La atresia biliar es la obstrucción del árbol biliar debida a esclerosis progresiva de la vía biliar extrahepática. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre, ecografía, biopsia de hígado y ecografía hepatobiliar. El tratamiento es quirúrgico, con portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) o trasplante de hígado.
(Véase también Generalidades sobre las anomalías digestivas congénitas).
La incidencia mundial de la atresia biliar es aproximadamente 1 de cada 5000 a 20.000 nacidos vivos; la mayor incidencia se encuentra en Asia (1, 2). La incidencia solo en Estados Unidos es de aproximadamente 1 de cada 12.000 nacidos vivos (3).
En la mayoría de los casos, la atresia biliar se manifiesta varias semanas a meses después del nacimiento, probablemente después de la inflamación y la cicatrización de la vía biliar extrahepática (y, en ocasiones, intrahepática) (4). Rara vez está presente en recién nacidos prematuros o de término al nacer (o pasa inadvertido en recién nacidos).
Se desconoce la causa de la respuesta inflamatoria. Varios microorganismos infecciosos han sido implicados, como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, reovirus y rotavirus, pero no se ha observado una asociación definitiva (5). Además, puede haber un componente genético y múltiples genes implicados (ADD3, EFEMP1, AFAP1, TUSC3, MAN1A2, ARF6, CRIPTO, NODAL, LEFTY, GPC) (2).
La atresia biliar puede conducir a cirrosis, con cicatrización progresiva e irreversible del hígado. El diagnóstico diferencial incluye muchas otras etiologías, pero el diagnóstico temprano de la atresia biliar es crucial porque la portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) antes de los 45 a 60 días de vida le da al lactante la mejor oportunidad de supervivencia con su propio hígado (6). La cirrosis puede desarrollarse a los 2 meses de edad y progresa si el defecto no se trata.
Muchos lactantes con atresia biliar tienen otros trastornos congénitos, incluyendo poliesplenia/asplenia (síndrome de malformación esplénica de atresia biliar [BASM]) en el 50%, enfermedad cardíaca congénita en aproximadamente el 15%, atresia intestinal en hasta el 5%, situs inversus, y malformaciones renales (2).
Referencias generales
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al. Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA. 2020;323(12):1141–1150. doi:10.1001/jama.2020.0837
2. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Published 2024 Jul 11. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
3. Fawaz R, Baumann U, Ekong U, et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):154-168. doi:10.1097/MPG.0000000000001334
4. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
5. Miller PN, Baskaran S, Nijagal A. Immunology of Biliary Atresia. Semin Pediatr Surg. 2024;33(6):151474. doi:10.1016/j.sempedsurg.2025.151474
6. Robie DK, Overfelt SR, Xie L. Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg. 2014;80(9):827-831.
Signos y síntomas de la atresia biliar
Los lactantes con atresia biliar presentan ictericia y, a menudo, orina oscura (que contiene bilirrubina conjugada), deposiciones acólicas y hepaesplenomegalia. La presencia de ictericia colestásica a las 2 semanas de edad en un lactante por lo demás sano requiere investigación para determinar la causa subyacente.
A los 2 o 3 meses, los lactantes pueden tener un crecimiento deficiente con desnutrición, prurito, irritabilidad y esplenomegalia.
La fibrosis hepática no tratada progresa a cirrosis que provoca hipertensión portal, distensión abdominal secundaria a ascitis, dilatación de las venas abdominales y hemorragia digestiva alta secundaria a várices esofágicas.
Diagnóstico de la atresia biliar
Bilirrubina total y directa
Pruebas hepáticas
Niveles séricos de alfa-1 antitripsina (para descartar una deficiencia de alfa-1 antitripsina)
Prueba de cloruro en el sudor (para descartar fibrosis quística)
Ecografía abdominal
Gammagrafía hepatobiliar
Por lo general, biopsia hepática y colangiografía intraoperatoria
La atresia biliar se detecta por el aumento de la bilirrubina total y directa. Los niveles séricos de alfa-1 antitripsina deben determinarse porque la deficiencia de alfa-1 antitripsina es otra causa relativamente frecuente de colestasis. Las pruebas necesarias para evaluar la función hepática incluyen albúmina, enzimas hepáticas, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial y nivel de amoníaco. La metaloproteasa de la matriz-7 también es muy sensible (94%) para detectar atresia biliar (1).
También se debe determinar la concentración de cloruro en el sudor para descartar la fibrosis quística (2). Con frecuencia, se necesitan pruebas adicionales para evaluar otras causas metabólicas, infecciosas, genéticas y endocrinas de colestasis neonatal (3). Las concentraciones séricas elevadas de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y gamma-glutamiltransferasa (GGT) apoyan el diagnóstico de atresia biliar pero no descartan otras formas de colestasis.
La ecografía abdominal no es invasiva y puede evaluar el tamaño del hígado y ciertas anomalías de la vesícula biliar y el colédoco. Los lactantes con atresia biliar a menudo tienen una vesícula biliar contraída o que no se puede ver. Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos.
También se debe realizar una gammagrafía hepatobiliar con ácido hidroxiiminodiacético (gammagrafía HIDA); la excreción de contraste en el intestino descarta la atresia biliar, pero la falta de excreción no es diagnóstica, porque la hepatitis neonatal grave y otras causas de colestasis también pueden causar escasa o ninguna excreción.
