La higiene de la herida (p. ej., limpieza, irrigación y desbridamiento), que incluye el examen minucioso de la herida y los tejidos circundantes, promueve la curación no complicada de las heridas cutáneas traumáticas y es necesaria antes del cierre de la herida.
La cicatrización de la herida puede verse afectada por diversos factores (p. ej., contaminación bacteriana, cuerpos extraños, isquemia de la herida, factores del huésped). Se asume que todas las heridas traumáticas están contaminadas. El objetivo de la higiene de las heridas es reducir la carga de contaminantes sin causar más daño tisular o introducir más contaminantes.
El diagnóstico y el tratamiento de los cuerpos extraños en las heridas son una parte fundamental de la higiene de las heridas. En ocasiones, los cuerpos extraños identificados o sospechosos están profundamente asentados y requieren consulta con un especialista quirúrgico.
Factores que interfieren con la cicatrización de las heridas
Factor | Ejemplos |
|---|---|
La isquemia tisular (debido a características de la herida o circulación localmente pobre) | Trastornos que afectan la vascularidad periférica (p. ej., diabetes, insuficiencia arterial) Tipo de lesión (p. ej., una lesión por aplastamiento daña la microvascularización) Técnicas de reparación (p. ej., suturas demasiado tensas) El uso de cauterio |
Proliferación bacteriana | Hematomas en las heridas Los cuerpos extraños (incluido material de sutura subcutáneo) Retraso en el tratamiento (p. ej., > 6 h para los miembros inferiores; > 12 a 24 h para la cara o el cuero cabelludo) Contaminación importante de las heridas (como suele suceder en aquellas por mordeduras) |
Medicamentos | Fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes Medicamentos que suprimen la inflamación (p. ej., glucocorticoides, inmunosupresores) |
Enfermedades asociadas | Los trastornos que inhiben el sistema inmunitario o dificultan la cicatrización (p. ej., enfermedad renal crónica) Desnutrición (p. ej., desnutrición calórico-proteica, deficiencias de nutrientes específicos como la vitamina C) Trastornos de síntesis de colágeno (p. ej., síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos) |
(Véase también Laceraciones.)
Indicaciones para el cuidado de la herida
Heridas traumáticas de la piel
Contraindicaciones de la atención de las heridas
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Las heridas cutáneas muy vascularizadas (p. ej., en el cuero cabelludo y la cara) que no están muy contaminadas pueden no necesitar irrigación (1, 2).
Las heridas profundas o aquellas con senos o fístulas deben evaluarse cuidadosamente antes del lavado para evitar la retención de material extraño o la siembra de bacterias más profundamente en la herida.
Las heridas por punción deben irrigarse y debridarse en superficie. Sin embargo, el sondaje profundo, la irrigación y la escisión en sacabocados no están indicados (3). La exploración profunda sin visualizar la profundidad de la herida puede forzar el material extraño a penetrar más en la herida. Si se sospecha material extraño pero no se observa en la inspección superficial, debe realizarse una exploración quirúrgica.
Las heridas que sangran en forma activa no deben irrigarse, porque la irrigación puede alterar la formación de coágulos; la hemostasia debe preceder a la irrigación.
Las heridas que afectan ciertas estructuras (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) y las que cubren grandes áreas requieren técnicas de reparación específicas que pueden necesitar atención por parte de un especialista quirúrgico para garantizar que se preserve la función y lograr la mejor apariencia posible de la herida cicatrizada. Las laceraciones o las lesiones en las manos, en particular las inyecciones a alta presión o las que requieren procedimientos de reparación microscópica, requieren evaluación quirúrgica. Las laceraciones faciales, las heridas profundas o complejas o las heridas que afectan los párpados también suelen requerir una interconsulta especializada.
Deben solicitarse estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., radiografías y ecografía) en caso de heridas profundas, punzantes y de otros tipos que puedan involucrar una fractura o contener cuerpos extraños (p. ej., dientes, vidrio o astillas). Tanto la TC como la RM pueden ayudar a localizar cuerpos extraños, sobre todo cuando su ubicación en relación con las estructuras subyacentes es importante.
