Laceraciones cutáneas

Lesiones asociadas

Se evalúa la herida en busca de daño a las estructuras subyacentes, incluidos los vasos sanguíneos, nervios, tendones, ligamentos, articulaciones y huesos, así como la presencia de cuerpos extraños o penetración de una cavidad corporal (p. ej., peritoneo, tórax). No reconocer estas complicaciones es uno de los errores más importantes en el manejo de heridas.

Las lesiones vasculares deben sospecharse por sus signos de isquemia como la palidez, la disminución de los pulsos o también por un retraso en el relleno capilar distal a la laceración (siempre comparado con el lado sano). La lesión vascular a veces se sospecha en ausencia de isquemia cuando la laceración atraviesa el territorio de una arteria principal y es profunda o compleja o se produce a partir de un traumatismo penetrante. Otros signos de lesión vascular pueden incluir una masa en rápida expansión o pulsátil o un soplo.

Las lesiones nerviosas son sugeridas por alteraciones sensitivas o motoras distales a la herida; la sospecha aumenta cuando las laceraciones se encuentran cerca del trayecto de nervios importantes. El examen debe valorar el tacto superficial y la función motora. La discriminación entre dos puntos es útil en las lesiones de las manos y los dedos; el médico debe tocar simultáneamente la piel con los dos extremos de un clip estirado para determinar la separación mínima que permite percibir ambos puntos (en general, de 2 a 3 mm). Los resultados normales varían entre los pacientes y según la localización, por lo que el mejor control es contejar la misma zona en el lado no lesionado.

Las lesiones tendinosas deben sospecharse en caso de laceraciones sobre el trayecto de un tendón. La laceración completa de un tendón suele producir una deformidad en reposo (p. ej., pie caído debido a laceración del tendón de Aquiles, pérdida completa de la flexión normal del dedo en reposo debido a la laceración de los flexores de los dedos), porque las fuerzas de los músculos antagonistas se quedan sin oposición. No se producen deformidades en reposo cuando las laceraciones del tendón son parciales y, en este caso, pueden aparecer sólo dolor o una debilidad relativa en las pruebas de fuerza o bien descubrirse al explorar la herida. Se debe examinar el rango de movimiento en la zona; el tendón lesionado puede a veces retraerse y no ser visible en la inspección o el examen de la herida cuando la zona lesionada se encuentra en la posición de descanso. La ecografía en el centro de atención también puede ayudar a identificar lesiones en los tendones.

Las fracturas son posibles, especialmente después de un traumatismo cerrado o cuando la herida se encuentra sobre una prominencia ósea. Si el mecanismo o la localización de la lesión son motivos de preocupación, deben tomarse radiografías para evaluar fracturas.

Cuerpos extraños a veces están presentes en las heridas, dependiendo del mecanismo de lesión. Heridas por rotura de cristales puede tener cuerpos extraños, mientras que en las laceraciones debidas a metales afilados es raro que sea así; el resto de las lesiones por otros elementos corresponden a un riesgo intermedio. Aunque no es muy sensible, si el paciente se queja de sentir un cuerpo extraño el dato será bastante específico y no debe ignorarse. El dolor localizado o la sensibilidad en una herida de alto riesgo también es sospechoso, sobre todo si el dolor empeora con el movimiento activo o pasivo. El examen de la herida y la exploración no son sensibles para detectar los pequeños cuerpos extraños a menos que la herida sea superficial y su profundidad completa sea visible.

La penetración articular debe sospecharse cuando las heridas cercanas a una articulación son profundas o involucran un traumatismo penetrante. Una tomografía computarizada de la articulación es muy sensible para detectar pequeños volúmenes de aire intraarticular, que indican penetración articular (1). En caso de duda, la articulación se puede inyectar con solución fisiológica en condiciones estériles. La visualización del líquido inyectado dentro de una herida adyacente confirma la penetración de la articulación y tales heridas deben ser irrigadas en forma urgente por un especialista en quirófano.

