Los dispositivos de grapado de la piel se utilizan para cerrar laceraciones rectas y de bordes afilados en forma rápida cuando no se necesita un cierre estético.
Indicaciones para la reparación de una laceración con grapas
Laceraciones relativamente rectas de bordes agudos en el tronco o un miembro, y laceraciones superficiales del cuero cabelludo
Contraindicaciones para la reparación de una laceración con grapas
Contraindicaciones absolutas
Se prevé la necesidad de realizar una tomografía computarizada del área reparada con grapa debido al riesgo de generar artefactos en las imágenes.
Contraindicaciones relativas
Laceraciones en la cara o el cuello porque el resultado estético suele ser inferior al de la sutura
Laceraciones en las manos o los pies porque el dolor en estos casos aumenta con mayor frecuencia
TC de cabeza antes del procedimiento porque las grapas tisulares crean artefactos para la exploración
Pacientes que no es probable que regresen para la extracción de grapas
El cierre de la herida de cualquier tipo puede estar contraindicado en las heridas que están contaminadas, relativamente viejas, o que tendrían mayor riesgo de infección si se cierran, como pequeñas tomas en las manos o los pies, heridas punzantes o heridas de bala a alta velocidad.
Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) pueden requerir técnicas especializadas o consulta con un especialista quirúrgico, al igual que aquellas que cubren grandes áreas o que comprometen la cara o las manos.
Complicaciones de la reparación de una laceración con grapas
Aposición inadecuada de los bordes de la herida, que produce un cierre deficiente de la herida y un resultado poco estético
En pacientes que cicatrizan con facilidad se deja una cicatriz más grande
Peor efecto estético, sobre todo si se dejan las grapas durante mucho tiempo
Infección
Equipo para reparación de una laceración con grapas
La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles (4, 5). Los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles. En pacientes inmunocompetentes pueden utilizarse guantes no estériles de un solo uso, limpios, así como agua limpia pero no estéril.
Procedimiento limpio, protección de barrera
Equipo de protección personal adecuado (p. ej., mascarilla, gafas de seguridad o protector facial, gorro, bata y guantes)
Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)
Limpiador antiséptico como la clorhexidina
Jeringas, agujas y anestesia local
Pinza tisular
Dispositivo de grapado (incluido el instrumento de extracción)
Ungüento antibiótico
Vendaje no oclusivo
Consideraciones adicionales para la reparación de una laceración con grapas
La sutura y el grapado logran resultados de curación, resistencia a la tracción de la herida, tasas de complicaciones, tolerancia del paciente, eficacia del cierre, ancho de la cicatriz, color, apariencia general, marcas de suturas o grapas, tasas de infección, costo y aceptación del paciente comparables (21, 22). En estudios en animales, las grapas profujeron menos inflamación de la herida y mayor resistencia a la infección en heridas contaminadas.
La principal ventaja del uso de grapas es el cierre más rápido de la herida.
Si las heridas soportan una tensión subyacente significativa, se deben colocar suturas profundas de material reabsorbible antes de colocar las grapar para disminuir la tensión.
Posicionamiento para la reparación de una laceración con grapas
Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.
Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.
La laceración debe estar bien iluminada, de ser posible con una frontoluz durante el procedimiento.
Descripción paso a paso de la reparación de una laceración con grapas
(Para descripciones paso a paso de preparación de heridas, anestesia y vendaje, consulte Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar heridas.)
Limpiar, anestesiar, irrigar y desbridar la herida según sea necesario.
Colocar un campo estéril fenestrado sobre la herida. Colocar campos adicionales en las adyacencias según sea necesario para proporcionar un área de trabajo estéril bastante grande.
Comience en un extremo de la laceración.
Evertir los bordes de la herida con pinzas, lo que de ser posible debe estar a cargo de un segundo operador. A veces, la piel puede evertirse con solo pellizcar entre el pulgar y el índice.
Una vez que los bordes se evertieron, colocar las grapas con suavidad a través de la herida.
Para asegurar un mejor cierre, se coloca el centro del dispositivo engrapador perpendicular al centro de la herida y sobre ella.
Una vez que se aprieta el mango de la grapadora, la grapa se coloca en forma automática en la herida y se dobla para adoptar la configuración adecuada. Cuando se coloca correctamente, la barra transversal de la grapa se eleva unos pocos milímetros por encima de la superficie de la piel.
Trabajar desde un extremo de la laceración hasta el otro, colocando cada grapa a aproximadamente 0,5 a 1 cm de la anterior, según sea necesario para lograr una aposición adecuada de los bordes a lo largo de toda la longitud de la herida.
Cuidados posteriores a la reparación de una laceración con grapas
Aplicar ungüento antibiótico si se desea, luego dejar al descubierto o cubrir con un vendaje estéril.
