Los anticonceptivos orales son hormonas esteroides que inhiben la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el hipotálamo, inhibiendo así la secreción de las hormonas hipofisarias que estimulan la ovulación. Los anticonceptivos orales también afectan el revestimiento del útero, lo que disminuye la probabilidad de implantación de un embrión, y espesan el moco cervical, lo que lo hace impermeable a los espermatozoides. Si se usan sistemática y correctamente, los anticonceptivos orales son un método efectivo de anticoncepción.
Los anticonceptivos orales pueden iniciarse a cualquier edad desde la menarca hasta la menopausia.
Los anticonceptivos orales pueden ser una combinación hormonal de estrógeno y progestágeno o un progestágeno solo.
Anticonceptivos orales combinados
Para la mayoría de los anticonceptivos orales combinados, una píldora activa (estrógeno más progestágeno) se toma diariamente durante 21 a 24 días. Luego se toma una píldora inactiva (placebo) diariamente durante 4 a 7 días para permitir la hemorragia por deprivación. En algunas formulaciones, el comprimido placebo contiene hierro y folato (ácido fólico); en otros, este no es realmente inactivo, pero contiene una dosis más baja de etinilestradiol que los usados durante las otras semanas. Los anticonceptivos orales combinados también están disponibles en formulaciones de ciclo extendido (con 84 píldoras activas, una para cada día, seguidas de 7 días de píldoras placebo) o como formulaciones de uso continuo (píldoras activas todos los días, sin píldoras placebo).
La mayoría de los anticonceptivos orales combinados contienen de 10 a 35 mcg de etinil estradiol. Se puede utilizar valerato de estradiol en lugar de etinilestradiol. Las dosis de estrógeno y progestágeno son las mismas durante todo el mes en algunos anticonceptivos orales combinados (píldoras monofásicas); en otros cambian a lo largo del mes (píldoras multifásicas).
Todos los anticonceptivos orales combinados tienen eficacia similar; la tasa de embarazos después de 1 año es de 0,3% con uso perfecto y de aproximadamente 9% con el uso típico (es decir, inconstante).
Contraindicaciones para los anticonceptivos combinados de estrógeno-progestágeno (píldoras, parches, anillo vaginal)
Los anticonceptivos orales combinados u otros anticonceptivos de estrógeno-progestágeno (parche, anillo vaginal) se deben utilizar con precaución en algunas mujeres (para obtener más información, véanse US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016 y Update to US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016: Updated recommendations for the use of contraception among women at high risk for HIV infection).
El riesgo de efectos adversos de los anticonceptivos de estrógeno-progestágeno varía, dependiendo del factor de riesgo y las complicaciones asociadas. El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno representa un riesgo inaceptable para la salud en pacientes con las siguientes características:
< 21 días posparto
Mutación trombogénica, trombofilia (incluyendo síndrome antifosfolípido) o tromboembolia venosa actual o pasada (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar)
Cáncer activo (metastásico, que recibe tratamiento o dentro de los 6 meses posteriores a la remisión clínica), excluido el cáncer de piel no melanoma
Cáncer de mama actual
Inmovilidad prolongada debido a cirugía mayor
Migraña con aura
Tabaquismo en mujeres ≥ 35 años
Hipertensión grave (sistólica ≥ 160 mm Hg o diastólica ≥ 100 mmHg) o complicada por enfermedad vascular
Miocardiopatía periparto de < 6 meses o con compromiso cardíaco moderado o grave
Cardiopatía isquémica o múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de las válvulas cardíacas con complicaciones
Diabetes de > 20 años o con enfermedad vascular (p. ej., neuropatía, nefropatía, retinopatía)
Lupus eritematoso sistemico con anticuerpos antifosfolípidos positivos (o desconocidos)
Trasplante de órganos sólidos con complicaciones
Cirrosis (descompensada) grave, adenoma hepatocelular o cáncer de hígado
Hepatitis viral aguda
El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno representa un riesgo teórico o comprobado que suele ser mayor que las ventajas en pacientes con las siguientes características:
≤ 42 días después del parto con factores de riesgo para tromboembolia venosa
Trombosis venosa superficial (la trombosis asociada con un catéter intravenoso periférico puede ser de menor riesgo)
Antecedentes de cáncer de mama y sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años
Tabaquismo en mujeres < 35 años
Hipertensión controlada adecuadamente
Miocardiopatía periparto ≥ 6 meses
Esclerosis múltiple con inmovilidad prolongada
Enfermedad inflamatoria intestinal, si hay factores de riesgo para tromboembolia venosa
Enfermedad de la vesícula actual o tratada médicamente o antecedentes de colestasis relacionada con los anticonceptivos
Cirugía bariátrica con malabsorción debido al acortamiento de la longitud funcional del intestino delgado (p. ej., derivación gástrica en Y de Roux o derivación biliopancreática)
Tratamiento actual con fosamprenavir, rifampicina, rifabutina, lamotrigina o ciertos medicamentos anticonvulsivos
Anticonceptivos orales solo de progestágenos
Para ser eficaces, los anticonceptivos orales sólo de progestágeno deben ser tomados en la misma hora del día, todos los días. La misma dosis se toma diariamente, y no se incluyen píldoras inactivas. El sangrado intermitente es un efecto adverso frecuente.