La penetración de la cavidad abdominal o torácica debe considerarse en cualquier herida a estos niveles en la que no se distinga claramente la parte profunda de la laceración. No deben sondarse a ciegas las heridas; esto resulta poco fiable y puede agravar las lesiones. En los pacientes en quienes se sospecha una laceración torácica, debe realizarse una radiografía de tórax inicial u otro estudio de diagnóstico por imágenes, que es preciso repetir tras 3 a 6 h en observación (2), ya que en este momento debe verse cualquier neumotórax de lento desarrollo. En los pacientes con laceraciones abdominales, la exploración se realiza mejor con anestesia local (pueden ampliarse las laceraciones en sentido horizontal si fuera necesario). Los enfermos con heridas que penetran en una fascia deben ser observados en el hospital y, en ocasiones, se realiza una TC abdominal para identificar un hemoperitoneo. La ecografía en la cama del paciente también puede ayudar a identificar lesiones tales como neumotórax, hemotórax o hemoperitoneo, especialmente en pacientes inestables que no pueden ser transportados a la TC.

Imágenes de laceraciones

Se recomienda realizar estudios por la imagen en las heridas si se sospecha un cuerpo extraño por el mecanismo, los síntomas o la incapacidad de explorar toda la profundidad de la herida. Si hay cristales (3) o un material inorgánico (p. ej., piedras, fragmentos metálicos), se realizan radiografías simples; esquirlas de cristal de tan sólo 1 mm suelen ser visibles. Los materiales orgánicos (p. ej., astillas de madera, plástico) no suelen verse en las radiografías simples (aunque es posible ver el perfil de los objetos de mayor tamaño porque desplazan los tejidos normales); se han utilizados otras muchas técnicas, ecografía, TC y RM. Ninguna llega a ser el 100% sensible, pero la TC aporta el mejor equilibrio entre precisión y practicabilidad. Siempre resulta adecuado mantener un alto índice de sospecha y explorar con cuidado todas las heridas.

Referencias de la evaluación

1. 1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA. Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma. 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

2. 2. Seamon MJ, Medina CR, Pieri PG, et al. Follow-up after asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is enough. J Trauma. 2008;65(3):549-553. doi:10.1097/TA.0b013e31817fa463

3. 3. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

Limpieza de las laceraciones

Se deben limpiar la herida y la piel que la rodea. El tejido subepidérmico de la herida es relativamente delicado y no debe exponerse a sustancias agresivas (p. ej., yodopovidona pura, clorhexidina, peróxido de hidrógeno) ni ser sometido a frotamientos enérgicos.

No es necesario quitar los pelos de los bordes de la herida para limpiarla, aunque puede facilitar el trabajo en áreas con mucho pelo (p. ej., el cuero cabelludo). Si fuera necesario, el pelo se elimina con tijeras o rasuradora eléctrica pero no afeitándolo, ya que las máquinas de afeitar pueden ocasionar microtraumatismos que permiten el acceso de los patógenos cutáneos y aumentan el riesgo de infecciones. El pelo se corta antes de irrigar la herida para eliminar con esta medida cualquier pelo cortado que haya podido quedar dentro de ésta. Las cejas no deben cortarse nunca porque el margen de la piel con pelo es necesario para alinear bien los bordes de la herida. La enseñanza tradicional es que la ceja nunca puede volver a crecer o crecer anormalmente. Sin embargo, falta evidencia para apoyar o refutar esto (1).

Aunque el lavado de la herida no siempre resulta doloroso, a veces se administra en primer lugar anestesia local, salvo en las heridas muy contaminadas; estas heridas se limpian mejor con agua corriente y un jabón suave antes de administrar anestesia local. El agua corriente potable es limpia, está libre de los patógenos típicos de las heridas y no parece aumentar el riesgo de infección (2). Después se limpian las heridas con un chorro de líquido a alta velocidad y en ocasiones se frotan con una esponja de poros finos; deben evitarse los cepillos y otros materiales ásperos. Puede conseguirse una corriente de irrigación adecuada con una jeringa de 20, 35 o 50 mL con una aguja de diámetro 20 o un catéter. Hay dispositivos comerciales que tienen un protector contra salpicaduras. El suero salino al 0,9% estéril es un líquido de irrigación eficaz; los líquidos tensioactivos especializados son caros y resulta dudoso el beneficio adicional que aportan. Si existe una preocupación especial por la contaminación bacteriana (p. ej., mordeduras, heridas evolucionadas, con restos orgánicos), una solución de yodopovidona disuelta al 1:10 en solución fisiológica al 0,9% puede resultar beneficiosa y no causa daños tisulares con esta concentración (3). El volumen necesario varía. La irrigación se mantiene hasta que se haya eliminado toda contaminación visible y al menos hasta haber aplicado 100 a 300 mL (o más en heridas grandes).

