En pacientes en edad reproductiva, el sangrado uterino anormal es un patrón de sangrado que no es compatible con los parámetros normales del ciclo menstrual (frecuencia, regularidad, duración y volumen). El sistema PALM-COEIN clasifica las causas de sangrado uterino anormal en estructurales (pólipo, adenomiosis, leiomioma [fibroma], o tumor maligno o hiperplasia) y no estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica y aún no clasificada). La evaluación se realiza con la anamnesis (incluidos los antecedentes menstruales), la exploración pélvica, los análisis de sangre para hormonas y, generalmente, la ecografía transvaginal. El tratamiento depende de la etiología, pero puede incluir medicamentos no hormonales u hormonales, o un procedimiento (p. ej., histeroscopia, miomectomía, histerectomía).
(Véase también Sangrado vaginal).
El sangrado uterino anormal es un problema frecuente en mujeres en edad reproductiva. La disfunción ovulatoria (anovulación u oligo-ovulación), que ocurre más frecuentemente en adolescentes y mujeres > 45 años, es la causa más común de SUA y ocasiona amenorrea o menstruación irregular. Otros patrones de sangrado uterino anormal incluyen sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual.
Fisiopatología del sangrado uterino anormal
En la disfunción ovulatoria se produce estrógeno durante un ciclo anovulatorio, pero el cuerpo lúteo no se forma en el ovario. Así, la secreción cíclica normal de progesterona no se produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin oposición. Sin oposición de la progesterona, el endometrio sigue proliferando y, finalmente, su crecimiento supera su irrigación sanguínea; entonces, se descama en forma incompleta. Esto causa sangrado irregular, con intervalos largos sin sangrado y/o sangrado frecuente, que a veces es profuso y puede continuar durante días o semanas. Cuando este proceso anormal ocurre repetidamente, puede desarrollarse hiperplasia endometrial o cáncer.
En mujeres con obesidad, los niveles elevados de estrógeno pueden alterar el equilibrio hormonal necesario para los ciclos normales y alterar la ovulación. Esto puede ocurrir a través de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos, lo que desencadena una retroalimentación negativa en el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico y altera la liberación de hormona liberadora de gonadotropinas. Además, la obesidad cambia los niveles de adipocinas (leptina y adiponectina) que pueden afectar el equilibrio hormonal. Si aumenta la producción de andrógenos debido a resistencia a la insulina o niveles altos de insulina, esto puede interferir con la ovulación. En las mujeres obesas, puede producirse un sangrado uterino anormal ovulatorio si los niveles de estrógenos son elevados, lo que lleva a una amenorrea que alterna con sangrados irregulares o prolongados. El aumento en la producción de andrógenos debido a resistencia a la insulina o niveles altos de insulina puede interferir con la ovulación.
También pueden ocurrir menstruaciones irregulares en pacientes con ciclos ovulatorios si estos se prolongan. Esto puede suceder si hay una fase folicular corta y la disfunción de la fase lútea (debida a la estimulación inadecuada del endometrio por la progesterona); una disminución rápida de los estrógenos antes de la ovulación puede producir manchas intermenstruales. Esto también puede ocurrir si la secreción de progesterona se prolonga durante la fase lútea del ciclo menstrual. Se produce una descamación irregular del endometrio, probablemente debido a que las concentraciones de estrógenos permanecen bajas, cerca del umbral de sangrado (como ocurre durante las menstruaciones).
Otros mecanismos de sangrado uterino irregular o intermenstrual son las causas no hormonales de sangrado endometrial (endometritis, pólipos endometriales, hiperplasia o cáncer endometrial, leiomiomas submucosos).
El sangrado menstrual abundante (sangrado cíclico de mayor volumen) puede deberse a lesiones estructurales que interfieren con la función miometrial (leiomiomas, adenomiosis) o a coagulopatía.
Complicaciones
El sangrado uterino crónico abundante o prolongado puede causar anemia ferropénica. También puede producirse una hemorragia aguda grave.
