La bursitis es la inflamación aguda o crónica de una bolsa (un saco lleno de líquido revestido por una membrana sinovial que funciona para reducir la fricción entre los tendones y el hueso o la piel). La causa de la bursitis suele ser desconocida, aunque pueden contribuir los traumatismos, repetitivos o agudos, las infecciones, la artrosis, la artropatía inducida por cristales y ciertas artropatías inflamatorias. Los síntomas incluyen dolor (en particular con el movimiento o la compresión), hinchazón y dolor a la compresión. El diagnóstico suele ser clínico; sin embargo, puede ser necesaria una ecografía para evaluar las bolsas profundas. El diagnóstico de infección y de enfermedad inducida por cristales requiere el análisis del líquido de la bolsa serosa. El tratamiento incluye férulas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a veces inyecciones de glucocorticoides, y tratamiento de la causa subyacente.
Las bolsas sinoviales son cavidades saculares o potenciales, llenas de líquido y revestidas por una membrana sinovial, ubicadas en zonas de fricción (p. ej., en el lugar donde los tendones o los músculos pasan sobre prominencias óseas). Minimizan la fricción entre las partes en movimiento y facilitan el movimiento. Algunas se comunican con las articulaciones.
Esta foto muestra una vista lateral del eritema y la hinchazón sobre la rótula en un paciente con bursitis prerrotuliana (rodilla de criada).
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La bursitis puede aparecer en el hombro (bursitis subacromial o subdeltoidea), en particular en pacientes con una tendinopatía del manguito rotador, que suele ser la lesión primaria en el hombro. Otras bolsas que pueden afectarse son la del olécranon (codo de minero, codo de tenista), prerrotuliana (rodilla de sirvienta), suprarrotuliana, retrocalcánea, iliopectínea (iliopsoas), isquiática (sentaderas de hilandera), trocantérica mayor, de la pata de ganso y de la cabeza del primer metatarsiano (juanete). En ocasiones, una bursa se rompe o desarrolla una comunicación crónica con una articulación adyacente.
Etiología de la bursitis
La bursitis puede ser causada por:
Lesiones
Artrosis (p. ej., bursitis del iliopsoas en la artrosis de cadera o bursitis anserina en la artrosis de rodilla)
Sobreuso y/o presión crónicos
Artritis inflamatoria (p. ej., gota, pseudogota, artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis)
Infección aguda o crónica (p. ej., Staphylococcus aureus en infecciones agudas y micobacterias en infecciones crónicas)
Las causas idiopáticas y traumáticas son las más frecuentes. Una bursitis aguda puede deberse a un ejercicio o esfuerzo inusual y suele producir derrame en la bolsa. El olécranon y las bolsas prepatelares son las más susceptibles a la infección debido a su localización superficial.
La bursitis crónica puede desarrollarse después de episodios recurrentes de bursitis o debido a traumatismos repetidos o gota. La pared de la bolsa está engrosada, con proliferación del revestimiento sinovial; pueden aparecer adherencias en la bolsa, formación de vellosidades, excrecencias y depósitos lechosos de urato.
Síntomas y signos de la bursitis
La bursitis aguda causa dolor, sobre todo cuando la bursa se comprime o se estira durante el movimiento, y a menudo limita la amplitud de movimiento. El rango de movimiento pasivo puede seguir siendo normal (p. ej., los pacientes con bursitis aislada del olécranon tienen una flexoextensión normal del codo). Es frecuente la hinchazón, a veces con otros signos de inflamación (p. ej., eritema), si se trata de una bolsa superficial (p. ej., prerrotuliana, del olécranon). La hinchazón puede ser más prominente que el dolor en la bursitis del olécranon. La bursitis aguda inducida por cristales o por bacterias suele acompañarse de eritema, edema depresible, dolor y calor en el área en los alrededores de la bolsa.
Esta fotografía de un paciente con bursitis del olécranon muestra signos de inflamación con eritema y edema sobre la bolsa sinovial del codo. En la práctica clínica debe preocupar el desarrollo de celulitis con bursitis séptica asociada.
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La bursitis crónica puede durar varios meses y tener recurrencias frecuentes. Los brotes pueden durar unos días o varias semanas. Si persiste la inflamación cerca de una articulación, puede haber limitación de la ampitud de movimiento. Una limitación prolongada del movimiento puede producir atrofia muscular.
Diagnóstico de bursitis
Principalmente anamnesis y examen físico
A veces ecografía o resonancia magnética para la bursitis profunda (p. ej., bolsa subacromial en el hombro)
Aspiración para una probable infección, hemorragia (debido a traumatismo o anticoagulantes) o bursitis inducida por cristales
Debe sospecharse una bursitis superficial en pacientes con hinchazón o signos de inflamación sobre la bolsa. Se sospecha bursitis profunda en pacientes con dolor inexplicable que empeora con el movimiento o la presión durante la palpación en una ubicación compatible con la bursitis. La bursitis suele diagnosticarse por la clínica. La ecografía o la RM pueden ayudar a confirmar el diagnóstico cuando las bolsas profundas no son fácilmente accesibles para su inspección, palpación o aspiración. Estos estudios se realizan para confirmar un diagnóstico sospechado o para excluir otras posibilidades. Estas técnicas por la imagen aumentan la precisión para identificar las estructuras afectadas.