Pintar la piel con una mezcla de clorohexidina y alcohol antes de suturarla puede reducir la flora cutánea, pero esta sustancia no debe introducirse dentro de la herida.

Anestesia local para el tratamiento de laceraciones

En general, se emplean anestésicos locales inyectables. Los agentes tópicos pueden resultar útiles en ciertos casos, en especial para las heridas de la cara y el cuero cabelludo y cuando se usan adhesivos tópicos para cerrar heridas.

Los agentes inyectables más frecuentes son la lidocaína al 0,5, 1 y 2%, y la bupivacaína al 0,25 y 0,5%, ambos del grupo amida de anestésicos locales; en el grupo éster están la procaína, la tetracaína y la benzocaína. La benzocaína debe evitarse en niños menores de 2 años para evitar el riesgo de metahemoglobinemia. La lidocaína es la más empleada. La bupivacaína tiene un inicio de acción algo más lento (varios minutos versus casi inmediato), pero su duración es significativamente mayor (2 a 4 h vs 30 a 60 min).

La duración de la acción de la lidocaína o la bupivacaína puede prolongarse agregando epinefrina 1:100.000 (0,1 mg por cada 10 mL de anestésico local), que es un vasoconstrictor y ofrece el potencial beneficio adicional de ayudar a lograr hemostasia en heridas que sangran abundantemente. Como la vasoconstricción puede alterar las defensas de la herida, la adrenalina suele utilizarse sólo en heridas de zonas muy vascularizadas (p. ej., la cara o el cuero cabelludo). Aunque tradicionalmente se enseña a evitar el uso de adrenalina en partes distales del cuerpo (p. ej., nariz, orejas, dedos, pene) para prevenir la isquemia tisular, las complicaciones de su uso en dichas partes son raras; por lo tanto, en la práctica clínica actual se considera seguro (4).

La dosis máxima de lidocaína es 3 a 5 mg/kg (1% solución = 1 g/100 mL = 10 mg/mL) y la de bupivacaína, 2,5 mg/kg. La adición de adrenalina incrementa la dosis permisible de lidocaína a 7 mg/kg y la de bupivacaína a 3,5 mg/kg.

Las posibles reacciones adversas ante los anestésicos locales incluyen reacciones alérgicas (urticaria y, en ocasiones, anafilaxia). La verdadera reacción alérgica es rara, sobre todo cuando se utilizan anestésicos del grupo amida. Muchas de las reacciones notificadas por los pacientes son vagales o por ansiedad. Además, las reacciones alérgicas se deben con frecuencia a metilparabeno, el conservante que se utiliza en los frascos ampollas de dosis múltiples del anestésico. Si se puede identificar el alérgeno, puede usarse un medicamento de otra clase (p. ej., éster en lugar de amida). En caso contrario, puede administrarse por vía intradérmica una dosis de prueba de 0,1 mL de lidocaína libre de conservantes (ampolla monodosis) y, si no se produce la reacción en 30 min, se puede utilizar este compuesto.

Los médicos deben evitar administrar anestésicos locales que contengan epinefrina directamente en vasos sanguíneos, lo cual puede resultar en complicaciones cardiovasculares graves (p. ej., hipertensión, arritmias). Para prevenir la inyección intravascular, el médico debe insertar la aguja y luego aspirar (tirar hacia atrás del émbolo de la jeringa). Si se observa sangre en la jeringa, la aguja debe retirarse e insertarse en una ubicación diferente. Si no se observa sangre, se puede inyectar el anestésico.