Si el sangrado uterino anormal se debe a una disfunción ovulatoria, también puede haber infertilidad.
Etiología del sangrado uterino anormal
Las causas de sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva pueden clasificarse como estructurales o no estructurales para ayudar en la identificación de la causa y guiar el tratamiento. Se puede utilizar el sistema de clasificación PALM-COEIN (1). PALM-COEIN es una regla mnemotécnica para las causas estructurales (PALM) y las causas no estructurales (COEIN) causas de hemorragia anormal (véase figura Sistema de clasificación PALM-COEIN).
Sistema de clasificación PALM-COEIN
El sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria (SUA-O) es el tipo más frecuente de sangrado uterino anormal no estructural y la causa más común en el análisis general. El sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) puede ser el resultado de cualquier trastorno o afección que cause anovulación u oligoovulación (ovulación irregular o infrecuente — véase tabla Algunas etiologías de disfunción ovulatoria). Las causas de disfunción ovulatoria incluyen:
Perimenarca o perimenopausia
Exceso de andrógenos (particularmente debido al síndrome del ovario poliquístico)
Disfunción hipofisaria (p. ej., hiperprolactinemia causada por adenoma hipofisario, irradiación hipofisaria),
Idiopática (a veces ocurre cuando los niveles de gonadotropinas son normales)
La disfunción hipotalámica puede disminuir la producción de GnRH, lo que a su vez puede reducir la producción de gonadotropinas. Una causa frecuente es la ingesta energética insuficiente debido a restricción dietética, desnutrición, ejercicio extenuante o estrés emocional. Las mujeres con amenorrea por disfunción hipotalámica tienen niveles más bajos de leptina sérica (una hormona anoréxica producida por las células grasas); niveles más bajos pueden contribuir a la disminución de la producción de gonadotropinas (2).
Durante la perimenopausia, el sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) puede ser un signo temprano de insuficiencia ovárica; los folículos aún se desarrollan pero, pese a las concentraciones crecientes de hormona foliculoestimulante (FSH), no producen suficientes estrógenos para inducir la ovulación.
Algunos datos sugieren que la endometriosis se asocia con AUB-O, pero los mecanismos son desconocidos y los resultados de los estudios no son concluyentes (2).
Otras causas de disfunción ovulatoria son las enfermedades sistémicas (p. ej., enfermedad hepática o renal, síndrome de Cushing, enfermedades autoinmunitarias [p. ej., lupus]). Las enfermedades sistémicas pueden alterar el eje hipotalámico-hipófiso-ovárico que regula el ciclo menstrual, influir sobre la producción de hormonas y alterar la ovulación.
El estrés físico o emocional significativo o la nutrición deficiente son causas típicas de amenorrea hipotalámica, pero algunas pacientes con estos factores tienen oligoovulación y, por lo tanto, oligomenorrea.