Complicaciones del cuidado de las heridas
La infección, cuyo riesgo se incrementa por la limpieza o el desbridamiento insuficientes, la higiene de la herida excesivamente agresiva que causa una siembra de bacterias más profunda en la herida, la retención de cuerpos extraños (en especial astillas de madera u otros materiales orgánicos) o el desbridamiento excesivamente agresivo de tejido viable
Mayor daño tisular debido a la higiene demasiado agresiva de la herida
Equipo para el cuidado de heridas
La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles. En pacientes inmunocompetentes pueden utilizarse guantes no estériles de un solo uso, limpios, así como agua limpia pero no estéril.
Procedimiento limpio, protección de barrera
Equipo de protección personal adecuado (p. ej., mascarilla, gafas de seguridad o protector facial, gorro, bata y guantes); pueden usarse guantes estériles si se prefiere, pero no son obligatorios (4, 5).
Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)
Limpieza, inspección, desbridamiento de las heridas (no todos los elementos son necesarios para las reparaciones simples de heridas)
Luz para el procedimiento sobre la cabeza
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona)
Torniquete neumático (o manguito de presión arterial) y agente hemostático, según sea necesario para ayudar con la hemostasia
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% o lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000, aguja de calibre 25); los anestésicos locales se tratan en laceraciones
Para ciertos pacientes (p. ej., niños), anestésico tópico (p. ej., emulsiones patentadas de lidocaína al 2,5% más prilocaína al 2,5%)
Solución fisiológica estéril para irrigación (el agua estéril o el agua potable limpia son sustitutos permitidos)
Jeringas de 35 mL y/o 60 mL
Escudo de irrigación (fijación de la jeringa para bloquear las salpicaduras)
Catéter de plástico (p. ej., catéter estándar de calibre 18 o 19) o dispositivo combinado de irrigación/protector contra salpicaduras
Lavabo
Cuadrados de gasa estériles (p. ej., 10 × 10 cm)
Esponja de poros finos (p. ej., 90 poros por 2,5 cm)
Pinzas tisulares (p. ej., pinzas de Adson), pinza de gancho, sonda, pinza hemostática, pinzas de disección (de punta fina) y tijeras para suturas (punta roma simple, doble filo)
Bisturí (p. ej., número 10 para incisiones grandes, número 15 para incisiones precisas, número 11 para incisiones pequeñas punzantes) o tijeras iris para desbridamiento
Vendaje para heridas
Ungüento antibiótico: Se recomiendan ungüentos antibióticos tópicos para heridas suturadas porque ayudan a mantener los bordes de la herida húmedos e impiden que los apósitos se adhieran al tejido; sin embargo, no se ha demostrado que reduzcan la infección o mejoren la cicatrización (6)
Vendajes estériles no adherentes, absorbentes, oclusivos o con todas estas cualidades
Gasa enrollada y cinta o gasa en forma de manguito
A veces férulas u otros materiales para restringir el movimiento o la tensión de la piel, que pueden traccionar de la herida
Consideraciones adicionales para el cuidado de la herida
La anestesia adecuada es importante porque estos procedimientos pueden ser dolorosos, y una anestesia insuficiente puede determinar que la limpieza, la inspección y el desbridamiento sean insuficientes. Siempre hacer un examen neurovascular (distal a la herida) antes de administrar anestesia.
No suele recomendarse la depilación alrededor de la herida, excepto cuando se anticipa el cierre con tiras adhesivas. Si se elimina el vello, el recorte en lugar del afeitado reduce el riesgo de infección de la herida (7). En el caso de heridas en la zona del ojo, las cejas deben permanecer intactas para lograr la alineación precisa de los bordes de la herida durante la sutura.
El tejido de la herida puede ser vulnerable a otras lesiones durante la limpieza y el cierre. No use fuerza excesiva durante el lavado y desbridamiento. Para evitar aplastar el tejido, nunca tomarlo con una pinza hemostática u otro instrumento de alta presión.
Se sospecha la presencia de un cuerpo extraño retenido en una herida por los antecedentes de cómo se produjo la herida o por el dolor o la sensación de cuerpo extraño (potenciado por el movimiento) en ausencia de infección.
Los presuntos cuerpos extraños a menudo pueden identificarse con ecografía u otros estudios de diagnóstico por imágenes.