Las técnicas recomendadas para minimizar el dolor de la inyección incluyen las siguientes:

• Usar una aguja pequeña (una aguja número 27 G es mejor, y de 25 G es aceptable; una aguja de 30 G puede ser muy flexible)

• Aplicar la inyección lentamente

• Aplicar la inyección dentro del plano subcutáneo en lugar de intradérmico

• Alcalinización de la lidocaína con bicarbonato de sodio al 8,4% (5), lo que eleva el pH de 4,2 a 7,4 (p. ej., relaciones lidocaína/bicarbonato de sodio entre 3:1 y 9:1) (NOTA: la alcalinización disminuye la vida útil de los viales multidosis de lidocaína, siendo menos efectiva para la bupivacaína).

• Calentar la solución anestésica a la temperatura corporal

• Pretratamiento de la herida con anestésico tópico

• Breve enfriamiento de los bordes de la herida con hielo

Los bloqueos nerviosos regionales a veces se prefieren a la inyección local cerca de la herida. Los bloqueos de nervios provocan menos distorsión de los bordes de la herida con anéstesico inyectado; esta diminución de la distorsión es importante cuando la alineación de los bordes de la herida debe ser particularmente precisa (p. ej., bloqueo de nervio infraorbitaro para las laceraciones a través del borde bermellón del labio) o cuando la inyección de la herida sería dificultosa debido al espacio pequeño para la inyección (p. ej., bloqueo del nervio digital para laceraciones de dedos). Además, las zonas grandes pueden ser anestesiadas sin necesidad de usar dosis tóxicas de anestésicos. Las ligeras desventajas de los bloqueos nerviosos son un inicio más lento de la anestesia y, a veces, una eficacia incompleta con la primera inyección.

Procedimientos de bloqueo nervioso

Cómo hacer un bloqueo del nervio mentoniano

Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Cómo hacer un bloqueo del nervio mentoniano

Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

El uso de anestesia tópica hace que la inyección sea menos dolorosa y puede considerarse antes de la inyección de anestésico local en niños y adultos temerosos. La solución más común es la mezcla LET, que consisten en lidocaína al 2 al 4%, adrenalina 1:1000 o 1:2.000 y tetracaína al 0,5 al 2%. Se empapa una torunda de algodón odontológica (o una bola de algodón) de la longitud de la herida en varios mililitros de la solución y se introduce en la herida durante 30 min, con lo que suele conseguirse una anestesia adecuada sin necesidad de ninguna inyección complementaria de anestésico local. Después de la aplicación de un anestésico tópico, se puede inyectar un anestésico local suplementario a través de los bordes de la herida parcialmente anestesiados, en general con mínimo dolor.

Exploración de las laceraciones

Debe examinarse toda la herida para buscar cuerpos extraños y posibles lesiones tendinosas o neurovasculares. Los cuerpos extraños también pueden buscarse palpando con suavidad con la punta de una pinza roma para detectar el típico clic de cuerpos de vidrio o metal. A veces, las heridas punzantes contaminadas (p. ej., de mordeduras humanas cerca de la articulación metacarpofalángica) deben ampliarse para que puedan ser debidamente exploradas y limpiadas. Las heridas profundas cerca de una arteria principal debe ser exploradas por un cirujano en un quirófano.

Desbridamiento de las laceraciones

Para el desbridamiento de la laceración se usa un bisturí o una tijeras para eliminar los tejidos muertos o desvitalizados (p. ej., tejido con una base estrecha y sin suministro de sangre viable) y, en ocasiones, también la contaminación muy adherida a la herida (p. ej., grasa o pintura). Deben resecarse los bordes macerados o desgarrados, para lo cual suele ser suficiente con 1 a 2 mm. De lo contrario, el desbridamiento no se usa para convertir una herida irregular en una recta. Los bordes de la herida muy angulados pueden nivelarse para que queden perpendiculares.