Otras causas no estructurales de sangrado uterino anormal son:
Coagulopatía
Factores endometriales (p. ej., endometritis)
Iatrogénica (p. ej., sangrado durante el tratamiento con anticonceptivos hormonales)
Los tipos estructurales de sangrado uterino anormal comprenden:
Pólipos endometriales
Adenomiosis
Leiomioma (miomas uterinos)
Hiperplasia endometrial o cáncer uterino
Referencias de la etiología
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
2. Santulli P, Tran C, Gayet V, et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018;110(5):941-948. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.06.012
Signos y síntomas del sangrado uterino anormal
En comparación con las menstruaciones típicas, el sangrado uterino anormal puede caracterizarse por (véase tabla Parámetros menstruales normales [1]):
Aumento de la frecuencia (menstruaciones con < 24 días de diferencia)
Irregular (la frecuencia del ciclo varía de ≥ 8 a 10 días)
Sangrado prolongado (> 8 días)
Mayor volumen de pérdida de sangre (> 80 mL [o basado en el informe de la paciente sobre el volumen perdido]) durante la menstruación (sangrado menstrual abundante)
Sangrado intermenstrual
Parámetros menstruales normales*
Parámetros | Valores normales | Notas |
|---|---|---|
Frecuencia | ≥ 24 a ≤ 38 días | La duración del ciclo se define como el número de días desde el primer día de un período menstrual hasta el primer día del siguiente. |
Regularidad | ≤ 7 a 9 días | Regularidad se define como la variación de la frecuencia de los ciclos entre los ciclos más cortos y los más largos. |
Duración | ≤ 8 días de sangrado por ciclo | — |
Volumen de sangrado | < 80 mL Clínicamente, descripción del sangrado por parte de la paciente como de volumen normal | Clínicamente, no es factible la medición precisa del volumen del sangrado. La evaluación del volumen de sangrado se basa en la descripción de la paciente (escaso, normal, abundante). En ocasiones, los médicos realizan una estimación preguntando cuántas compresas o tampones debió cambiar la paciente durante un determinado periodo de tiempo (es probable que el sangrado sea abundante si la paciente satura una compresa o un tampón en un máximo de 3 horas y/o si expulsa coágulos de sangre de más de 1 pulgada [2,5] cm de diámetro). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666 | ||
Las pacientes con ciclos ovulatorios suelen tener ciclos menstruales que ocurren con una frecuencia normal y son regulares, pero pueden presentar sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual. Además de una menstruación regular, los síntomas que sugieren que una paciente tiene ciclos ovulatorios incluyen molimina (p. ej., hipersensibilidad mamaria cíclica, distensión premenstrual o cambios del estado de ánimo) y dolor cólico en la mitad del ciclo (mittelschmerz). La temperatura corporal diaria (temperatura corporal basal) aumenta ligeramente después de la ovulación y luego disminuye tras el inicio del siguiente ciclo menstrual.
Las pacientes con sangrado uterino anormal por disfunción ovulatoria (SUA-O) tienen amenorrea o sangrado uterino que sobreviene en momentos impredecibles, con volúmenes muy variables y sin cambios cíclicos de la temperatura corporal basal.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
Diagnóstico del sangrado uterino anormal
Historia menstrual
Prueba de embarazo
Análisis hormonales en sangre
Análisis de sangre para anemia
A veces, análisis de sangre para detectar un trastorno hemorrágico
Estudios de diagnóstico por imágenes de la pelvis, en general ecografía transvaginal
A veces, procedimientos (muestreo endometrial o histeroscopia)
El embarazo debe ser excluido, incluso en las jóvenes adolescentes y mujeres perimenopáusicas.
El patrón de sangrado uterino anormal a menudo sugiere posibles causas (p. ej., los ciclos regulares con sangrado prolongado o excesivo hacen pensar en anomalías estructurales; el sangrado irregular o la amenorrea suele deberse a disfunción ovulatoria) y ayuda a guiar la elección de los estudios de laboratorio o de diagnóstico por imágenes.
Corresponde considerar trastornos de coagulación en adolescentes con anemia o que requieren hospitalización debido a hemorragia y en pacientes con antecedentes familiares u otros factores de riesgo para trastornos de coagulación o con antecedentes de sangrado o hematomas fáciles o graves sin explicación (1, 2).
Pruebas de laboratorio
A veces se indican pruebas de embarazo con gonadotropina coriónica humana (hCG) en orina como estudio inicial. Si esta es negativa, debe medirse el nivel sérico cuantitatico de hCG. Si es positivo, la paciente debe ser evaluada para sangrado durante el embarazo.
La anemia puede ser grave en mujeres que regularmente tienen períodos abundantes y/o prolongados. Para evaluar la anemia por deficiencia de hierro se solicita un hemograma completo y nivel de ferritina.
