La vaginitis es la inflamación, infecciosa o no infecciosa, de la mucosa vaginal, que a veces se acompaña de inflamación de la vulva (vulvitis o vulvovaginitis). Los síntomas y signos incluyen secreción vaginal, irritación, prurito, edema y eritema. El diagnóstico se realiza mediante exploración ginecológica y análisis del flujo vaginal. El tratamiento está dirigido a la causa y los síntomas más graves.
La vaginitis y la vulvitis son problemas clínicos frecuentes que abarcan afecciones inflamatorias tanto infecciosas como no infecciosas; las manifestaciones clínicas típicas incluyen flujo vaginal anormal, mal olor, prurito, ardor, irritación y/o dispareunia. La etiología de la vulvovaginitis varía según la etapa reproductiva, lo que refleja los cambios en la exposición a los estrógenos, la integridad epitelial y el pH vaginal, así como el uso de productos o fármacos vaginales.
Fisiopatología del microbioma vaginal
El microbioma vaginal se refiere al conjunto de bacterias que colonizan la vagina. Un microbioma vaginal sano es un componente fundamental de la salud del aparato reproductor y del equilibrio inmunitario sistémico. Las alteraciones del microbioma vaginal pueden predisponer a las pacientes a una serie de complicaciones obstétricas y ginecológicas, como un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, parto prematuro e infecciones posoperatorias (1, 2, 3).
Los principales componentes de un microbioma vaginal sano son los siguientes:
Predominio de especies de Lactobacillus (con mayor frecuencia L. crispatus, L. iners, L. jensenii y L. gasseri) dentro de la población bacteriana
Mantenimiento de un pH ácido (generalmente < 4,5) debido a la producción de ácido láctico, peróxido de hidrógeno y bacteriocinas (péptidos producidos por los ribosomas bacterianos que inhiben o destruyen bacterias y virus patógenos)
Dinámica estable de la comunidad bacteriana (ausencia de cambios en la composición bacteriana ante variaciones en las condiciones ambientales, como la menstruación y las relaciones sexuales) (4, 5)
En el microbioma vaginal predominan los Lactobacillus en la mayoría de las personas en edad fértil, aunque en algunas puede haber una mayor abundancia de bacterias anaerobias. Los lactobacilos son anaerobios facultativos que pueden crecer en presencia o ausencia de oxígeno, aunque las condiciones de baja oxigenación son las más favorables para su supervivencia. Son bacilos grampositivos inmóviles que suelen medir entre 0,7 y 1 micrómetro de diámetro y entre 1 y 1,5 micrómetros de longitud (6). Producen ácido láctico mediante fermentación, lo que reduce el pH e inhibe el crecimiento de numerosos patógenos.
Los ambientes vaginales con predominio de Lactobacillus se alteran con menor facilidad por diversos factores endógenos o exógenos, y se asocian a un menor riesgo de infecciones de transmisión sexual (incluida la vaginosis bacteriana [VB]) y de parto prematuro. Los ambientes vaginales con predominio de también presentan una mejor homeostasis inmunitaria de la mucosa. La composición de la microbiota vaginal sana puede variar según la etapa de la vida, el medio hormonal, la menstruación, las prácticas sexuales, el origen étnico, la región geográfica y la exposición a antibióticos. Los estados normales de la microbiota pueden ser heterogéneos pero funcionalmente convergentes cuando son estables y abundantes en (7).
Múltiples factores endógenos y exógenos pueden alterar el microbioma vaginal y, con ello, predisponer a la inflamación de la mucosa y a la vaginitis, así como aumentar la susceptibilidad a las infecciones de transmisión sexual, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre los factores que pueden reducir la abundancia de y permitir la expansión de comunidades polimicrobianas anaerobias (especies bacterianas asociadas a la vaginosis bacteriana [VB], entre ellas Gardnerella, Atopobium, Prevotella y Sneathia) se encuentran los siguientes:
Antibióticos
Duchas vaginales
Espermicidas
Nuevas parejas sexuales
Exposición al semen
Menstruación
Fluctuaciones hormonales (incluidos el embarazo y la menopausia)
Inflamación sistémica (8)
Un microbioma vaginal alterado es disbiótico, lo que significa que presenta un desequilibrio en el que los microorganismos beneficiosos disminuyen, los perjudiciales aumentan y/o la diversidad general se reduce. En este estado, el tejido vaginal presenta un aumento de la permeabilidad epitelial, proliferación de citocinas proinflamatorias, deterioro de la inmunidad de la mucosa y un mayor reclutamiento de células diana del VIH, lo que incrementa la susceptibilidad biológica al VIH y a otras infecciones. La disbiosis persistente también se asocia con vaginosis bacteriana recurrente, modulación del riesgo de candidiasis, resultados adversos del embarazo y persistencia o recurrencia de la inflamación incluso después del tratamiento.