Si la hinchazón de la bolsa sinovial es especialmente dolorosa, eritematosa o caliente, y la sospecha de infección u otras afecciones inflamatorias como la artritis inducida por cristales es muy alta, debe intentarse una aspiración de la bolsa sinovial. Esto se puede realizar utilizando la anatomía de superficie o con guía radiográfica o ecográfica. La aspiración es particularmente importante en pacientes inmunodeprimidos, porque los signos y los síntomas de la infección crónica pueden ser mínimos. Luego de inyectar un anestésico local, se retira líquido de la bolsa utilizando técnicas estériles; el análisis debe incluir recuento celular, tinción de Gram y cultivo y búsqueda microscópica de cristales. La tinción de Gram, aunque es útil si es positiva, puede no ser específica, y los recuentos de leucocitos en las bolsas infectadas suelen ser más bajos que en las articulaciones sépticas. Los cristales de urato se ven fácilmente con microscopia de luz polarizada, pero los cristales de apatita típicos de tendinitis calcificada se ven sólo como fragmentos brillantes sin birrefringencia. Pueden identificarse cristales compuestos por placas de colesterol en la bursitis reumatoide crónica.
En la rodilla izquierda pueden observarse signos de inflamación aguda. En algunos pacientes con bursitis séptica existe una infección cutánea en la piel adyacente, que puede ser una laceración o una abrasión infectada o, como en este caso, una celulitis.
By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
La bursitis aguda debe diferenciarse de la hemorragia dentro de una bolsa, que debe considerarse en particular cuando un paciente que toma anticoagulantes desarrolla hinchazón aguda de la bolsa. La bursitis hemorrágica puede causar manifestaciones similares dado que la sangre es inflamatoria. En la bursitis traumática, el líquido suele ser serosanguinolento. La celulitis puede causar signos de inflamación, pero no suele producir derrame bursal; la celulitis sobre la bursa es una contraindicación relativa para la punción bursal a través de esta, pero si se sospecha firmemente una bursitis séptica, debe realizarse la aspiración y es probable que proporcione la identificación en cultivo del microorganismo infectante.
Tratamiento de la bursitis
Descanso seguido de fisioterapia
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Tratamiento de la artritis inducida por cristales o de la infección
A veces, inyección de glucocorticoides
Para la enfermedad inducida por cristales, véase tratamiento de la gota y la seudogota.
Si se sospecha infección debe iniciarse tratamiento empírico con antibióticos efectivos contra S. aureus; después se aspira la bolsa y se obtienen los cultivos (véase Tratamiento de la infección estafilocócica). La elección subsiguiente del antibiótico se determina por los resultados de la tinción de Gram y el cultivo. La bursitis infecciosa requiere drenaje o, en ocasiones, resección además de antibióticos.
La bursitis aguda no séptica se trata con modificación de la actividad y AINE, a veces junto con otros analgésicos. La fisioterapia y el movimiento voluntario deben aumentarse según la tolerancia. Esto puede acelerar la restauración de la amplitud de movimiento. Los ejercicios de péndulo son útiles para la articulación del hombro.
Se puede considerar la inyección de glucocorticoides si la bursitis (p. ej., bursitis subacromial) es persistente, se ha excluido la infección y los medicamentos orales y el reposo son insuficientes. Se ha demostrado que las inyecciones de glucocorticoides alivian el dolor a corto plazo (< 6 semanas) en pacientes con bursitis del hombro o afecciones relacionadas (p. ej., tendinopatía del manguito rotador) (1, 2).
La inyección intrabursal de 0,5 a 1 mL de glucocorticoides de depósito (p. ej., acetónido de triamcinolona 40 mg/mL) suele reservarse para las bursas profundas (trocantérica, subacromial o anserina). Se realiza con menor frecuencia en bolsas superficiales (p. ej., olécranon, prepatelar o prerrotuliana). Puede inyectarse aproximadamente 1 mL de un anestésico local (p. ej., lidocaína al 2%) antes de la inyección de glucocorticoides o junto con ella. La dosis y el volumen del glucocorticoide pueden variar de acuerdo con el tamaño de la bursa. Con poca frecuencia, ocurre un brote de síntomas dentro de varias horas después de la inyección de un glucocorticoide de depósito (brote posterior a la inyección); se cree que la reacción local dolorosa se debe a una sinovitis química en respuesta a los cristales en la suspensión del glucocorticoide. Generalmente ocurre dentro de ≤ 24 horas posteriores a la inyección y generalmente dura ≤ 48 horas. Los pacientes pueden usar compresas frías y analgésicos para el alivio sintomático.
La bursitis crónica se trata de la misma manera que la bursitis aguda, pero el entablillado y el reposo tienen menos probabilidades de ser útiles, y los ejercicios de amplitud de movimiento son especialmente importantes. Rara vez es necesario hacer resección de la bolsa.
Referencias del tratamiento
1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216
Conceptos clave
Las causas habituales de bursitis son las lesiones y el uso excesivo, pero también puede deberse a una infección o artritis inducida por cristales.
Se debe obtener líquido de la bolsa para diagnosticar bursitis bacteriana o inducida por cristales cuando el olécranon o la bolsa prerrotuliana están afectados o si hay calor, eritema, sensibilidad y edema depresible.
Si no hay infección, trate la mayoría de los casos con reposo, dosis altas de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y, a veces, inyección intrabursal de glucocorticoides.