Algunos cuerpos extraños (p. ej., pequeños fragmentos de vidrio o metal en una herida punzante) pueden permanecer en una herida si su extracción podría generar un daño tisular adicional y afectar aún más la curación. Debe informarse a los pacientes que es posible que exista una retención de un cuerpo extraño y se les deben dar instrucciones para el cuidado de las heridas, que incluyan vigilancia para detectar signos de infección.
La vacunación contra el tétanos y la inmunoglobulina pueden ser necesarias dependiendo del tipo de herida y los antecedentes de vacunación del paciente (véase tabla Profilaxis antitetánica en el manejo habitual de las heridas).
Posicionamiento para el cuidado de la herida
Posicione al paciente cómodamente; para una herida en la extremidad, permita espacio para que se coloque una cubeta bajo la herida durante el lavado, si es posible.
Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.
Debe utilizarse una iluminación adecuada, preferiblemente con una luz cenital para procedimientos, para permitir la visualización de la herida.
Descripción paso a paso del cuidado de la herida
(Para obtener un análisis detallado sobre el tratamiento y la curación de las heridas de la piel, véase Laceraciones.)
Tareas preliminares
Colocar todo el equipo en una bandeja a su alcance.
Lavarse las manos y usar el equipo de protección personal adecuado.
Realizar una limpieza inicial de las heridas muy contaminadas, por ejemplo, usando agua corriente y un jabón de manos suave. De acuerdo con la localización de la herida, los pacientes pueden hacer esto por sí mismos; puede ser necesaria anestesia local.
Hemostasia: la compresión directa del sitio es la técnica principal. Usar compresión con los dedos o gasas (pueden humedecerse con solución fisiológica estéril) para mantener la presión externa sobre la herida. Elevar el área si es posible y, si es necesario, utilizar otros medios (p. ej., manguito de tensión arterial inflado, aplicación breve de un torniquete proximal, adrenalina al 1% con lidocaína tópica o inyectable) para lograr la hemostasia. La elevación y el uso de un torniquete compresivo colocado proximal al sitio a menudo son útiles para lograr la hemostasia de las heridas de la mano. Evitar ocluir los vasos sanguíneos para no obstruir en forma inadvertida tendones, nervios u otras estructuras importantes.
Evaluación de la herida y evaluación neurovascular: documentar los antecedentes de cómo se produjo la herida y los hallazgos de la exploración de la ubicación, el tamaño, el grado de contaminación, los cuerpos extraños, las lesiones asociadas (p. ej., fracturas y alteraciones musculares y tendinosas) y el estado neurovascular distal a la herida. Comprobar la amplitud de movimiento en todas las articulaciones apropiadas, sobre todo si es posible una lesión del tendón.
Estudios de imagen: considere obtener estudios de imagen para heridas que involucren vidrio u otros cuerpos extraños cuando la base de la herida no pueda evaluarse adecuadamente (8) y si la historia o los hallazgos clínicos sugieren un cuerpo extraño (p. ej., heridas punzantes del pie, cualquier punción más profunda de 5 mm o mordeduras de animales o humanos). El vidrio y la mayoría de materiales inorgánicos (p. ej., piedras) generalmente son detectables en las radiografías (9). La TC o la RM son más sensibles que la radiografía simple para detectar materiales orgánicos (p. ej., madera) y plástico. El ultrasonido también se puede usar para detectar cuerpos extraños retenidos (10).
Limpieza de la piel: proceder desde los bordes de la herida hacia afuera, limpiando en círculos concéntricos con solución de clorhexidina o yodopovidona seguida de una solución de alcohol. No introducir un agente de limpieza en forma directa en la herida porque muchos son tóxicos para los tejidos y pueden interferir con la cicatrización de la herida.
Anestesia local por infiltración
Se utiliza anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% o lidocaína al 1% con adrenalina 1:100.000, aguja de calibre 25). La inyección intradérmica de anestésicos es dolorosa. La inyección subdérmica (subcutánea) causa menos dolor y se prefiere. Para ciertos pacientes (p. ej., niños), se administra anestésico tópico (p. ej., emulsiones patentadas de lidocaína al 2,5% más prilocaína al 2,5%) antes de la inyección del anestésico local. Los anestésicos locales se analizan en Laceraciones.
