El estreñimiento es responsable de hasta el 5% de las consultas pediátricas ambulatorias. Se define como retraso o dificultad en la defecación.
La frecuencia y la consistencia de las heces normales varían con la edad de los niños, y la dieta; también hay una variación considerable de niño a niño.
La mayoría (90%) de los neonatos normales evacuan meconio en las primeras 24 h de vida. Durante la primera semana de vida, los lactantes evacuan un promedio de 4-8 deposiciones al día; los lactantes amamantados suelen tener más deposiciones que aquellos alimentados con fórmula. Durante los primeros meses de vida, los lactantes alimentados con leche materna evacuan una media de 3 deposiciones al día, frente a alrededor de 2 deposiciones al día para los lactantes alimentados con fórmula. Para la edad de 2 años, el número de evacuaciones ha disminuido ligeramente hasta < 2/día. Después de los 4 años de edad, es un poco > 1/día.
En general, los signos de esfuerzo (p. ej., el esfuerzo) en un niño pequeño no significan estreñimiento. Los lactantes desarrollan solo gradualmente los músculos que ayudan a la evacuación.
Etiología del estreñimiento en niños
En los niños, el estreñimiento se divide en 2 tipos principales:
Orgánico (5%)
Funcional (95%)
Orgánico
Las causas orgánicas del estreñimiento implican trastornos estructurales, neurológicos, tóxico/metabólicos o intestinales específicos. Son raros pero importantes de reconocer ( ver Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños).
La causa orgánica más frecuente es
Otras causas orgánicas que pueden manifestarse en el período neonatal o más adelante son
Malformaciones anorrectales
Trastornos metabólicos (p. ej., hipotiroidismo, hipercalcemia, hiperpotasemia)
Funcional
El estreñimiento funcional consiste en la dificultad para eliminar heces por razones distintas de las causas orgánicas.
Los niños son propensos a desarrollar estreñimiento funcional durante 3 períodos:
Después de la introducción de cereales y alimentos sólidos
Durante el entrenamiento higiénico
Durante el comienzo de la escuela
Cada uno de estos hitos tiene el potencial de convertir la defecación en una experiencia desagradable.
Los niños pueden retrasar la defecación porque las heces son duras y difíciles de evacuar o porque no desean interrumpir el juego. Para evitar la evacuación, los niños pueden tensar los músculos del esfínter externo, lo que empuja las heces a un nivel más alto de ampolla rectal. Si esta conducta se repite, el recto se distiende para alojar las heces retenidas. Entonces, disminuye el estímulo defecatorio y las heces se hacen más duras, lo que genera un círculo vicioso de defecación dolorosa y agravamiento del estreñimiento. En ocasiones, se expulsan heces blandas alrededor de la heces impactadas, lo que causa incontinencia fecal (encopresis).
En niños mayores, las dietas pobres en fibras y ricas en lácteos pueden determinar heces duras que causan molestias en la evacuación y pueden provocar fisuras anales. Las fisuras anales causan dolor con la evacuación de heces, lo que lleva a un círculo vicioso similar de movimientos intestinales retrasados, lo que resulta en heces más duras cuya evacuación es más dolorosa.
El estrés, el deseo de control y el abuso sexual también son algunas de las causas funcionales de retención de heces y estreñimiento consiguiente.
Evaluación del estreñimiento en niños
La evaluación debe enfocarse en diferenciar el estreñimiento funcional del de etiología orgánica.
Anamnesis
En los recién nacidos, los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar si se eliminó meconio y, de ser así, cuándo. En lactantes mayores y niños, la anamnesis debe registrar el comienzo y la duración del estreñimiento, la frecuencia y consistencia de las heces, y la cronología de los síntomas: si comenzaron después de un evento específico, como la introducción de ciertos alimentos o de un factor de estrés capaz de inducir retención de materia fecal (p. ej., comienzo del entrenamiento en control de esfínteres). Los síntomas asociados importantes son ensuciamiento (incontinencia fecal), molestias durante la defecación y sangre sobre la materia fecal o dentro de ésta. Debe indagarse la composición de la dieta, en especial la cantidad de líquidos y fibra.
La revisión por aparatos y sistemas debe interrogar acerca de síntomas sugestivos de una causa orgánica, como succión débil de aparición reciente, hipotonía, ingestión de miel antes de los 12 meses de edad (botulismo del lactante); intolerancia al frío, piel seca, cansancio, hipotonía, hiperbilirrubinemia neonatal prolongada, polaquiuria y sed excesiva (endocrinopatías); alteración de la marcha, dolor o debilidad en miembros inferiores e incontinencia urinaria (defectos de la médula espinal); sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso (cáncer); y vómitos, dolor abdominal, crecimiento deficiente y diarrea intermitente (trastornos intestinales).
Los antecedentes personales deben buscar trastornos diagnosticados que pueden causar estreñimiento, como fibrosis quística y enfermedad celíaca. Debe registrarse la exposición a fármacos que provocan estreñimiento o a polvo de pinturas con plomo. Los médicos deben interrogar acerca de retraso en la eliminación de meconio dentro de las primeras 24-48 h de vida, así como sobre episodios previos de estreñimiento y antecedentes familiares de estreñimiento.
Examen físico
El examen físico comienza con la evaluación general del nivel de placidez o molestias y el aspecto del niño (incluidos el estado de la piel y el cabello). Deben medirse la talla y el peso, y registrarlos en gráficos de crecimiento.
El examen debe centrarse en el abdomen y el ano, y en el examen neurológico.