Para adolescentes con sangrado uterino abundante o con factores de riesgo o antecedentes personales o familiares sospechosos de un trastorno hemorrágico, el recuento plaquetario incluido con el hemograma completo puede ser informativo, y otras pruebas sanguíneas iniciales incluyen: tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial (fibrinógeno o tiempo de trombina son opcionales y el tiempo de sangrado no es necesario). Basándose en los resultados de las pruebas iniciales, pueden indicarse pruebas adicionales para detectar la enfermedad de von Willebrand u otros trastornos hemorrágicos.
Para determinar si una paciente ovula o no ovula, algunos médicos miden las concentraciones séricas de progesterona durante la fase lútea (después del día 14 de un ciclo menstrual normal o después del aumento de la temperatura corporal basal, como ocurre durante esta fase). Un nivel de ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) sugiere que la ovulación ya ha ocurrido. Otra opción es que las pacientes usen un equipo de prueba domiciliario para investigar las concentraciones urinarias de LH, que se miden diariamente durante varios días a partir del día 9 del ciclo o después de ese día.
Las pruebas para etiologías endocrinológicas incluyen las concentraciones de TSH y prolactina (incluso cuando no hay galactorrea), porque los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia son causas comunes de sangrado uterino anormal.
Según los resultados de la anamnesis y del examen físico se pueden realizar las siguientes otras pruebas de laboratorio:
Control de niveles de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles séricos de glucosa y lípidos, presión arterial e índice de masa corporal si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol si se sospecha una falla ovárica primaria
Las pruebas para descartar otras causas de sangrado vaginal son:
Una prueba de detección de cáncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou [Pap] y/o prueba del virus del papiloma humano [VPH]) si la paciente debe ser sometida a pruebas de cribado de rutina, o una biopsia si se observa una lesión cervical sospechosa durante un examen pélvico
Estudios para Neisseria gonorrhea y Chlamydia si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria o una cervicitis
Estudios de diagnóstico por imágenes
La ecografía transvaginal se realiza como parte de la evaluación del sangrado uterino anormal en la mayoría de las pacientes con sangrado uterino anormal. Específicamente, se realiza si las mujeres tienen alguna de las siguientes manifestaciones:
Sospecha de lesión estructural basada en el patrón de sangrado, otros síntomas o hallazgos del examen pelviano
Examen pélvico inadecuado
Mujeres premenopáusicas ≥ 45 años de edad
Mujeres posmenopáusicas
Presenta factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, diabetes, hipertensión, síndrome del ovario poliquístico, síndrome de anovulación crónica eugonadal, otros trastornos asociados con la exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona)
Sangrado que continúa a pesar del uso empírico de hormonoterapia
La ecografía transvaginal puede detectar anomalías estructurales, como engrosamiento endometrial, pólipos endometriales, miomas, otras masas uterinas, adenomiosis y anomalías en los ovarios o en las trompas de Falopio.
Si se detecta engrosamiento focal en la ecografía, pueden ser necesarios nuevos estudios para identificar pequeñas masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales pequeños, miomas submucosos).
En el caso de mujeres premenopáusicas, la evaluación ecográfica del espesor endometrial no se emplea para la evaluación de la neoplasia endometrial, porque el espesor endometrial varía a lo largo del ciclo menstrual (3):
Durante la menstruación: 2 a 4 mm
Fase temprana de proliferación (días del ciclo 6 a 14): 5 a 7 mm
Fase proliferativa tardía: ≤ 11 mm
Fase secretora: 7 a 16 mm
Además, la medición del espesor endometrial para detectar cáncer endometrial no siempre es precisa en mujeres negras, por lo que puede necesitarse una biopsia endometrial para la detección temprana del cáncer (4).