Cierre de las laceraciones

Decidir si cerrar una herida (con sutura u otros métodos de cierre de heridas; ej., grapas, adhesivos cutáneos) depende de la ubicación de la herida, el tiempo transcurrido desde que ocurrió la lesión, la causa y el grado de contaminación, y los factores de riesgo del paciente para infección de la herida o mala cicatrización.

La mayoría de las heridas pueden cerrarse de forma inmediata (cierre primario). El cierre primario suele ser apropiado para las heridas no infectadas y relativamente no contaminadas < 6 a 8 horas (< 12 a 24 horas para las heridas de la cara y el cuero cabelludo), aunque no hay evidencia definitiva para apoyar un límite de tiempo específico (6).

Muchas otras heridas pueden cerrarse pasados varios días (cierre primario tardío). Esta medida resulta adecuada para heridas demasiado viejas para el cierre primario, en particular si han comenzado a aparecer signos de infección, y para las heridas de cualquier edad con contaminación significativa, en particular si hay muchos detritos. El umbral para realizar este cierre primario tardío es menor en pacientes con factores de riesgo de mala cicatrización.

En el momento de la presentación inicial se realizan la anestesia, el examen y el desbridamiento como en cualquier herida (aunque no de forma exhaustiva), pero luego la herida se rellena con una gasa humedecida en solución fisiológica. La curación se cambia al menos cada día y debe valorarse su posible cierre a los 3 a 5 días. Si no hay signos de infección, la laceración se cierra con técnicas convencionales. El cierre laxo de estas heridas puede ser ineficaz e inapropiado inicialmente porque los bordes de la herida se sellan a pesar de todo típicamente dentro de las 12 a 24 h.

Algunas heridas no deben cerrarse. Éstas son las siguientes:

• Pequeñas mordeduras en manos y pies

• Heridas punzantes

• Heridas de proyectiles

Materiales y métodos para reparar las laceraciones

Tradicionalmente, las suturas se han usado para las laceraciones, pero en la actualidad se emplen grapas metálicas, tiras adhesivas y adhesivos tisulares líquidos en ciertas heridas, principalmente laceraciones lineales laxas sujetas a escasa tensión. Sea cual sea el material utilizado, el cuidado preliminar de la herida es el mismo; un error común es realizar una exploración superficial y sin desbridamiento porque se planifica un cierre no invasivo que no requiere anestesia local.

Las grapas son de aplicación sencilla y rápida y, como el cuerpo extraño en la piel es mínimo, se asocian a un menor riesgo de infección que las suturas. Sin embargo, son adecuadas principalmente para los cortes lisos y rectos de bordes perpendiculares en zonas de baja tensión de la piel. El error más frecuente es evertir mal los bordes de la herida (a veces causando que los bordes se solapen). Las grapas no deben usarse en la cara debido al riesgo de aumento de formación de cicatrices. Además, el paciente debe poder cumplir con el control clínico después de unos días para que le retiren las grapas, como con las suturas no reabsorbibles.

Losadhesivos tópicos suelen contener octilcianoacrilato o butilcianoacrilato. Ambos se endurecen en un minuto, son potentes, no tóxicos e impermeables y con algunas propiedades antibacterianas. Sin embargo, los adhesivos no deben penetrar en la herida porque esto impediría su aposición. Las complicaciones infecciosas son muy poco probables y es posible conseguir un buen resultado estético.

El adhesivo resulta más adecuado para las laceraciones regulares y simples; no lo es para heridas que soportan tensión, salvo que la tensión se alivie con suturas dérmicas profundas, inmovilización o ambas medidas. En las heridas que requieren desbridamiento, sutura dérmica profunda o exploración bajo anestesia local, las ventajas del menor dolor y tiempo son mínimas. Sin embargo, los pacientes no requieren seguimiento para sutura y eliminación de grapas. Para las laceraciones más largas, se necesita un ayudante para mantener los bordes de la piel juntos o se debe aplica el adhesivo. En general, el fabricante solo recomienda aplicar una capa. El adhesivo se descama espontáneamente en 1 semana. Una aplicación excesiva o inadvertida se elimina con cualquier crema de vaselina o, cuando afecta a zonas alejadas de los ojos o de una herida abierta, con acetona.

