarbosa, liraglutida, tiazolidinedionas, valsartán, testosterona, orlistat y fentermina/topiramato. La metformina, que es rentable y segura, se ha estudiado ampliamente y se puede administrar si la modificación del estilo de vida no tiene éxito.

En pacientes obesos, la farmacoterapia para la pérdida de peso, los dispositivos médicos y la cirugía para la pérdida de peso pueden utilizarse como complementos de la dieta y la actividad física (véase pérdida de peso en la diabetes Pérdida de peso La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ). Se ha demostrado que la cirugía metabólica (cirugía bariátrica) disminuye el riesgo de progresión a diabetes.

Complicaciones

El riesgo de las complicaciones de la diabetes Complicaciones de la diabetes mellitus En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Complicaciones de la diabetes mellitus puede reducirse con un control estricto de la glucemia, que se define a través del mantenimiento de una concentración de HbA1C < 7%, y con control de la hipertensión arterial Tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Tratamiento y las concentraciones de lípidos Tratamiento La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL (high-density lipoprotein)... obtenga más información Tratamiento . En los pacientes con diabetes, la tensión arterial debe mantenerse en < 140/90 mmHg, y en aquellos pacientes que también tienen enfermedad cardíaca o que tienen alto riesgo de enfermedad cardíaca, o tiene enfermedad renal, la tensión arterial debe mantenerse en < 130/80 mmHg. Algunas organizaciones profesionales recomiendan alcanzar una tensión arterial < 130/80 en todos los pacientes con diabetes. Las medidas específicas para evitar la progresión de las complicaciones una vez detectadas se describieron en la sección sobre Complicaciones Complicaciones de la diabetes mellitus En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Complicaciones de la diabetes mellitus y Tratamiento Tratamiento La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información .

Conceptos clave

  • La diabetes tipo 1 se debe a la ausencia de producción de insulina como resultado de la inflamación de las células beta pancreáticas mediada por mecanismos autoinmunitarios.

  • La diabetes tipo 2 es causada por resistencia hepática a la insulina (causando una incapacidad para suprimir la producción de glucosa hepática), resistencia periférica a la insulina (que afecta la captación de glucosa periférica) en combinación con un defecto secretor de las células pancreáticas beta.

  • Confirme el diagnóstico a través del hallazgo de un aumento de la glucemia en ayunas, la hemoglobina A1C y/o un valor elevado a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

  • Hacer regularmente pruebas de cribado en busca de complicaciones.

  • Las complicaciones microvasculares incluyen nefropatía, neuropatía y retinopatía.

  • Las complicaciones macrovasculares implican aterosclerosis que resulta en arteriopatía coronaria, accidente isquémico transitorio (AIT)/accidente cerebrovascular e insuficiencia arterial periférica.

  • Trate con dieta, ejercicio, pérdida de peso, e insulina, y/o fármacos hipoglucemiantes orales o inyectables.

  • A menudo, administre bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona y estatinas para prevenir complicaciones.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive guidelines for clinicians

  • Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066

  • Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.

  • Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians

  • Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

  • Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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