Sostener la jeringa con anestesia local en un ángulo superficial a la piel. Insertar la aguja en forma directa en la capa subdérmica expuesta del borde de la herida (es decir, no insertar la aguja por vía percutánea a través de la piel intacta) y avanzar la aguja para alcanzar la zona a anestesiar. Cada vez que se inserta o avanza la aguja, se debe tirar del émbolo para descartar su colocación intravascular; si se observa sangre en la jeringa, retirar la aguja e insertarla en un lugar diferente. Luego se inyecta el anestésico, con presión mínima mientras se retira lentamente la aguja.
Continuar anestesiando la circunferencia de la herida e insertar la aguja por vía subdérmicaen las regiones ya anestesiadas, para avazar la aguja en el tejido contiguo no anestesiado e inyectar la anestesia mientras se retira la aguja. Repetir alrededor de toda la herida.
Los bloqueos nerviosos y la sedación y la analgesia durante el procedimiento deben usarse según sea necesario en heridas difíciles de anestesiar en forma local (p. ej., heridas muy dolorosas o grandes) y en pacientes agitados o que no cooperan. Las heridas muy grandes o complicadas pueden necesitar ser reparadas en el quirófano bajo anestesia general si es probable que la exploración, la limpieza, el desbridamiento y la reparación de la herida sean demasiado dolorosos.
Limpieza de la herida
Las heridas sucias pueden requerir lavado (como se describe a continuación) antes de la irrigación.
Irrigación
Irrigar la laceración con solución fisiológica estéril o agua del grifo mediante una jeringa de 35 o 60 mL (se prefiere con un protector contra salpicaduras, aunque si no se cuenta con él puede usarse un catéter de plástico). El uso de agua del grifo no se asocia con un mayor riesgo de infección (11).
Usar una pinza de tejido o una sonda para exponer el tejido e irrigar toda la profundidad y la extensión completa de la herida.
Presionar el émbolo con los pulgares de ambas manos durante la irrigación con el fin de producir suficiente presión para eliminar las partículas y las bacterias. El volumen del líquido requerido varía con el tamaño de la herida y el grado de contaminación. Por lo general, se utilizan 50 a 100 mL por centímetro de longitud de la herida, pero para las heridas relativamente limpias, 30 a 50 mL por centímetro suelen ser adecuados (12, 13).
Continuar la irrigación hasta que la herida esté visiblemente limpia. Si la irrigación es ineficaz para eliminar las partículas visibles, se requiere lavado (descrito a continuación).
Fricción
Frotar con delicadeza con una esponja de poro fino (si está disponible) para minimizar la abrasión del tejido.
Usar una porción de la esponja para frotar primero la superficie de la piel alrededor de la herida con el fin de eliminar el material extraño que pueda entrar en la herida.
Usar la porción no utilizada restante de la esponja para frotar la superficie interna de la herida. Tener cuidado al frotar, porque la esponja puede dañar los tejidos internos y provocar inflamación.
Después de frotar, irrigar la herida como ya se describió.
Exploración de heridas
Colocar un campo fenestrado sobre la herida.
Examinar la herida con buena iluminación y después de que se haya controlado el sangrado y se haya realizado al menos la limpieza inicial.
Usar una pinza o una sonda para exponer el tejido de la herida, y explorar toda la profundidad y la extensión completa de la herida con el fin de localizar cuerpos extraños, partículas, fragmentos óseos y lesiones en las estructuras subyacentes. No explorar la herida con el dedo, porque los cuerpos extraños afilados pueden causar lesiones.
Usar las pinzas o el bisturí número 15 para eliminar los objetos visibles de la herida. Usar una gasa para eliminar las partículas.
A veces puede ser necesario extender los bordes de la herida o, en ocasiones, su profundidad para ver en forma adecuada.
Después de inspeccionar y eliminar los elementos presentes en la herida, esta debe irrigarse.
Desbridamiento de la herida
Las técnicas de desbridamiento de heridas incluyen: desbridamiento cortante, irrigación a alta presión o desbridamiento enzimático (aplicación de agentes tópicos que disuelven el tejido necrótico).