Los anticonceptivos orales solo de progestágeno proporcionan una anticoncepción eficaz principalmente espesando el moco cervical y evitando que los espermatozoides pasen a través del canal cervical y la cavidad endometrial para fertilizar el óvulo. En algunos ciclos, estos anticonceptivos orales también suprimen la ovulación, pero este efecto no es el principal mecanismo de acción. Las tasas de embarazo con el uso perfecto y típico de los anticonceptivos orales solo de progestágeno son similares a los de los anticonceptivos orales combinados.
Contraindicaciones para los anticonceptivos solo de progestágeno (píldoras, implantes, inyecciones)
Los anticonceptivos orales solo de progestágeno son comúnmente prescritos cuando las mujeres desean tomar anticonceptivos orales, pero el estrógeno está contraindicado.
Las mujeres con cáncer de mama actual no deben tomar píldoras ni aplicarse implantes o inyecciones solo de progestágeno.
El uso de anticonceptivos solo de progestágenos representa un riesgo teórico o comprobado que suele ser mayor que el beneficio en pacientes con las siguientes características:
Antecedentes de cáncer de mama y sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años
Sangrado vaginal inexplicable
Cardiopatía isquémica actual y antecedentes de cardiopatía isquémica
Cirrosis (descompensada) grave, adenoma hepatocelular o cáncer de hígado
Antecedentes de cirugía de derivación yeyunal (para las píldoras solo de progestágeno)
Tratamiento actual con rifampicina, rifabutina o ciertos medicamentos anticonvulsivos (para las píldoras solo de progestágeno)
Cardiopatía isquémica, hipertensión grave o múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica (para las inyecciones de anticonceptivos con progestágeno)
Enfermedad vascular, incluso secundaria a diabetes o lupus eritematoso sistemico (para las inyecciones de anticonceptivos con progestágenos)
(Para obtener más información, véase the US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016 y Update to US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016: Updated recommendations for the use of contraception among women at high risk for HIV infection.)
Efectos adversos de los anticonceptivos orales
Aunque los anticonceptivos orales pueden tener algunos efectos adversos, el riesgo general de estos efectos es pequeño. La distensión, la sensibilidad mamaria, las náuseas y la cefalea son los efectos adversos más comunes.
Los pacientes que reciben anticonceptivos orales combinados pueden presentar amenorrea o sangrado intermitente (sangrado mientras toman las píldoras activas) cuando la duración de su uso ha sido prolongada. Cualquiera de estos efectos puede tratarse cambiando a una píldora con una mayor dosis de estrógeno. Las píldoras de solo progestágeno suelen causar sangrado vaginal irregular.
En algunas mujeres, la ovulación permanece inhibida durante algunos meses después de dejar de tomar anticonceptivos orales, pero no se informó un efecto a largo plazo sobre la fertilidad. Los anticonceptivos no afectan de manera adversa el progreso del embarazo cuando ocurre la concepción a pesar de su uso.
Los estrógenos aumentan la producción de aldosterona y provocan retención de sodio (Na), que puede causar una elevación reversible de la tensión arterial (TA) relacionada con la dosis y del peso (de hasta unos 2 kg). El aumento de peso puede ir acompañado de hinchazón y edema.
