El penfigoide ampolloso es una enfermedad cutánea autoinmunitaria crónica que produce erupciones ampollosas pruriginosas generalizadas en pacientes ancianos. La afección de las membranas mucosas es rara. El diagnóstico se realiza por biopsia cutánea con pruebas de inmunofluorescencia directa en la piel y el suero. Se utilizan corticoides tópicos y sistémicos al comienzo del cuadro. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento de mantenimiento en el largo plazo, para el cual se pueden utilizar una variedad de inmunosupresores.
Las ampollas son estructuras elevadas, rellenas de líquido, de ≥ 10 mm de diámetro.
El penfigoide ampolloso se presenta con mayor frecuencia en pacientes > 60 años, aunque también puede presentarse en niños. Los autoanticuerpos IgG se unen a ciertos antígenos hemidesmosómicos (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), lo que activa el complemento y forma una ampolla subepidérmica (véase figura Niveles de escisión cutánea en pénfigo y penfigoide ampollar).
Niveles de escisión cutánea en pénfigo y penfigoide ampollar
Las ampollas del pénfigo foliáceo se forman en las capas superficiales de la epidermis. Las ampollas del pénfigo vulgar pueden formarse en cualquier nivel epidérmico, pero típicamente se desarrollan en las capas inferiores de la epidermis. Las ampollas penfigoides ampollosas se forman debajo de la epidermis (lámina lúcida de la zona de la membrana basal). En esta figura, la zona de la membrana basal se amplía desproporcionadamente para mostrar sus capas. |
Etiología del penfigoide ampolloso
No se ha demostrado una causa del penfigoide ampolloso; sin embargo, se han sugerido los siguientes desencadenantes:
Fármacos (como furosemida, espironolactona, omeprazol, anticuerpos monoclonales contra PD-1 y PDL-1 [p. ej., durvalumab, nivolumab, pembrolizumab], sulfasalazina, penicilina, penicilamina, etanercept, antipsicóticos e inhibidores de dipeptidil peptidasa 4)
Desencadenantes físicos (incluyendo traumatismos, radioterapia para el cáncer de mama, radiación UV, y antralina)
Trastornos de la piel (incluyendo psoriasis, liquen plano y algunas infecciones)
Otras enfermedades (diabetes mellitus, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, y esclerosis múltiple)
Los factores genéticos y ambientales pueden cumplir un papel.
Los disparadores pueden inducir una reacción autoinmunitaria mediante la imitación de las secuencias moleculares en la membrana basal epidérmica (mimetismo molecular, como con las drogas y, posiblemente, las infecciones), mediante la exposición o la alteración de antígenos del huésped normalmente tolerados (como los estímulos físicos y ciertos trastornos), o por otros mecanismos. La difusión del epítopo se refiere al reclutamiento de linfocitos autorreactivos contra antígenos del huésped normalmente tolerados, lo que contribuye a la cronicidad y a la evolución de la enfermedad.
Ciertos trastornos del sistema nervioso central y psiquiátricos pueden preceder al penfigoide ampolloso, especialmente la esclerosis múltiple y la esquizofrenia, pero también las demencias, las hemorragias intracraneales, los accidentes cerebrovasculares, los trastornos delirantes y de la personalidad, y la enfermedad de Parkinson. En menor grado, estos trastornos pueden estar precedidos por penfigoide ampolloso. Las causas hipotéticas compartidas incluyen una respuesta inmunitaria de reacción cruzada entre los antígenos neuronales y cutáneos (BPAg1 se expresa en el sistema nervioso central), así como la activación de ciertos medicamentos utilizados para tratar los trastornos (p. ej., antipsicóticos fenotiazinas, espironolactona); sin embargo, no se comprende el mecanismo de activación por fármacos.
Síntomas y signos del penfigoide ampolloso
El prurito es el primer síntoma del penfigoide ampolloso. Las lesiones cutáneas pueden no desarrollarse durante varios años. A menudo se desarrollan ampollas tensas características en piel del tronco y en las áreas de flexión e intertriginosas. Las ampollas pueden desarrollarse en piel de apariencia normal o pueden estar precedidas por placas con eritema o urticaria. La enfermedad localizada puede ocurrir en sitios de traumatismos, estomas y en las áreas anogenital y de la pierna. El penfigoide dishidrótico es una forma rara de penfigoide ampolloso que afecta las manos y los pies y puede parecerse a una dermatitis dishidrótica (una forma de dermatitis de manos y pies) en las palmas. Las ampollas por lo general no se rompen, pero si lo hacen, suelen sanar rápidamente.
Pueden aparecer lesiones polimorfas, anulares, de color rojo oscuro, edematosas, a veces con vesículas periféricas. En raras ocasiones, se desarrollan pequeñas ampollas en la mucosa. Es frecuente la presencia de leucocitosis y eosinofilia, pero la fiebre es rara. El signo de Nikolsky, donde las capas superiores de la epidermis se mueven lateralmente con una ligera presión o el roce de la piel adyacente a una ampolla, es negativo.