La corrección de la alteración del microbioma vaginal sigue siendo un área de investigación en evolución. La práctica clínica actual hace hincapié en el tratamiento de la vaginitis sintomática, la evitación de exposiciones que empeoren la disbiosis y el uso de estrategias adyuvantes de restauración microbiana basadas en la evidencia cuando se dispone de datos, si bien reconoce que las intervenciones preventivas y duraderas dirigidas al microbioma constituyen un campo de investigación activo. El tratamiento estándar de la vaginosis bacteriana (p. ej., metronidazol, clindamicina) o de la candidiasis vulvovaginal sigue siendo de primera línea; sin embargo, la recurrencia es frecuente, lo que sugiere que la supresión antimicrobiana a corto plazo no siempre restablece una comunidad bacteriana resiliente. Los datos científicos sugieren que las duchas vaginales habituales o el uso de productos de higiene femenina empeoran la disbiosis (9). La dieta, los probióticos sistémicos y las medidas de bienestar general tienen un impacto comprobado limitado en la estructura de la comunidad microbiana vaginal (10).
Los enfoques emergentes para restaurar activamente el predominio de incluyen probióticos vaginales dirigidos (en particular, L. crispatus CTV-05/Lactin-V), el trasplante de microbiota vaginal, la terapia con estrógenos para pacientes en estados hipoestrogénicos y estrategias para el abordaje del intercambio microbiano con la pareja. Sin embargo, solo algunos de estos enfoques están disponibles en la práctica clínica. La mayoría requiere una mayor validación en ensayos clínicos a gran escala (11, 12, 13, 14, 15).
Referencias de fisiopatología
1. White BA, Creedon DJ, Nelson KE, et al. The vaginal microbiome in health and disease. Trends Endocrinol Metab. 2011;22(10):389-393. doi:10.1016/j.tem.2011.06.00
2. Greenbaum S, Greenbaum G, Moran-Gilad J, et al. Ecological dynamics of the vaginal microbiome in relation to health and disease. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):324-335. doi:10.1016/j.ajog.2018.11.1089
3. Ziogou A, Ziogos E, Giannakodimos I, et al. Bacterial Vaginosis and Post-Operative Pelvic Infections. Healthcare (Basel). 2023;11(9):1218. Published 2023 Apr 25. doi:10.3390/healthcare11091218
4. Hugerth LW, Krog MC, Vomstein K, et al. Defining Vaginal Community Dynamics: daily microbiome transitions, the role of menstruation, bacteriophages, and bacterial genes. Microbiome. 2024;12(1):153. Published 2024 Aug 19. doi:10.1186/s40168-024-01870-5
5. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108 Suppl 1(Suppl 1):4680-4687. doi:10.1073/pnas.1002611107
6. Schär-Zammaretti P, Ubbink J. The cell wall of lactic acid bacteria: surface constituents and macromolecular conformations. Biophys J. 2003;85(6):4076-4092. doi:10.1016/S0006-3495(03)74820-6
7. Ma B, Forney LJ, Ravel J. Vaginal microbiome: rethinking health and disease. Annu Rev Microbiol. 2012;66:371-389. doi:10.1146/annurev-micro-092611-150157
8. Morsli M, Gimenez E, Magnan C, et al. The association between lifestyle factors and the composition of the vaginal microbiota: a review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2024;43(10):1869-1881. doi:10.1007/s10096-024-04915-7
9. Holdcroft AM, Ireland DJ, Payne MS. The Vaginal Microbiome in Health and Disease-What Role Do Common Intimate Hygiene Practices Play?. Microorganisms. 2023;11(2):298. Published 2023 Jan 23. doi:10.3390/microorganisms11020298
10. Barrientos-Durán A, Fuentes-López A, de Salazar A, et al. Reviewing the Composition of Vaginal Microbiota: Inclusion of Nutrition and Probiotic Factors in the Maintenance of Eubiosis. Nutrients. 2020;12(2):419. Published 2020 Feb 6. doi:10.3390/nu12020419
11. Collins SL, McMillan A, Seney S, et al. Promising Prebiotic Candidate Established by Evaluation of Lactitol, Lactulose, Raffinose, and Oligofructose for Maintenance of a Lactobacillus-Dominated Vaginal Microbiota. Appl Environ Microbiol. 2018;84(5):e02200-17. Published 2018 Feb 14. doi:10.1128/AEM.02200-17