El diagnóstico definitivo de atresia biliar se realiza mediante una biopsia de hígado y una colangiografía intraoperatoria (4). A veces, se puede hacer una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) para ayudar a confirmar el diagnóstico. Los hallazgos histológicos clásicos son vías portales agrandadas con fibrosis y proliferación del conducto biliar. Los tapones biliares también se pueden observar en los conductos biliares. La colangiografía intraoperatoria revela la falta de un conducto biliar extrahepático permeable.
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de ictericia colestática neonatal, incluyendo síndrome de Alagille, deficiencia de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística, trastornos metabólicos (p. ej., galactosemia, tirosinemia, infecciones congénitas, y hepatitis neonatal (4).
Referencias del diagnóstico
1. Pandurangi S, Mourya R, Nalluri S, et al. Diagnostic accuracy of serum matrix metalloproteinase-7 as a biomarker of biliary atresia in a large North American cohort. Hepatology. 2024;80(1):152-162. doi:10.1097/HEP.0000000000000827
2. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W. Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):136-141. doi:10.5114/pg.2014.43574
3. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
4. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Published 2024 Jul 11. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
Tratamiento de la atresia biliar
Colangiografía intraoperatoria
Portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai)
Frecuentemente, trasplante de hígado
Los lactantes con una probable atresia biliar requieren exploración quirúrgica con colangiografía intraoperatoria. Si se confirma la atresia biliar, debe realizarse una portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) como parte del mismo procedimiento quirúrgico. En condiciones ideales, este procedimiento debe realizarse en los primeros meses de vida. El pronóstico a largo plazo es mejor si el procedimiento se realiza < 30 días después del nacimiento; si se realiza ≥ 60 días después del nacimiento el pronóstico empeora significativamente (1).
Después de la operación, muchos pacientes tienen problemas crónicos significativos, como colestasis persistente, colangitis ascendente recurrente y aumento insuficiente del crecimiento y el peso (antes conocido como retraso del crecimiento). Si la colestasis persiste durante ≥ 3 meses después de la operación, se debe considerar la derivación a un centro de trasplante (2). Los antibióticos profilácticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX], neomicina) se prescriben con frecuencia durante un año después de la operación en un intento por prevenir la colangitis ascendente. Los medicamentos que aumentan la producción de bilis (agentes coleréticos), como el ursodiol, se usan con frecuencia después de la operación. La terapia nutricional que incluye vitaminas liposolubles suplementarias (A, D, E, y K) es muy importante para garantizar una ingesta adecuada con el fin de mejorar el crecimiento (3, 4).
Los lactantes que no pueden ser sometidos a portoyeyunostomía a menudo requieren trasplante de hígado.
Referencias del tratamiento
1. Hoshino E, Muto Y, Sakai K, Shimohata N, Urayama KY, Suzuki M. Age at surgery and native liver survival in biliary atresia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2693-2704. doi:10.1007/s00431-023-04925-1
2. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
3. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al. Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(4):498–511. doi:10.1097/MPG.0000000000002443
4. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
Pronóstico de la atresia biliar
La atresia biliar es progresiva y, de no mediar tratamiento, causa cirrosis con hipertensión portal varios meses después de nacer, luego insuficiencia hepática y muerte al año de edad.
La portoyeyunostomía es ineficaz en algunos lactantes y solo es paliativa en la mayoría de los lactantes. Después de la portoyeyunostomía, el 30% de los pacientes requieren trasplante hepático a una edad media de 6 años, mientras que hasta el 80% requieren trasplante a los 20 años (1, 2). La supervivencia a largo plazo después del trasplante de hígado (con o sin portoyeyunostomía previa) es de aproximadamente 80% (3, 4).
Referencias del pronóstico
1. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
2. Chung PHY, Chan EKW, Yeung F, et al. Life long follow up and management strategies of patients living with native livers after Kasai portoenterostomy. Sci Rep. 2021;11(1):11207. Published 2021 May 27. doi:10.1038/s41598-021-90860-w
3. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
4. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al. Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl. 2017;23(1):96-109. doi:10.1002/lt.24640
Conceptos clave
En la mayoría de los casos, la atresia biliar se manifiesta varias semanas después del nacimiento, probablemente después de la inflamación y la cicatrización de la vía biliar extrahepática (y, en ocasiones, intrahepática).
Los recién nacidos presentan ictericia y, a menudo, orina oscura (que contiene bilirrubina conjugada), deposiciones acólicas y hepatoesplenomegalia.
Hacia los 2 a 3 meses, los lactantes pueden tener un crecimiento deficiente con desnutrición, prurito, irritabilidad y esplenomegalia.
Diagnóstico basado en los resultados de los análisis de sangre, la ecografía, la exploración hepatobiliar, la biopsia de hígado y la colangiografía intraoperatoria.
El tratamiento se realiza con portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) lo antes posible, idealmente antes de los 30 días; si se realiza 60 días o más después del nacimiento, la tasa de éxito del procedimiento se reduce notablemente.
A menudo, se requiere trasplante de hígado.