En algunas pacientes con un primer episodio de sangrado posmenopáusico, la medición del espesor endometrial (banda endometrial) con ecografía transvaginal puede usarse como prueba de primera línea para evaluar neoplasia endometrial (hiperplasia o cáncer) (5). Sin embargo, la evaluación ecográfica no es suficiente, y se requiere biopsia endometrial en pacientes con:
Factores de riesgo de cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, tratamiento con tamoxifeno actual o reciente)
Sangrado persistente o recurrente
Espesor endometrial > 4 a 5 mm determinado durante la ecografía (como prueba de seguimiento)
La histerosonografía (ecografía después de la infusión de solución fisiológica en el útero) es útil en la evaluación de este tipo de anomalías; se puede utilizar para determinar si está indicada la histeroscopia, una prueba más invasiva, y para planificar la resección de masas intrauterinas. O puede indicarse una histeroscopia sin histerosonografía.
La RM proporciona imágenes detalladas que son útiles para planificar la cirugía, pero es costosa y no es la prueba de diagnóstico por imágenes de primera línea para pacientes con sangrado uterino anormal.
Biopsia endometrial
En general, se recomienda una biopsia de endometrio para descartar hiperplasia o cáncer en mujeres con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Mujeres premenopáusicas ≥ 45 años
Edad < 45 años con uno o más factores de riesgo para cáncer de endometrio
Sangrado anormal que es persistente o recurrente después de una evaluación inicial normal y pese al tratamiento
Pacientes posmenopáusicas con factores de riesgo para cáncer uterino o ecografía transvaginal con hallazgos anormales (espesor endometrial > 4 a 5 mm o con engrosamiento endometrial focal o irregular)
Hallazgos ecográficos no concluyentes en una paciente con presunta neoplasia endometrial
La muestra de endometrio puede obtenerse con un procedimiento de biopsia endometrial ambulatoria o de dilatación y legrado. En un metanálisis de estudios que incluyó 1607 mujeres, la sensibilidad de los métodos de biopsia endometrial para detectar cáncer endometrial fue del 78% y para la hiperplasia endometrial atípica fue del 76% (6). La mayoría de las muestras de biopsia de endometrio contienen endometrio proliferativo o disincrónico, lo que confirma la anovulación porque no se encuentra endometrio secretor.
La biopsia dirigida (con histeroscopia) puede realizarse para visualizar la cavidad endometrial directamente y hacer biopsias dirigidas de anomalías endometriales focales.
Las contraindicaciones para los procedimientos de biopsia endometrial incluyen embarazo, trastornos hemorrágicos no controlados e infección pélvica aguda.
Referencias del diagnóstico
1. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83. doi:10.1097/AOG.0000000000003411
2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
3. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
4. Doll KM, Pike M, Alson J, et al. Endometrial Thickness as Diagnostic Triage for Endometrial Cancer Among Black Individuals [published correction appears in JAMA Oncol. 2025 Jan 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6781.]. JAMA Oncol. 2024;10(8):1068-1076. doi:10.1001/jamaoncol.2024.1891
5. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018 (reaffirmed 2023);131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631
6. Sakna NA, Elgendi M, Salama MH, Zeinhom A, Labib S, Nabhan AF. Diagnostic accuracy of endometrial sampling tests for detecting endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(6):e072124. Published 2023 Jun 23. doi:10.1136/bmjopen-2023-072124
Tratamiento del sangrado uterino anormal
Medicamentos para controlar el sangrado, en general medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ácido tranexámico, u hormonoterapia
Hierro (oral o intravenoso) para la anemia ferropénica, si está presente
A veces terapia con progestina para la hiperplasia endometrial
En ocasiones, un procedimiento para tratar lesiones estructurales (p. ej., miomectomía histeroscópica, embolización de miomas uterinos)
Histerectomía para sangrado persistente (dependiendo de la preferencia del paciente y de otras opciones de tratamiento) o para hiperplasia o cáncer endometrial
Medicamentos
Los tratamientos no hormonales para el sangrado uterino anormal tienen menos riesgos y efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden dar de forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan principalmente para tratar a las mujeres que desean un embarazo, desean evitar la terapia hormonal o tienen sangrado abundante regular (menorragia). Las opciones incluyen:
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea mediante la reducción de los niveles de prostaglandina (1)
El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno; cuando se administra por hasta 5 días durante la menstruación reduce la pérdida de sangre menstrual en aproximadamente 50% (2, 3)
A menudo, se prueba primero con terapia hormonal (p. ej., anticonceptivos con estrógeno/progestágeno, progestágenos, un dispositivo intrauterino [DIU] con progestágenos de liberación prolongada) en mujeres que desean anticoncepción o que son perimenopáusicas. Esta terapia hace lo siguiente:
Suprime el desarrollo endometrial
Restablece patrones de sangrado predecibles
Disminuye el flujo menstrual
La terapia hormonal anticonceptiva se continúa durante todo el tiempo que la paciente desee utilizar anticoncepción. Una vez que el sangrado ha sido controlado durante algunos meses, las pacientes pueden optar por continuar con terapia hormonal o suspenderla para ver si todavía se produce sangrado uterino anormal.