Las los esparadrapos o tiras adhesivas son posiblemente el método más rápido para la reparación, y su frecuencia de infección es muy baja. Resultan útiles para las heridas con poca tensión. Su aplicación en tejido laxo (p. ej., al dorso de la mano) resulta difícil porque los bordes de la herida suelen invertirse. Las tiras adhesivas no se pueden utilizar en zonas pilosas. Las tiras adhesivas resultan especialmente ventajosas para las laceraciones en una extremidad, en la que debe colocarse una escayola o yeso (dificultando así la extracción de las suturas). Las tiras adhesivas también se pueden emplear para reforzar heridas después de una sutura o de la extracción de puntos. La piel debe estar seca antes de su aplicación. Muchos médicos aplican una tintura de benzoína para facilitar la adherencia. La aplicación inadecuada puede producir ampollas. Las tiras puede retirarlas el propio enfermo o finalmente se caerán solas. Varias tiras adhesivas avanzadas que contienen un mecanismo de traba son útiles, especialmente para laceraciones con un grado leve a moderado de tensión.

Las suturas son la mejor opción para

• Muy sangrantes, o laceraciones irregulares y complejas

• Areas de la piel floja

• Áreas bajo tensión

• Heridas que requieren cierre dérmico profundo

Como las suturas pueden ser la puerta de entrada para las bacterias y existe una importante cantidad de material extraño debajo de la piel, tienen la tasa de infección más alta entre los materiales utilizados para cerrar laceraciones. Estos materiales suelen clasificarse como monofilamento o trenzado y reabsorbibles o irreabsorbibles. Las características e indicaciones pueden variar (véase tabla Materiales de sutura); en general, los materiales reabsorbibles se emplea para los puntos percutáneos y los irreabsorbibles, para los cutáneos. Los resultados por el uso de suturas percutáneas absorbibles de rápida absorción son comparables a los que utilizan suturas no absorbibles. Las suturas de material de absorción rápida deben considerarse cuando no se desea su extracción, como en niños y pacientes que pueden no ser capaces de acudir al seguimiento para la extracción de suturas. Los materiales trenzados suelen asociarse con un riesgo algo más elevado de infección que las suturas monofilamento, pero son más delicados y fáciles de manipular, y la seguridad de los nudos es buena. Las suturas reabsorbibles que contienen agentes antisépticos tales como triclosán están disponibles y pueden ayudar a reducir la infección.

Técnica de sutura para la reparación de las laceraciones

El objetivo general incluye lo siguiente:

• Aproximar estrechamente los bordes de la piel

• Evertir los bordes de la piel

• Eliminar los espacios muertos

• Minimizar la tensión en la herida y en cada punto individual

• Minimizar la cantidad de material extraño

La importancia relativa de reducir la tensión de los bordes y la cantidad de material subcutáneo (p. ej., suturas subcutánea profundas) varía por la localización de los bordes. Por ejemplo, en los bordes aponeuróiticos, el resultado estético es muy importante y, debido a la excelente irrigación vascular, el riesgo de infección es bajo. Por ende, para las heridas profundas, las suturas subcutáneas se usan para reducir la tensión de bordes y mejorar el resultado estético; el riesgo de infección es bajo. En las zonas donde la irrigación vascular es escasa o el resultado estético no es tan importante, las suturas subcutáneas profundas se usan menos.

Los pueden colocarse y anudarse individualmente (puntos separados) o de manera continua (sutura continua). Pueden quedar completamente sepultadas bajo la piel (intradérmica o subcutánea profunda) o entrar en ella y salir para ser anudadas en el exterior (percutáneas).

Sútura subcutánea simple

La sutura comienza y termina en la parte inferior de la herida para poder sepultar el nudo.