La mayoría de los progestágenos utilizados en los anticonceptivos orales están relacionados a la 19-nortestosterona y son androgénicos. El norgestimato, el etonogestrel y el desogestrel son menos androgénicos que el levonorgestrel, la noretindrona, el acetato de noretindrona y el diacetato de etinodiol. Los efectos androgénicos pueden incluir acné, nerviosismo y efectos anabólicos que producen incremento de peso. Si una mujer aumenta > 4,5 kg/año, debe usarse un anticonceptivo oral menos androgénico. Los nuevos progestágenos antiandrogénicos de cuarta generación incluyen al dienogest y la drospirenona (relacionada con la espironolactona, un diurético).
La incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo (p. ej., embolia pulmonar) aumenta a medida que se incrementa la dosis del estrógeno. Con los anticonceptivos orales que contienen de 10 a 35 mcg de estrógeno, el riesgo es de 2 a 4 veces el riesgo basal. Sin embargo, este aumento del riesgo sigue siendo mucho menor que el riesgo asociado con el embarazo. Los progestágenos en los anticonceptivos orales combinados también pueden afectar este riesgo. Los anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel parecen asociarse con un riesgo menor que los anticonceptivos orales que contienen drospirenona o desogestrel. El riesgo probablemente aumenta porque las hormonas esteroideas estimulan la producción de factores de coagulación en el hígado y aumentan la adhesión plaquetaria. Si se sospecha una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar en una mujer que está tomando anticonceptivos orales, éstos deben interrumpirse inmediatamente hasta que los resultados de los estudios diagnósticos puedan confirmar o excluir el diagnóstico. Además, los anticonceptivos orales deben suspenderse al menos 1 mes antes de cualquier cirugía mayor que requiera inmovilización durante mucho tiempo y no deben retomarse hasta 1 mes después. Las mujeres con antecedentes o con alto riesgo de tromboembolia venosa no deben usar anticonceptivos orales que contienen estrógeno.
Los resultados de los estudios sobre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de mama son variables (1). Algunos estudios han encontrado un pequeño aumento del riesgo en las usuarias actuales o recientes (2).
El riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta ligeramente en mujeres que usan anticonceptivos orales por > 5 años, pero este riesgo disminuye a los niveles basales 10 años después de suspender los anticonceptivos orales (3). No está claro si este riesgo está relacionado con un efecto hormonal o con comportamientos (es decir, no usar anticonceptivos de barrera).
Los efectos sobre el sistema nervioso central de los anticonceptivos orales pueden incluir náuseas, vómitos, cefaleas, depresión y trastornos del sueño. Aunque se ha atribuido un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular a los anticonceptivos orales, las combinaciones de bajas dosis no parecen incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres sanas, normotensas, no fumadoras. Sin embargo, si aparecen síntomas neurológicos focales, afasia u otros signos de accidentes cerebrovasculares, los anticonceptivos deben interrumpirse de forma inmediata. Las fumadoras mayores de 35 años no deben usar anticonceptivos que contengan estrógeno debido al mayor riesgo de infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular.
Aunque los progestágenos pueden producir una resistencia a la insulina reversible y relacionada con la dosis, el uso de anticonceptivos orales con dosis bajas de progestágenos rara vez produce hiperglucemia.
Los niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL) pueden disminuir cuando se usan anticonceptivos orales con altas dosis de progestágenos, pero en general aumentan con los anticonceptivos de bajas dosis de progestágenos y estrógenos. Los estrógenos en los anticonceptivos orales aumentan los niveles de triglicéridos y pueden exacerbar la hipertrigliceridemia preexistente. La mayoría de las alteraciones en los niveles séricos de otros metabolitos no son clínicamente significativas. La capacidad de la globulina de unión a tiroxina puede aumentar en usuarias de anticonceptivos orales combinados; no obstante, los niveles de tiroxina libre y de hormona tirotropina y la función tiroidea no están afectados.
Los niveles de piridoxina, folato, vitaminas del complejo B, el ácido ascórbico, el calcio, el manganeso y el cinc disminuyen en usuarias de anticonceptivos orales combinados; los niveles de vitamina A aumentan. Ninguno de estos efectos es clínicamente significativo, y los suplementos de vitaminas no están recomendados como un complemento del uso de anticonceptivos orales.