12. McLean NW, Rosenstein IJ. Characterisation and selection of a Lactobacillus species to re-colonise the vagina of women with recurrent bacterial vaginosis. J Med Microbiol. 2000;49(6):543-552. doi:10.1099/0022-1317-49-6-543
13. van de Wijgert JHHM, Verwijs MC, Agaba SK, et al. Intermittent Lactobacilli-containing Vaginal Probiotic or Metronidazole Use to Prevent Bacterial Vaginosis Recurrence: A Pilot Study Incorporating Microscopy and Sequencing. Sci Rep. 2020;10(1):3884. Published 2020 Mar 3. doi:10.1038/s41598-020-60671-6
14. Pagar R, Deshkar S, Mahore J, et al. The microbial revolution: Unveiling the benefits of vaginal probiotics and prebiotics. Microbiol Res. 2024;286:127787. doi:10.1016/j.micres.2024.127787
15. Lev-Sagie A, Goldman-Wohl D, Cohen Y, et al. Vaginal microbiome transplantation in women with intractable bacterial vaginosis. Nat Med. 2019;25(10):1500-1504. doi:10.1038/s41591-019-0600-6
Etiología de la vaginitis
Las causas más frecuentes de vaginitis varían según los cambios en el estado reproductivo, desde la etapa premenárquica (véase Vaginitis en niñas), pasando por la edad reproductiva (desde la menarquia hasta la menopausia), hasta llegar a la menopausia. La vaginitis puede ser infecciosa o no infecciosa. La vulvitis y la vulvovaginitis comparten algunas causas con la vaginitis.
En las mujeres en edad reproductiva, las especies de son el componente principal de la microbiota vaginal normal. La colonización por estas bacterias mantiene el pH vaginal en un intervalo ácido (3,8 a 4,2), que es el habitual en la vagina. El medio ácido impide la proliferación de bacterias patógenas. Además, los altos niveles séricos de estrógenos mantienen el espesor de la mucosa vaginal, lo que mejora las defensas locales.
En la menopausia, una marcada disminución de los estrógenos provoca el adelgazamiento del epitelio vaginal, lo que aumenta la vulnerabilidad a la infección y la inflamación.
Vaginitis infecciosa
La vaginitis infecciosa es causada por la infección o el sobrecrecimiento de microorganismos. Los tipos más comunes son:
Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales incluyen los siguientes:
Un pH vaginal alcalino debido a la sangre menstrual, el semen, una disminución de los lactobacilos o el hipoestrogenismo (por menopausia, medicamentos antiestrogénicos o lactancia materna prolongada en algunas pacientes)
Mala higiene vulvovaginal
Duchas vaginales
Vaginitis hipoestrogénica (atrófica)
El hipoestrogenismo debido a la menopausia, a medicamentos antiestrogénicos (p. ej., agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o inhibidores de la aromatasa) o a la lactancia materna prolongada en algunas pacientes provoca atrofia del epitelio vaginal con adelgazamiento del tejido y pérdida de la capa cornificada. Además, la disminución de las concentraciones séricas y tisulares de estrógenos produce un pH vaginal más alcalino, lo que puede predisponer a la proliferación de bacterias patógenas en la vagina (1). La atrofia por sí sola no constituye una vaginitis, pero predispone a la inflamación, la cual puede causar síntomas como prurito, irritación y flujo. El síndrome genitourinario de la menopausia es un conjunto de síntomas (que suele incluir sequedad vaginal, ardor, prurito e irritación) entre los que puede encontrarse la vaginitis atrófica.
Vulvovaginitis por hipersensibilidad o por irritantes
La vulvitis o vulvovaginitis no infecciosa debida a reacciones de hipersensibilidad o irritativas es una causa frecuente de vaginitis o vulvovaginitis. Puede deberse a reacciones a jabones, productos aplicados en la vulva o la vagina (p. ej., lubricantes, humectantes, productos de higiene), productos o dispositivos anticonceptivos (p. ej., espermicidas, preservativos, diafragmas, capuchones cervicales, anillos anticonceptivos vaginales o esponjas), productos menstruales (p. ej., toallas higiénicas, tampones, copas menstruales), toallas para la incontinencia, juguetes sexuales, aditivos para el agua del baño, papel higiénico, productos para lavar la ropa (p. ej., detergentes, blanqueadores, suavizantes), tintes para telas o fibras sintéticas.