Si la herida es profunda, en general se empieza con puntos subcutáneos (véase figura Sútura subcutánea simple); luego se cierra la brecha epidérmica con puntos percutáneos. En las heridas de la cara, cualquier espacio > 5 a 10 mm se cierra mejor con una sutura intradérmica (excepto en la nariz o los párpados); en otras regiones corporales, pueden aceptarse brechas mayores. Los más usados son los puntos separados de 4-0 o 5-0 (los números menores indican que el material es mas grueso con mayor fuerza tensora) de material reabsorbible (p. ej., ácido poligláctico, poliglecaprone 25) Se ponen de manera que el nudo quede en el fondo de la herida para evitar que haga una protrusión palpable y no deben estar demasiado tensos. A veces se usan suturas continuas intradérmicas, especialmente en las reparaciones estéticas.

Cierre percutáneo simple

La sutura se inicia y termina a la misma distancia de los bordes de la herida. Los puntos A y B tienen la misma profundidad. La sutura está más lejos del borde de la herida en la profundidad de la herida. Los bordes de la piel deben evertirse haciendo más grande la toma en la profundidad de la herida que en la superficie.

El cierre de la epidermis suele realizarse con puntos separados simples (véase figura Cierre percutáneo simple) con material monofilamento irreabsorbible (p. ej., nailon, polipropileno). El tamaño de sutura depende de dónde se encuentra la herida.

• En las zonas sobre articulaciones grandes o en el cuero cabelludo se usan suturas 3-0 o 4-0.

• Para las heridas faciales, se utilizan suturas de tamaño 5-0 o 6-0.

• Para las heridas en la mano, se usan suturas de tamaño 5-0.

• En la mayoría de otras áreas, se utilizan suturas de tamaño 4-0 o 5-0.

El grosor del material puede variar ligeramente dependiendo de cuánta tensión dinámica y estática se prevea (p. ej., para las laceraciones faciales sujetas a movimiento frecuente o mayor tensión, pueden usarse suturas de 5-0).

Los puntos de sutura deben colocarse aproximadamente a la misma profundidad que su ancho y espaciados a una distancia similar a la que hay desde el punto de entrada de la aguja hasta el borde de la herida (véase la figura Espaciamiento de la sutura). En las reparaciones en donde el resultado estético es un problema y en tejidos finos se usan puntos delicados (1 a 3 mm del borde de la herida). Para otras reparaciones se pueden usar tomas mayores, según el espesor del tejido. Los bordes de la herida pueden evertirse para hacer que el ancho del punto sea mayor en la parte más profunda de la herida que en la superficie. La eversión es más fácil de lograr cuando la mano se prona por completo y la piel se aborda con la aguja en un ángulo a 90° y ligeramente hacia afuera respecto del borde de piel.

Separación de los puntos

La separación entre los puntos equivale típicamente a la distancia desde el punto de entrada de la aguja y el borde de la herida. Los puntos deben entrar y salir a la misma distancia del borde de la herida.

La suturas de colchonero vertical (véase figura Punto de colchonero vertical) suele usarse en lugar del cierre por planos, siempre que no exista mucha tensión en la piel; también ayuda a garantizar una correcta eversión de los bordes en los tejidos laxos. La sutura continua (véase figura Sutura continua) se confecciona más rápidamente que los puntos sueltos y puede emplearse cuando los bordes de la herida están bien alineados.

Sutura de colchonero vertical

La primera pasada de la aguja es igual que en un punto simple, pero en lugar de anudar el hilo se vuelve a pasar aguja por la herida para sacarla por el lado en que se introdujo. Se tracciona de ambos cabos para aproximar los bordes de la herida. Los puntos A y B deben estar a la misma profundidad, igual que los puntos C y D, para conseguir el alineamiento vertical correcto.

Sutura continua

Esta sutura comienza como un punto simple en un extremo de la herida. Se corta el cabo sin aguja y se sigue confeccionando la sutura; la toma debajo de la piel es perpendicular y el cruce tiene un ángulo aproximado de 65º. Las suturas deben estar separadas por espacios uniformes y deben ajustarse a medida que se realizan, a excepción de la última, que se deja como lazo para atarse al extremo unico a la aguja.