Es frecuente indicar anticonceptivos orales combinados de estrógeno/progestágeno (AOC). Los anticonceptivos orales combinados, utilizados en forma cíclica o continua, pueden controlar el sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria. Asimismo, en las mujeres con sangrado menstrual abundante (p. ej., debido a miomas o a adenomiosis), los anticonceptivos orales combinados (AOC) disminuyen el volumen menstrual. Los anticonceptivos orales solo de progestágeno no controlan el sangrado abundante. Los beneficios de los anticonceptivos orales combinados son
Reducir la pérdida de sangre menstrual en aproximadamente un 35 a 70% (4)
Dismenorrea decreciente
Reducción del riesgo de cáncer de útero y de ovario
Los riesgos de un anticonceptivo oral combinado dependen del tipo de anticonceptivo, la dosis, el tiempo de uso y factores de la paciente.
Un progestágeno puede ser utilizado en los siguientes casos:
El estrógeno está contraindicado (p. ej., para las pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o antecedentes de trombosis venosa profunda).
La paciente rechaza el estrógeno.
El sangrado por privación puede ser más predecible con la terapia cíclica con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona en dosis de 10 mg/día por vía oral o acetato de noretindrona en dosis 2,5 a 5 mg/día por vía oral) administrada durante 21 días al mes que con un anticonceptivo oral combinado (AOC). La progesterona natural cíclica (micronizada) en dosis de 200 mg/día durante 21 días/mes se puede usar, sobre todo si el embarazo es posible; sin embargo, puede provocar somnolencia y no disminuir la pérdida de sangre tanto como un progestágeno.
Si las pacientes que están utilizando progesterona o progestágenos cíclicos no anticonceptivos desean evitar un embarazo, se debe indicar anticoncepción. Las opciones de progestágenos como anticonceptivos incluyen
DIU liberador de levonorgestrel: reduce el volumen menstrual en aproximadamente 70 a 95% (4), proporciona anticoncepción y alivia la dismenorrea; la tasa de expulsión es mayor en presencia de miomas (5).
Acetato de medroxiprogesterona de depósito: causa amenorrea y proporcionan anticoncepción, pero pueden causar sangrados irregulares y pérdida ósea reversible.
Otros medicamentos se usan para indicaciones particulares o en pacientes que no pueden usar tratamientos más comunes.
Los agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) suprimen la producción de hormonas ováricas y causan amenorrea. Se usan para reducir fibromas o detener el sangrado abundante antes del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, sus efectos adversos hipoestrogénicos (p. ej., osteoporosis, síntomas menopáusicos) limitan su uso a 6 meses. Si se requiere un uso prolongado, puede administrarse una dosis baja de estrógenos y progestágenos.
Los agonistas de la GnRH inicialmente causan un aumento en la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante, lo que a su vez induce un aumento del estradiol (6, 7). La amenorrea se induce después de 7 a 14 días. Estos medicamentos están disponibles como inyecciones intramusculares, aerosoles nasales o implantes.