Se inspecciona el abdomen para detectar distensión, se auscultan los ruidos hidroaéreos, y se lo palpa para investigar masas y dolor a la palpación. Se inspecciona el ano para detectar una fisura (hay que tener cuidado de no causar una al separar las nalgas con demasiada fuerza). Se realiza un tacto rectal suave para investigar la consistencia de las heces y obtener una muestra para sangre oculta en materia fecal. El tacto rectal debe observar la tensión de la abertura rectal y la presencia de heces en la ampolla rectal. El examen incluye determinar la posición del ano y la presencia de cualquier ovillo de pelo o depresión sobre el sacro.
En los lactantes, el examen neurológico se centra en el tono y la fuerza muscular. En los niños mayores, el foco es la marcha, los reflejos tendinosos profundos y los signos de debilidad de las extremidades inferiores.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Retraso de la eliminación de meconio (> 24-48 h después del nacimiento)
Hipotonía y succión débil (que sugieren botulismo del lactante)
Alteración de la marcha y los reflejos tendinosos profundos (que sugieren compromiso de la médula espinal)
Interpretación de los hallazgos
En los recién nacidos, un hallazgo fundamental que sugiere una causa orgánica es el estreñimiento desde el nacimiento; es improbable que aquellos que han tenido una deposición normal tengan un trastorno estructural significativo.
En niños mayores, los indicios de una causa orgánica son síntomas generales (en particular, pérdida de peso, fiebre o vómitos), crecimiento deficiente (percentil decreciente en los gráficos de crecimiento), aspecto general de enfermedad y cualquier alteración focal detectada durante el examen ( ver Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños). Un niño de aspecto saludable que no presenta otros síntomas aparte del estreñimiento, que no está recibiendo fármacos que causan estreñimiento y que tiene un examen físico normal probablemente presenta un trastorno funcional.
Un recto distendido ocupado por heces o la presencia de una fisura anal es compatible con estreñimiento funcional en un niño por lo demás normal. El estreñimiento que comenzó con un fármaco que lo provoca o que coincide con un cambio de la dieta puede atribuirse a ese fármaco o alimento. Los alimentos que causan estreñimiento son lácteos (p. ej., leche, queso, yogur) y almidones, y alimentos procesados que no contienen fibra. En cambio, si los síntomas de estreñimiento comienzan después de la ingestión de trigo, debe considerarse la enfermedad celíaca. Los antecedentes de un factor de estrés nuevo (p. ej., la llegada de un hermano) u otras causas potenciales de conducta de retención de heces, con hallazgos físicos normales, avalan una etiología funcional.
Estudios complementarios
En los pacientes cuyos antecedentes son compatibles con estreñimiento funcional no se requieren estudios, a menos que no haya respuesta al tratamiento convencional del estreñimiento. Debe realizarse una radiografía de abdomen si los pacientes no han respondido al tratamiento o si se sospecha una causa orgánica. En ese caso, se precisan estudios para causas orgánicas según la anamnesis y el examen físico ( ver Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños):
Colon por enema, manometría rectal y biopsia (enfermedad de Hirschsprung)
Radiografías simples de columna lumbosacra; consideración de RM (médula espinal fijada o tumor)
Tirotropina y tiroxina (hipotiroidismo)
Plumbemia (intoxicación por plomo)
Investigación de toxina botulínica en materia fecal (botulismo del lactante)
Test del sudor y estudios genéticos (fibrosis quística)
Calcio y otros electrolitos (alteración metabólica)
Detección serológico por lo general para los anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular (enfermedad celíaca)
Tratamiento del estreñimiento en niños
Deben tratarse las causas orgánicas específicas del estreñimiento.
Lo ideal es tratar inicialmente el estreñimiento funcional con
Cambios dietéticos
Modificación de la conducta
Los cambios dietéticos consisten en añadir jugo de ciruela a la fórmula para lactantes, aumentar el consumo de frutas, verduras y otras fuentes de fibras para lactantes mayores y niños, incrementar la ingesta de agua y reducir la cantidad de alimentos que provocan estreñimiento (p. ej., leche, queso).
La modificación de la conducta en niños mayores implica alentar la evacuación regular después de las comidas si controlan esfínteres y suministrar un gráfico de refuerzo y aliento para ellos. En los niños que están siendo entrenados para controlar los esfínteres, a veces vale la pena suspender transitoriamente el entrenamiento hasta que se haya superado la preocupación por el estreñimiento.
El estreñimiento resistente se trata eliminando el bolo fecal existente y manteniendo una rutina regular de dieta y evacuación. La eliminación de las heces duras se puede realizar con agentes orales o rectales. Los agentes orales requieren el consumo de grandes volúmenes de líquido. Los agentes rectales pueden resultar invasivos y ser difíciles de administrar. Ambos métodos pueden ser efectuados por los padres bajo supervisión médica; sin embargo, a veces se requiere internación si el tratamiento ambulatorio no es eficaz. Por lo general, los lactantes no requieren medidas extremas, pero si se requiere una intervención, un supositorio de glicerina suele ser adecuado. Para mantener un régimen intestinal saludable, algunos niños pueden requerir suplementos de fibra dietética de venta libre. Estos suplementos exigen consumir de 960 a 1.920 mL de agua por día para ser eficaces ( ver Tratamiento del estreñimiento).
Conceptos clave
El estreñimiento funcional representa alrededor del 95% de los casos.
Las causas orgánicas son raras, pero deben ser consideradas.
El retraso en la eliminación de meconio durante > 24-48 h después del nacimiento plantea la sospecha de trastornos estructurales, en especial enfermedad de Hirschsprung.
La intervención temprana con modificaciones dietéticas y conductuales puede resultar exitosa para tratar el estreñimiento funcional.