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Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
Imagen cortesía de Daniel M. Peraza, MD.
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Diagnóstico del penfigoide ampolloso
Biopsia de piel y títulos de IgG
Si se desarrollan ampollas, se debe diferenciar el penfigoide ampolloso del pénfigo vulgar, un trastorno ampolloso con peor pronóstico; la diferenciación se basa en criterios clínicos ( ver Diferencias entre el penfigoide ampolloso y el pénfigo vulgar).
Los resultados de las pruebas ayudan a diferenciar entre el penfigoide ampolloso y el pénfigo vulgar, la enfermedad por depósitos lineales de IgA, el eritema multiforme, las erupciones inducidas por fármacos, el penfigoide de las membranas mucosas, el penfigoide paraneoplásico, la dermatitis herpetiforme y la epidermólisis ampollosa adquirida.
Si se sospecha penfigoide ampolloso, se debe hacer biopsia cutánea para histología y pruebas de inmunofluorescencia directa. Las muestras del interior y alrededor de la lesión se utilizan a menudo para histología, pero las muestras de piel no afectada (con frecuencia a unos 3 mm del borde de una lesión) se utilizan para obtener la inmunofluorescencia directa. La ampolla en el penfigoide ampolloso es subepidérmica, a menudo contiene muchos neutrófilos y eosinófilos. La inmunofluorescencia directa muestra depósitos lineales de IgG lineal y de complemento a lo largo de la zona de la membrana basal (unión dermoepidérmica). La inmunofluorescencia indirecta muestra depósitos de IgG circulante en el lado epidérmico de una preparación de piel normal dividida con sal (es decir, el sustrato de prueba).
Se estudia la presencia en suero de anticuerpos IgG contra bPAg1 y BPAg2 mediante ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). En alrededor de tres cuartos de los pacientes se encuentran autoanticuerpos IgG circulantes.
Pronóstico del penfigoide ampolloso
El penfigoide ampolloso es una enfermedad crónica, potencialmente letal, que no presenta tratamiento. Aunque las terapias tópicas y sistémicas son útiles, pueden causar efectos adversos.
La remisión es típica en cuestión de meses, pero a veces se requiere tratamiento durante varios años.
Tratamiento del penfigoide ampollar
Corticosteroides, tópicos u orales
Fármacos antiinflamatorios
Inmunosupresores o agentes biológicos
Se deben utilizar corticosteroides tópicos de alta potencia (p. ej., crema de clobetasol al 0,05%) para la enfermedad localizada, lo que puede reducir la dosis necesaria de fármacos sistémicos.
Los pacientes con enfermedad generalizada suelen requerir tratamiento sistémico con prednisona, 60 a 80 mg por vía oral 1 vez al día; esta dosis puede bajarse hasta lograr un nivel de mantenimiento de ≤ 10 a 20 mg/día luego de varias semanas. La mayoría de los pacientes logra la remisión después de 2 a 10 meses, pero es posible que el tratamiento deba continuar durante varios años antes de que el proceso de la enfermedad remita en forma suficiente para permitir la interrupción. Si es necesario un tratamiento a largo plazo, no es necesario aumentar la dosis de prednisona ante la aparición de nuevas ampollas luego de unas semanas.
El penfigoide amplloso a veces responde a la actividad antiinflamatoria de algunos fármacos, como una combinación de tetraciclina o minociclina y nicotinamida. Otras opciones de tratamiento incluyen la monoterapia con dapsona, sulfapiridina o eritromicina. En algunos casos, se ha administrado inmunoglobulina IV (IGIV).
Para los pacientes con enfermedad generalizada que no responde al tratamiento, y en algunos casos para disminuir la dosis de corticosteroides en la enfermedad crónica, es posible utilizar inmunodepresores como metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo, y ciclosporina. Entre los agentes biológicos, se pueden usar rituximab y omalizumab.
Conceptos clave
El penfigoide ampolloso por lo general afecta a los pacientes > 60 años y es autoinmune e idiopático.
El prurito puede preceder el desarrollo de una erupción por años, y es rara la afección de las mucosas.
Se debe hacer biopsia de la piel para pruebas de histología e inmunofluorescencia y medir autoanticuerpos circulantes.
Se debe tratar a los pacientes con corticosteroides tópicos en alta potencia cuando sea posible para evitar o minimizar el uso de corticosteroides sistémicos.
Se puede usar terapia antiinflamatoria, inmunosupresora y biológica para disminuir la dosis de corticosteroides.
Los síntomas generalmente disminuyen en unos meses, pero a veces se necesita tratamiento por varios años.