Los antagonistas de la GnRH no inducen un brote inicial de estradiol y suprimen de forma rápida y reversible las gonadotropinas y las hormonas sexuales ováricas, lo que reduce el sangrado abundante en pocos días. Se dispone de antagonistas orales de la GnRH, y algunos de ellos se combinan con estrógeno y progestágeno como terapia de reposición.
Los moduladores selectivos del receptor de progesterona impiden la proliferación celular de las células del leiomioma. El uso de acetato de ulipristal es limitado debido a los posibles efectos adversos hepáticos. La mifepristona también se ha utilizado para el alivio de síntomas.
El danazol reduce la pérdida de sangre menstrual (por causar atrofia endometrial), pero no se utiliza con frecuencia porque tiene muchos efectos adversos androgénicos, que pueden disminuir si se indican dosis más bajas o una formulación vaginal. Para ser eficaz, el danazol se debe tomar continuamente, por lo general durante aproximadamente 3 meses. Solo se suelen utiliza cuando están contraindicadas otras formas de tratamiento.
Si se desea un embarazo y el sangrado no es abundante, puede emplearse la inducción de la ovulación con clomifeno.
Procedimientos
La histeroscopia con dilatación y legrado (D & L) puede ser terapéutica y diagnóstica; puede ser el tratamiento de elección cuando el volumen de sangrado uterino es grave o cuando la hormonoterapia es inefectiva. Las causas estructurales como pólipos y miomas pueden identificarse o extirparse durante la histeroscopia. Este procedimiento suele disminuir el sangrado durante algunos meses; una complicación rara es la cicatrización endometrial (síndrome de Asherman).
La ablación endometrial (p. ej. con bola de rodillo, resectoscopia, radiofrecuencia, térmica o crioterápica) disminuye el volumen de sangrado en la mayoría de los pacientes. La ablación es mínimamente invasiva. La ablación se puede repetir si se reitera el sangrado abundante después de una ablación inicialmente eficaz. Si el tratamiento no puede controlar el sangrado o si el sangrado vuelve a presentarse, la causa puede ser una adenomiosis y por lo tanto, no es un sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria. La ablación endometrial no impide el embarazo. Las tasas de embarazo pueden ser tan altas como de 5% después de la ablación. La ablación provoca la cicatrización que puede complicar la biopsia de endometrio.
El tratamiento de los miomas incluye (5)
Procedimientos mínimamente invasivos, el más utilizado es la embolización de la arteria uterina, un procedimiento en el cual los miomas se visualizan bajo guía fluoroscópica, con inyección subsiguiente de émbolos a través de catéteres en la arteria femoral para ocluir su suministro sanguíneo. Otras opciones incluyen ultrasonido focalizado bajo guía de resonancia magnética, ablación por radiofrecuencia, y otras técnicas en prueba como energía de ultrasonido focalizada de alta intensidad.
La miomectomía (extirpación de los miomas uterinos) se puede hacer durante la histeroscopia cuando los miomas son submucosos, o mediante laparoscopia o laparotomía cuando los miomas son intramurales o subserosos.
Debe tenerse en cuenta la ubicación, el tamaño, el número de miomas, y la adenomiosis coexistente, así como el deseo de fertilidad o de preservación del útero.
Se puede recomendar histerectomía, laparoscópica, abdominal o vaginal, a las pacientes que rechazan la terapia hormonal o que, a pesar de otros tratamientos, tienen anemia sintomática o mala calidad de vida causada por sangrado persistente, irregular.
Manejo del sangrado uterino agudo
El sangrado uterino a veces puede ser agudo, con pérdida rápida de un gran volumen de sangre. Las medidas de emergencia son similares al manejo de la hemorragia en otros sitios, incluyendo: monitorización estrecha de los signos vitales, estabilización hemodinámica del paciente con líquidos cristaloides IV, y hemoderivados, según sea necesario. Se debe excluir el embarazo. Además del hemograma completo, se debe solicitar a los laboratorios la evaluación de la coagulación intravascular diseminada.