La exposición prolongada de la vulva a la orina o a las heces puede ser irritante y provocar una inflamación vulvar crónica debida a irritación química o a una infección. Esto puede ocurrir en pacientes con incontinencia urinaria o fecal crónica, sobre todo si están encamadas. Otra etiología son las fístulas vaginales que comunican con el tracto urinario o gastrointestinal, las cuales pueden producirse tras un parto distócico, una histerectomía, radioterapia pélvica o un traumatismo pélvico grave.
Vaginitis inflamatoria descamativa
La vaginitis inflamatoria descamativa (VID) es una vaginitis inflamatoria crónica que se considera una forma inflamatoria grave de vaginitis no infecciosa. A diferencia de la candidiasis o la vaginosis bacteriana (VB), la VID carece de un patógeno infeccioso predominante; por el contrario, refleja una inflamación del epitelio mucoso y una alteración de las defensas de la mucosa (2). La VID se presenta con mayor frecuencia en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas, pero puede observarse en mujeres en otras etapas de la vida reproductiva (3). Debe considerarse en mujeres menopáusicas sintomáticas con resultados negativos en las pruebas para detectar vaginitis infecciosa.
La VID se caracteriza por un flujo amarillo abundante, ardor, dispareunia, prurito y, con frecuencia, eritema vaginal con petequias o friabilidad (4). El pH vaginal está elevado (por lo general > 5,5). El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración pélvica y el examen microscópico, tras excluir etiologías infecciosas específicas. En el examen microscópico se observa una pérdida de lactobacilos y un predominio de células inflamatorias (particularmente neutrófilos), con abundantes células epiteliales parabasales.
El tratamiento consiste en al menos 2 semanas de terapia antiinflamatoria y antimicrobiana, como clindamicina intravaginal y/o glucocorticoides tópicos/vaginales. Las recaídas son frecuentes y algunas pacientes requieren pautas supresoras prolongadas (4).
Vaginitis aeróbica
La vaginitis aerobia (VA) es un diagnóstico algo controvertido, pero se considera un tipo distinto de vaginitis inflamatoria (5, 6, 7). Aunque presenta características en común con la vaginosis bacteriana (VB), se caracteriza por la disminución de lactobacilos y la proliferación excesiva de microorganismos aerobios o facultativos, más comúnmente Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y Streptococcus del grupo B (8). Clínicamente, las pacientes suelen presentar flujo inflamatorio amarillo o verde, ardor, dolor, dispareunia y un eritema vaginal marcado o ulceración, que a veces simula un liquen plano o una vaginitis erosiva (9). El pH vaginal suele estar elevado y el examen microscópico muestra una reducción de lactobacilos, un aumento de leucocitos, leucocitos tóxicos y células epiteliales inmaduras (células parabasales). A diferencia de la vaginosis bacteriana (VB), que es polimicrobiana y en gran parte anaerobia, la vaginitis aerobia (VA) representa una disbiosis proinflamatoria con daño epitelial y se ha asociado con resultados reproductivos adversos, incluidos el parto prematuro, la rotura prematura de membranas y las complicaciones posparto. El manejo clínico a menudo requiere tratamiento antimicrobiano dirigido (p. ej., clindamicina tópica u otra terapia específica), a veces combinado con tratamiento antiinflamatorio (p. ej., glucocorticoides) y estrategias para restablecer los lactobacilos saludables, aunque los algoritmos terapéuticos estandarizados siguen evolucionando.
Referencias de la etiología
1. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976-992. doi:10.1097/GME.0000000000001609
2. Donders GG. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(3):355-373. doi:10.1016/j.bpobgyn.2007.01.002
3. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003
4. Mason MJ, Winter AJ. How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
5. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002;109(1):34-43. doi:10.1111/j.1471-0528.2002.00432.x
6. Sonthalia S, Aggarwal P, Das S, et al. Aerobic vaginitis - An underdiagnosed cause of vaginal discharge - Narrative review. Int J STD AIDS. 2020;31(11):1018-1027. doi:10.1177/0956462420913435
7. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, et al. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
8. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
9. Han C, Wu W, Fan A, et al. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(2):251-257. doi:10.1007/s00404-014-3525-9
Síntomas y signos de vaginitis
La vaginitis se manifiesta con un flujo vaginal anormal, que debe distinguirse del flujo fisiológico.