Los anticonceptivos orales no deben tomarse en presencia de antecedentes de colestasis o ictericia con el uso previo. Las mujeres que han tenido colestasis del embarazo (ictericia recurrente idiopática del embarazo) puede llegar a tener ictericia si toman anticonceptivos orales, y los se anticonceptivos orales eben utilizar con precaución en estas mujeres.
El riesgo de desarrollar cálculos biliares no parece estar aumentado por el uso de anticonceptivos orales en dosis bajas.
Rara vez, aparecen adenomas hepáticos benignos, los cuales puede romperse espontáneamente. La incidencia aumenta con la prolongación del uso de anticonceptivos y el incremento de la dosis; en general, los adenomas involucionan una vez que se interrumpen los anticonceptivos.
El melasma aparece en algunas pacientes; se acentúa con la luz solar y desaparece lentamente una vez que se han interrumpido los anticonceptivos. Como el tratamiento es difícil, los anticonceptivos deben interrumpirse ante los primeros signos de melasma. Estos fármacos no aumentan el riesgo de melanoma.
Referencias de efectos adversos
1. Fitzpatrick D, Pirie K, Reeves G, et al: Combined and progestagen-only hormonal contraceptives and breast cancer risk: A UK nested case-control study and meta-analysis. PLoS Med 20(3):e1004188, 2023. Publicado el 21 de marzo de 2023 doi:10.1371/journal.pmed.1004188
2. ACOG Practice Advisory: Hormonal contraception and risk of breast cancer. American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado en 2018, reaffirmed 2022.
3. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, et al: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
Beneficios de los anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales tienen algunos beneficios de salud importantes. Los anticonceptivos orales combinados de alta y baja dosis disminuyen el riesgo de (1)
Cáncer de endometrio en un 60% después de al menos 10 años de uso
Cáncer de ovario en alrededor del 50% después de 5 años de uso y el 80% después de ≥ 10 años de uso
También disminuyen el riesgo de quistes ováricos funcionales, tumores benignos de ovario, sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria, dismenorrea, trastorno disfórico premenstrual, anemia ferropénica, y trastornos benignos de la mama. La salpingitis que puede deteriorar la fertilidad, se presenta con menor frecuencia en usuarias de anticonceptivos orales.
Referencia de beneficios
1. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, et al: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
Interacciones farmacológicas de los anticonceptivos orales
Aunque los anticonceptivos orales pueden disminuir la metabolización de ciertos fármacos (p. ej., meperidina), estos efectos no son clínicamente importantes.
Algunos fármacos pueden inducir las enzimas hepáticas (p. ej., enzimas del citocromo P-450) que aceleran la transformación de los anticonceptivos orales en metabolitos con menor actividad biológica. Las mujeres que toman estos medicamentos no deben recibir anticonceptivos orales simultáneamente a menos que otros métodos anticonceptivos no estén disponibles o sean inaceptables. Estos medicamentos incluyen ciertos anticonvulsivos (más comúnmente fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato y oxcarbazepina), inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, rifampicina y rifabutina. La lamotrigina no debe usarse con los anticonceptivos orales porque los anticonceptivos orales pueden disminuir los niveles de lamotrigina y afectar el control de las convulsiones.
Inicio de los anticonceptivos orales
Antes de comenzar con los anticonceptivos orales, los clínicos deben indagar minuciosamente los antecedentes médicos, sociales y familiares para comprobar si hay posibles contraindicaciones para su uso. Se mide la presión arterial, y se realiza una prueba de embarazo en orina. Los anticonceptivos orales no se deben prescribir a menos que la presión arterial sea normal y los resultados de la prueba de embarazo en orina sean negativos. No es necesario un examen físico, aunque a menudo se hace cuando se inician los anticonceptivos orales. Sin embargo, se recomienda un examen físico dentro del año de iniciación de los anticonceptivos orales. Una visita de seguimiento en 3 meses puede ser útil para analizar posibles efectos adversos y para volver a comprobar la presión arterial. Los anticonceptivos orales pueden ser recetados para 13 meses por vez.
Los anticonceptivos orales pueden iniciarse el mismo día de la consulta anticonceptiva (a menudo llamado método de inicio rápido). El día de la semana y el momento del ciclo menstrual no son importantes cuando se inician los anticonceptivos orales. Sin embargo, si los anticonceptivos orales se inician > 5 días después del primer día de la menstruación, las mujeres deben usar un método anticonceptivo de respaldo (p. ej., preservativos) durante los primeros 7 días de uso.