Los procedimientos para el manejo urgente incluyen: taponamiento intrauterino (p. ej., insertar un catéter vesical en el útero e inflarlo con 30 a 60 mL de l{iquido), dilatación y legrado, o embolización de la arteria uterina. Una vez que la paciente se encuentra estable, se usa hormonoterapia para controlar el sangrado. Los medicamentos también pueden usarse solos o en combinación con procedimientos, como (8):
Anticonceptivos orales (AO) de estrógeno-progestágeno en altas dosis: AO monofásicos que contienen 35 mcg de etinilestradiol y un progestágeno, 3 veces al día por 7 días
Progestágenos orales en alta dosis: acetato de medroxiprogesterona en dosis de 20 mg, 3 veces al día por 7 días
Antifibrinolíticos: ácido tranexámico 1,3 g por viaoral o 10 mg/kg IV (máximo 600 mg), 3 veces al día por 5 días
Estrógeno intravenoso: estrógenos conjugados 25 mg IV, cada 4 a 6 horas para un total de 4 dosis
La terapia con altas dosis de esteroides estrógeno, progestágeno, o ácido tranexámico se asocia con mayor riesgo de trombosis, por lo que la selección, la educación y el control del paciente son importantes.
Después de completar un régimen de control agudo, las pacientes suelen recibir un anticonceptivo oral de estrógeno-progestágeno, que puede continuarse hasta que se haya controlado el sangrado durante algunos meses.
Si el sangrado no se puede controlar con medidas conservadoras y la paciente está inestable, la histerectomía es una opción. Sin embargo, se hacen todos los intentos para evitar esto, en particular en pacientes que planean embarazos en el futuro.
Referencias del tratamiento
1. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400. Published 2019 Sep 19. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub4
2. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996;313(7057):579-582. doi:10.1136/bmj.313.7057.579
3. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 (reaffirmed 2024);116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
4. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. doi:10.1097/AOG.0b013e3182839e0e
5. Vannuccini S, Petraglia F, Carmona F, Calaf J, Chapron C. The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2024;122(1):20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041
6. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
7. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
8. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-896. doi:10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a
Guías para el sangrado uterino anormal
El siguiente es un listado de guías de práctica clínica de sociedades médicas profesionales o gubernamentales sobre este problema médico (no un listado exhaustivo):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. 2012 (reaffirmed 2024).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Abnormal Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. 2013 (reaffirmed 2024).
ACOG Practice Bulletin. Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction. 2013 (reaffirmed 2022).
ACOG Practice Bulletin. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. 2021.
ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. 2019; ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: Correction (2023)
ACOG Committee Opinion. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. 2018 (reaffirmed 2023).
Conceptos clave
El sangrado uterino anormal es un problema médico común; la disfunción ovulatoria es la causa más frecuente de sangrado uterino anormal.
Se realizan estudios para detectar causas tratables de sangrado y anemia por deficiencia de hierro; estas podrían incluir una prueba de embarazo, un hemograma completo y ferritina, la medición de los niveles de hormonas (TSH, prolactina, progesterona), y, con frecuencia, ecografía, histeroscopia ambulatoria y biopsia de endometrio.
En las mujeres en riesgo, se debe solicitar una biopsia endometrial para buscar hiperplasia o cáncer de endometrio.
Si se necesitan medicamentos para controlar el sangrado, se debe indicar tratamiento con AINE, ácido tranexámico, anticonceptivos orales de estrógeno/progestágeno, DIU liberadores de levonorgestrel, agonistas o antagonistas de gonadotropinas u otras hormonas.
Se deben tratar las lesiones estructurales o el sangrado que no responde a medicamentos mediante un procedimiento (p. ej., histeroscopia, ablación endometrial, histerectomía).