Desbridar todo el tejido desvitalizado y necrótico: para el desbridamiento cortante, estabilizar el borde de la herida con pinzas, luego extirpar el tejido desvitalizado con un bisturí o con tijeras iris. Hacer los cortes perpendiculares a la superficie de la piel, no en ángulo (para maximizar la aposición dérmica durante el cierre).
La contaminación del borde de la herida que no puede eliminarse mediante irrigación y lavado (p. ej., grasa y arenilla de una herramienta eléctrica) puede tener que eliminarse mediante desbridamiento.
Para desbridar una fístula o una herida punzante, humedecer un trozo de gasa y tirar con delicadeza a través del tracto en la dirección opuesta a la punción con una pinza o una hemostática.
Después del desbridamiento, volver a irrigar la herida para eliminar los detritos restantes.
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Cierre de la herida
La herida ahora está lista para cerrarse (para información sobre qué heridas pueden beneficiarse de un cierre diferido o de no cerrarse, véase Laceraciones.) Para las heridas que requieren cierre, este se puede realizar con suturas simples interrumpidas, suturas dérmicas profundas enterradas, suturas de colchonero horizontales, suturas de colchonero verticales, una sutura subcuticular continua, adhesivo o grapado, dependiendo de la naturaleza de la herida.
Vendaje para heridas
Los vendajes deben mantener húmedas las heridas (6, 14). En forma típica, se coloca un vendaje poroso antiadherente justo sobre la herida, seguido a veces por un vendaje absorbente que sea suficiente para absorber las secreciones de la herida, seguido finalmente por un vendaje oclusivo. El apósito que entra en contacto con la herida no debe secarse y adherirse a la herida porque el tejido de granulación frágil podría desbridarse involuntariamente del lecho de cicatrización cuando se retire el apósito para cambiarlo. Un apósito que esté adherido a la herida se puede empapar con agua o solución fisiológica durante varios minutos y luego retirarse mediante tracción suave; esto minimizará la eliminación del tejido de granulación con el apósito.
Eliminar con delicadeza todo agente de limpieza restante y la sangre seca o los restos de piel con una gasa humedecida.
Si la herida se ha cerrado con suturas, muchos operadores aplican antibióticos tópicos para evitar que las suturas se adhieran al vendaje.
Aplicar un vendaje no adherente sobre la herida.
Si parece posible una supuración o un sangrado significativo, se aplica un vendaje absorbente estéril sobre el vendaje no adherente. Usar una capa gruesa si se anticipa un drenaje considerable. Controlar las heridas con riesgo de sangrado abundante.
En las heridas ubicadas en sitios susceptibles de contaminación significativa, se debe aplicar un apósito oclusivo estéril.
Aplicar cinta adhesiva o una gasa circunferencial para mantener el vendaje en su lugar. Se debe tener cuidado de no colocar vendajes circunferenciales demasiado apretados, que pueden provocar una compresión excesiva con posterior isquemia.
Algunas heridas habitualmente no se cubren con apósitos (p. ej., heridas del cuero cabelludo donde el cabello puede impedir que los apósitos se adhieran).
Cuidados posteriores a la aplicación de vendajes
Instruya al paciente para que mantenga el apósito seco y en su lugar y regrese al cabo de 2 días para una revisión de la herida o, si la herida se deja abierta y se prevé un cierre diferido, al cabo de 3 a 5 días.
Aunque no existen pautas específicas, se pueden administrar antibióticos profilácticos por vía oral para prevenir la infección de heridas sucias (en especial con contaminación orgánica), sobre todo en pacientes diabéticos e inmunocomprometidos.
Advertencias y errores comunes para el cuidado de la herida
El cuidado apropiado de la herida debe incluir un examen minucioso en forma independiente del método de cierre anticipado; un error frecuente es realizar una mera exploración sin desbridamiento porque se planifica un cierre no invasivo sin anestesia local.
Las heridas con posibles cuerpos extraños retenidos, la penetración articular o el daño a estructuras subyacentes como tendones requieren una exploración completa de la herida y observación a través de la amplitud de movimiento de las articulaciones adyacentes.