En todos los casos, el cierre epidérmico debe realinear los bordes con precisión en el plano horizontal, empleando para ello las marcas naturales de la piel (p. ej., pliegues, arrugas, márgenes de los labios). El alineamiento vertical también es importante para evitar una deformidad en escalón. Una tensión excesiva tras el cierre se traduce puede producir indentaciones la piel y dejarla con un aspecto de ristra de salchichas. Una reparación así debe rehacerse colocando puntos subcutáneos profundos adicionales o suturas intradérmicas según necesidad. Los ajustes de la técnica de sutura son necesarios para lograr el alineamiento cuando los bordes de la herida son biselados. Por ejemplo, los bordes pueden desbridarse o el tamaño de la toma puede diferir de un lado al otro de la herida.

Cuidados posteriores

La vacuna contra el tétanos se administra si es necesario (véase tabla Profilaxis antitetánica en el manejo habitual de la herida).

Las cremas antibióticas (p. ej., bacitracina, bacitracina/neomicina/polimixina) se usan diariamente; pueden reducir el riesgo de infección y ayudan a mantener la herida húmeda, lo que optimiza la cicatrización. Sin embargo, las cremas no deben aplicarse sobre los adhesivos tisulares o las tiras adhesivas.

Los antibióticos profilácticos sistémicos no están indicados salvo en los siguientes casos:

• Heridas por mordedura en las extremidades

• Mordeduras humanas

• Heridas que involucran tendones, huesos, articulaciones

• Posible laceraciones intrabucales

• Algunas heridas densamente contaminadas

Si se considera necesario, se administran antibióticos lo antes posible; la primera dosis puede administrarse por vía parental.

Las heridas se inmovilizan porque el movimiento excesivo de la región afectada dificulta la cicatrización. Las heridas cerca de las articulaciones deben inmovilizarse con férulas. Se emplean vendajes voluminosos para inmovilizar los dedos y las manos. Las heridas deben elevarse por encima del nivel del corazón durante las primeras 48 h después de la sutura. Un cabestrillo puede ayudar a mantener cierto grado de elevación de una herida del miembro superior. Los pacientes con laceraciones distales de los miembros inferiores (que no sean leves) probablemente deberían evitar apoyar el pie en el suelo durante varios días (p. ej., usando muletas); la elevación del pie y las restricciones para caminar probablemente mejoren la cicatrización.

El cuidado de las heridas es meticuloso. Las heridas deben mantenerse limpias y secas; se suelen aplicar apósitos no adherentes e impermeables a las bacterias. Se aplica diariamente pomada antibiótica hasta que se retira el dispositivo para el cierre de la herida. Un paciente fiable puede inspeccionar las laceraciones menores limpias, pero cuando se trata de heridas de alto riesgo o de pacientes poco fiables es preferible que el examen la haga un médico. Después de 12 horas, las heridas que cicatrizan bien pueden limpiarse suavemente de las secreciones residuales con agua, o agua y jabón. Las duchas breves son seguras, pero hay que evitar las inmersiones prolongadas.

La infección de la herida rara vez ocurre; el dolor que aumenta en forma progresiva ≥ 12 horas después del cierre suele ser la manifestación más temprana, y los signos iniciales son eritema de más de aproximadamente 0,5 cm del borde de la herida, hinchazón, dolor al tacto y calor. Los signos tardíos pueden incluir fiebre, drenaje purulento y linfangitis ascendente. Es preciso empezar la administración de antibióticos sistémicos eficaces contra la flora de la piel (p. ej., una cefalosporina de primera generación) o, para infecciones intrabucales, en general se usa penicilina. Las infecciones que empiezan pasados > 5 a 7 días después de la lesión sugieren un cuerpo extraño retenido.

El material del cierre (excepto los adhesivos tisulares) debe retirarse tras diversos intervalos, que dependen de la localización. Para laceraciones faciales, las suturas se retiran en 3 a 5 días para evitar las marcas transversales y las punciones de la aguja visibles; algunos médicos aplican tiras adhesivas para mantener la herida unida unos días más. Las suturas y las grapas del tórax y parte superior de las extremidades deben quitarse en 7 a 10 días. Las suturas y las grapas localizadas en las manos y los dedos, en la superficie extensora del codo, la rodilla o cualquier otra zona distal a esta deben dejarse durante 10 a 12 días.