Solicitarle al paciente que se quite el vendaje y limpie con delicadeza la herida en 24 a 48 horas. Las laceraciones del cuero cabelludo pueden limpiarse con una ducha a las pocas horas.
Retirar las grapas tras el mismo período que las suturas. (Véase Cómo reparar una laceración con puntos simples separados: cuidados posteriores). Para eliminar las grapas, se utiliza un instrumento específico creado por el fabricante de ese dispositivo. Colocar la rama inferior del extractor de grapas debajo de la barra transversal y comprimir el mango.
Advertencias y errores comunes para la reparación de una laceración con grapas
La aposición inadecuada de los bordes de la herida (que hace que se superpongan) y la falta de eversión de los bordes de la herida son los errores más comunes. Alinear el centro de la grapa con el centro de la herida.
Si se presiona demasiado el dispositivo cuando se aplican las grapas, se pueden colocar con demasiada fuerza y causar isquemia de la herida.
La extracción de las grapas puede ser más incómoda que la extracción de las suturas.
Las grapas pueden causar cicatrices significativas si se dejan en su lugar durante demasiado tiempo.
Recomendaciones y sugerencias para la reparación de una laceración con grapas
En lugar de comenzar en un extremo de la laceración, a muchos profesionales de la salud les resulta más fácil comenzar en el medio y luego colocar las siguientes grapas en el medio de cada sección abierta, hasta que no queden espacios en la herida.
Si no se cuenta con pinzas, la piel puede evertirse mediante el pellizcado de la piel (p. ej., con el pulgar y el índice).
Referencias
1. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, et al. Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994;24(1):36-40. doi:10.1016/s0196-0644(94)70159-8
2. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003861. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD003861.pub3
3. Baldwin G, Colbourne M. Puncture wounds. Pediatr Rev. 1999;20(1):21-23. doi:10.1542/pir.20-1-21
4. Worrall GJ. Repairing skin lacerations: does sterile technique matter?. Can Fam Physician. 1987;33:1185-1187.
5. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-367. doi:10.1016/s0196-0644(99)70131-9
6. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. 2008;359(10):1037-1046. doi:10.1056/NEJMra0707253.
7. Tanner J, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD004122. Published 2021 Aug 26. doi:10.1002/14651858.CD004122.pub5
8. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008
9. Voss JO, Doll C, Raguse JD, et al. Detectability of foreign body materials using X-ray, computed tomography and magnetic resonance imaging: A phantom study. Eur J Radiol. 2021;135:109505. doi:10.1016/j.ejrad.2020.109505
10. Davis J, Czerniski B, Au A, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Retained Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777-787. doi:10.1111/acem.12714
11. Holman M. Using tap water compared with normal saline for cleansing wounds in adults: a literature review of the evidence. J Wound Care. 2023;32(8):507-512. doi:10.12968/jowc.2023.32.8.507
12. Chisholm CD, Cordell WH, Rogers K, et al. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emerg Med. 1992;21(11):1364-1367. doi:10.1016/s0196-0644(05)81903-1
13. Lammers RL, Hudson DL, Seaman ME. Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model. Am J Emerg Med. 2003;21(1):1-7. doi:10.1053/ajem.2003.50026
14. Mankowitz SL. Laceration Management. J Emerg Med. 2017;53(3):369-382. doi:10.1016/j.jemermed.2017.05.026.
15. Eliya-Masamba MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD008574. Published 2013 Oct 22. doi:10.1002/14651858.CD008574.pub3
16. Mehta PH, Dunn KA, Bradfield JF, et al. Contaminated wounds: infection rates with subcutaneous sutures. Ann Emerg Med. 1996;27(1):43-48. doi:10.1016/s0196-0644(96)70295-0
17. Bresnahan KA, Howell JM, Wizorek J. Comparison of tensile strength of cyanoacrylate tissue adhesive closure of lacerations versus suture closure. Ann Emerg Med. 1995;26(5):575-578. doi:10.1016/s0196-0644(95)70007-2
18. Farion K, Osmond MH, Hartling L, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(3):CD003326. doi:10.1002/14651858.CD003326
19. Carvalho C, Marinho AS, Barbosa-Sequeira J, et al. Pediatric Burns With Cyanoacrylate Glue: An Inconspicuous Danger. J Burn Care Res. 2021;42(5):1047-1049. doi:10.1093/jbcr/irab06
20. Jacques M, Tran S, Bertinetti M, et al. Too Hot to Handle? Full-Thickness Burn Injury in a Child Caused by Cyanoacrylate Glue and Cotton-A Case Report and Experimental Study. J Burn Care Res 2021;42(3):564-568. doi:10.1093/jbcr/iraa174
21. Shuster M. Comparing skin staples to sutures. Can Fam Physician. 1989;35:505-509.
22. Edlich RF, Rodeheaver GT, Thacker JG, et al. Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: part II. J Emerg Med. 2010;38(2):201-207. doi:10.1016/j.jemermed.2008.11.016