Los anticonceptivos orales sólo de progestágeno deben tomarse todos los días, a la misma hora. Si transcurrieron > 27 h entre las dosis de anticonceptivos orales de progestágeno solo, las mujeres deben usar un método anticonceptivo de respaldo durante 7 días además de tomar el ACO diariamente.
Para los anticonceptivos orales combinados, el horario no es tan estricto. Sin embargo, si los usuarios de anticonceptivos omiten tomar una píldora un día, se les recomienda tomar 2 píldoras al día siguiente. Si se olvida de tomar una píldora durante 2 días, se debe volver a tomar el anticonceptivo oral combinado cada día y deben usar un método anticonceptivo de respaldo durante 7 días. Si se olvidan de tomar una píldora durante 2 días y han tenido relaciones sexuales sin protección en los 5 días previos a olvidarse de tomar la píldora, pueden considerar la posibilidad de tomar anticonceptivos de emergencia.
El momento para comenzar los anticonceptivos orales combinados después del embarazo varía:
Después de un aborto espontáneo o inducido en el primer trimestre: se pueden iniciar de inmediato
Cuando el embarazo finaliza entre las 12 y las 28 semanas de gestación: comenzar en 1 semana si las mujeres no tienen otros factores de riesgo significativos para tromboembolia
Después de un parto de un feto de > 28 semanas: no se inicia hasta > 21 días después del parto porque el riesgo de tromboembolia se incrementa aun más durante el período posparto (sin embargo, debe retrasarse 42 días si las mujeres están amamantando en forma exclusiva [alimentación a demanda, que incluye alimentación nocturna sin suplemento con otros alimentos] o si su riesgo de tromboembolia venosa está aumentado [p. ej., debido a una cesárea reciente]
En el 98% de las mujeres que están amamantando exclusivamente y en las que la menstruación no se reanuda, el embarazo no se produce hasta los 6 meses después del parto, incluso cuando no se utiliza ningún método anticonceptivo. Sin embargo, en estas mujeres a menudo se aconseja comenzar a usar la anticoncepción dentro de 3 meses después del parto.
Los anticonceptivos orales de progestágeno solo pueden usarse inmediatamente después del parto.
Si las mujeres tienen antecedentes de hepatopatías, deben hacerse estudios para confirmar el funcionamiento hepático normal antes de indicar los anticonceptivos orales. Las mujeres en riesgo de diabetes (p. ej., las que tienen antecedentes familiares o que han tenido diabetes gestacional, bebés de alto peso o tienen signos físicos de resistencia a la insulina, tales como acantosis nigricans) requieren un control de la glucosa y un perfil lipídico completo anualmente. El uso de anticonceptivos orales en bajas dosis no está contraindicado si se encuentran valores anormales de glucosa o de lípidos, excepto en el caso de los triglicéridos > 250 mg/dL (2,8 mmol/L). La mayoría de las mujeres con diabetes mellitus pueden tomar anticonceptivos orales combinados; son excepciones las que tienen complicaciones vasculares (p. ej., neuropatía, retinopatía nefropatía) y aquellas que han tenido diabetes por > 20 años.
Conceptos clave
Los anticonceptivos orales (ACO) son generalmente bien tolerados, pero pueden causar cefalea, náuseas, distensión abdominal o hipersensibilidad mamaria a la palpación.
Los anticonceptivos orales con progestina-solo pueden causar sangrado irregular y deben tomarse a la misma hora todos los días para que sean eficaces.
Los anticonceptivos orales pueden tomarse desde la menarca hasta la menopausia en ausencia de contraindicaciones.
Los anticonceptivos orales combinados aumentan el riesgo de tromboembolia venosa a 2 a 4 veces el riesgo al inicio del estudio, pero este riesgo es menor que el asociado con el embarazo.
Los resultados de los estudios varían con respecto al uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de mama, pero algunos estudios han encontrado un pequeño aumento del riesgo en las usuarias actuales o recientes; los anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio.
Antes de prescribir los anticonceptivos orales, se requiere una historia clínica detallada del paciente; un examen físico no es necesario pero idealmente debe hacerse dentro de 1 año después de que se inician los anticonceptivos orales.
