La destrucción de plaquetas puede desarrollarse debido a causas inmunitarias (infección viral, medicamentos, trastornos reumáticos o linfoproliferativos sistémicos, transfusiones de sangre) o causas no inmunitarias (sepsis, malformaciones vasculares, síndrome de dificultad respiratoria aguda). Las manifestaciones son petequias, púrpura y hemorragia mucosa. Los hallazgos de laboratorio dependen de la causa. La anamnesis puede ser lo único que sugiera el diagnóstico. El tratamiento consiste en corregir el trastorno de base.
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda pueden presentan trombocitopenia no inmunitaria, posiblemente secundaria al depósito de plaquetas en el lecho capilar pulmonar.
Transfusiones de sangre
La púrpura postransfusional consiste en una destrucción plaquetaria inmunitaria indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria, excepto por los antecedentes de transfusión de sangre en los 7-10 días precedentes. El paciente, en general de sexo femenino, carece de un antígeno plaquetario (PLA-1), presente en la mayoría de las personas. La transfusión de plaquetas PLA-1–positivas estimula la formación de anticuerpos anti–PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las plaquetas PLA-1–negativas del paciente. Se produce trombocitopenia grave, cuya remisión demanda de 2 a 6 semanas. El tratamiento con inmunoglobulina IV (IGIV) suele tener éxito.
Trastornos sistémicos reumáticos y linfoproliferativos
Los trastornos sistémicos reumáticos (p. ej., lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido ) o los trastornos linfoproliferativos (p. ej., leucemia linfocítica crónica [LLC]) pueden causar trombocitopenia inmunitaria secundaria. Los glucocorticoides y los tratamientos habituales para la trombocitopenia inmunitaria suelen ser eficaces; el tratamiento del trastorno subyacente no siempre prolonga la remisión.
Destrucción plaquetaria inducida por medicamentos
Los fármacos de uso frecuente que en ocasiones inducen trombocitopenia son:
Carbamazepina
Clorpropamida
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (p. ej., abciximab, eptifibatida, tirofibán)
Heparina
Hidroclorotiazida
Quinina
Ranitidina
Rifampicina
Sulfametoxazol/trimetoprima
Vancomicina
Excepto la heparina, la trombocitopenia inducida por fármacos ocurre típicamente cuando un fármaco unido a una plaqueta o a una proteína transportadora crea un antígeno nuevo y "extraño", lo que causa una reacción inmunitaria. Este trastorno es indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria, excepto por los antecedentes de uso de medicación. Al suspender la medicación, el recuento de plaquetas en general comienza a aumentar en el término de 1 a 2 días y se normaliza dentro de los 7 días.
Trombocitopenia inducida por heparina
La trombocitopenia inducida por heparina se produce en hasta un 2,4% de los pacientes que reciben heparina no fraccionada (1). La trombocitopenia inducida por heparina puede aparecer aun cuando se use heparina en muy bajas dosis (p. ej., usada como lavado para mantener permeables las vías IV o arteriales). Por lo general, el mecanismo es inmunitario.
Pocas veces ocurre una hemorragia, pero es más frecuente que las plaquetas se agrupen en grandes conglomerados que producen la obstrucción vascular con las consiguientes trombosis arteriales y venosas paradójicas, que pueden ser potencialmente fatales (p. ej., oclusión tromboembólica de arterias de los miembros, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio agudo).
Debe suspenderse la heparina de inmediato en cualquier paciente que se vuelva trombocitopénico y desarrolle una nueva trombosis o cuyo recuento de plaquetas descienda en más del 50% mientras se realizan las pruebas para detectar anticuerpos contra la heparina unidos al factor plaquetario 4.
Debe utilizarse en su lugar un anticoagulante distinto de la heparina (p. ej., argatrobán, bivalirudina, apixabán, rivaroxabán, fondaparinux) al menos hasta la recuperación de las plaquetas.
La heparina de bajo peso molecular es diez veces menos inmunogénica que la heparina no fraccionada, pero no se puede utilizar para anticoagular a pacientes con trombocitopenia inducida por heparina porque la mayoría de los anticuerpos de este trastorno tienen reacción cruzada con la heparina de bajo peso molecular. El fondaparinux es una alternativa aceptable en muchos pacientes, pero dada su larga semivida de 17 horas, no es apropiado en aquellos pacientes que pronto pueden necesitar un procedimiento o tienen un alto riesgo de sangrado. La warfarina no debería ser sustituida por heparina en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. En pacientes que requieren anticoagulación con warfarina, la warfarina debe iniciarse solo después de que se haya recuperado el recuento de plaquetas.
La puntuación 4-T puede ser útil para estimar la probabilidad previa a la prueba de que un paciente presente riesgo de desarrollar trombocitopenia inducida por la heparina y requiera pruebas diagnósticas o anticoagulación empírica. Las puntuaciones de 0 a 3 sugieren un riesgo muy bajo de esta entidad, mientras que las puntuaciones intermedias (4 a 5) o altas (6 a 8) indican que la trombocitopenia inducida por la heparina es posible, con la consiguiente necesidad de suspender la heparina, realizar pruebas diagnósticas e iniciar una anticoagulación alternativa (2).
Infecciones
La infección por VIH puede causar una trombocitopenia inmunitaria indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria, salvo por la asociación con VIH. El recuento de plaquetas puede aumentar cuando se administran glucocorticoides. Sin embargo, los glucocorticoides a menudo no se administran a menos que el recuento plaquetario descienda < 20.000/mcL (< 20 × 109/L) porque los glucocorticoides pueden deprimir aún más la función inmunitaria. Por lo general, el recuento de plaquetas también aumenta después del tratamiento con medicamentos antivirales.
La infección por hepatitis C se asocia generalmente con trombocitopenia. La infección activa puede crear una trombocitopenia que es indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria con plaquetas < 10.000/mcL (< 10 × 109/L). Los grados más leves de trombocitopenia (recuentos de plaquetas de 40.000 a 70.000/mcL [40 a 70 × 109/L]) pueden ser debidos a daños en el hígado que redujeron la producción de trombopoyetina, el factor de crecimiento hematopoyético que regula el crecimiento de los megacariocitos y la producción de plaquetas. La trombocitopenia inducida por la hepatitis C responde a los mismos tratamientos como lo hace la trombocitopenia inmunitaria.
Otras infecciones, como las infecciones virales sistémicas (p. ej., virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, influenza A, dengue), las infecciones por rickettsias (p. ej., fiebre maculosa de las Montañas Rocosas) y la sepsis bacteriana, a menudo causan trombocitopenia.
Embarazo
En etapas gestacionales tardías, se observa trombocitopenia, por lo general asintomática, en alrededor del 5% de los embarazos normales (trombocitopenia gestacional); no está mediada por autoinmunidad, suele ser leve (los recuentos de plaquetas < 70.000/mcL [< 70 × 109/L] son raros), no requiere tratamiento y se resuelve después del parto. Sin embargo, puede aparecer una trombocitopenia grave en embarazadas con preeclampsia y síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets); en general debe inducirse el parto inmediatamente en estas mujeres, y considerar la transfusión de plaquetas si el recuento plaquetario es < 20.000/mcL (< 20 × 109/L), o < 50.000/mcL (< 50 × 109/L) si se va a realizar una cesárea (3, 4).
Sepsis
A menudo, la sepsis causa trombocitopenia no inmunitaria que guarda paralelo con la gravedad de la infección. La trombocitopenia tiene múltiples causas:
Activación del complemento
Depósito de plaquetas en superficies endoteliales dañadas
Formación de complejos inmunes que pueden asociarse con plaquetas
Apoptosis plaquetaria
Eliminación del ácido siálico de la superficie plaquetaria, que resulta en un aumento de la depuración de las plaquetas por el hígado mediado por el receptor CLEC4F de las células de Kupffer o el receptor Ashwell-Morell de los hepatocitos
(Véase también Generalidades sobre los trastornos plaquetarios).
Referencias
1. Miller E, Norwood C, Giles JB, et al. PharmGKB summary: heparin-induced thrombocytopenia pathway, adverse drug reaction. Pharmacogenet Genomics. 2022;32(3):117-124. doi:10.1097/FPC.0000000000000465
2. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-3392. doi:10.1182/bloodadvances.2018024489
3. ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy.Obstet Gynecol. 2019;133(3):e181-e193. doi:10.1097/AOG.0000000000003100
4. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood. 2024;143(9):747-756. doi:10.1182/blood.2023020726