El flujo vaginal fisiológico suele ser blanco o transparente, acuoso o mucoide, inodoro y no irritante. El volumen total es pequeño, pero puede producir humedad vaginal que moja la ropa interior. En las mujeres en edad reproductiva, el flujo vaginal fisiológico puede aparecer a diario o de forma intermitente. Muchas mujeres tienen un flujo transparente y viscoso durante la ovulación debido al moco cervical ovulatorio.
El flujo causado por la vaginitis suele acompañarse de síntomas adicionales, que pueden incluir prurito, mal olor, molestias (a veces ardor) o sangrado leve por inflamación. El prurito puede ser grave e incluso interferir con el sueño. El volumen del flujo puede variar desde escaso hasta abundante. En la exploración física se puede observar eritema o edema vulvar o vaginal.
En la vaginitis atrófica menopáusica, la dispareunia es frecuente, el flujo es escaso y el tejido vaginal puede presentar un aspecto pálido y liso (pérdida de pliegues).
Aunque los síntomas pueden variar entre los tipos particulares de vaginitis, hay mucha superposición (véase tabla ).
Tipos comunes de vaginitis
Trastorno | Síntomas típicos | Métodos diagnósticos | Hallazgos microscópicos | Diagnósticos diferenciales |
|---|---|---|---|---|
El flujo es blanco grisáceo o verdoso, fluido, homogéneo, recubre de manera uniforme las paredes vaginales y es maloliente (olor a pescado) A veces irritación vulvovaginal leve Con frecuencia, asintomática | Criterios de Amsel (al menos 3 de los 4 siguientes):
Pruebas por amplificación de ácidos nucleicos Sonda de hibridación de ADN | Frotis en fresco con solución salina*: > 20% de las células epiteliales vaginales son células clave (células epiteliales vaginales con cocobacilos adheridos); aumento de cocobacilos; disminución de lactobacilos | Vaginitis tricomoniásica | |
Flujo blanco, espeso, a veces grumoso o con aspecto de requesón Prurito vaginal y a veces vulvar, ardor o irritación, o dispareunia | Flujo y síntomas típicos, pH < 4,5 y examen microscópico Pruebas por amplificación de ácidos nucleicos Sonda de hibridación de ADN Cultivo (patrón de referencia) si la sospecha clínica es alta y los resultados del examen microscópico son negativos, o si los síntomas reaparecen o persisten tras el tratamiento | Preparación en fresco con hidróxido de potasio al 10%†: levaduras en gemación, seudohifas o hifas | Vulvitis irritativa por contacto o alérgica Vulvodinia | |
Secreción amarilloverdosa, fluida, maloliente y abundante Ardor, irritación, a veces disuria, dispareunia o sangrado poscoital | El pH suele ser > 4,5, la prueba de aminas es negativa y se detectan tricomonas mediante microscopía Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (prueba de referencia) Sonda de hibridación de ADN Prueba rápida de antígenos Cultivo si no se dispone de microscopía o pruebas de diagnóstico molecular | Preparación en fresco con solución salina*: tricomonas móviles (protozoos flagelados), aumento de leucocitos polimorfonucleares | Vaginosis bacteriana Vaginitis inflamatoria descamativa | |
Secreción abundante Dolor vaginal, ardor, dispareunia Más frecuente en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas | pH > 4,5, prueba de aminas negativa y hallazgos microscópicos característicos | Preparación en fresco con solución salina*: aumento de leucocitos polimorfonucleares y células parabasales; disminución de lactobacilos | Liquen plano erosivo | |
Vaginitis hipoestrogénica (atrófica) | Flujo blanco, amarillo o marrón, escaso, acuoso, a veces maloliente Sequedad, irritación y ardor vaginales; dispareunia; sangrado poscoital; a veces fisuras vulvares Se presenta en pacientes menopáusicas o con otras causas de hipoestrogenismo (es decir, fármacos antiestrogénicos) | pH > 4,5, prueba de aminas negativa | Frotis en fresco con solución salina*: disminución de lactobacilos; aumento de leucocitos polimorfonucleares; células parabasales (células epiteliales vaginales inmaduras con núcleos relativamente grandes) | Vaginitis inflamatoria descamativa Liquen plano erosivo |
* El portaobjetos de preparado húmedo con solución fisiológica se prepara con cloruro de sodio al 0,9%. | ||||
† El portaobjetos de preparado húmedo con hidróxido de potasio se prepara con una solución de hidróxido de potasio al 10%. | ||||
NAAT = prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Reference: Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604 | ||||
Hallazgos normales, vaginitis tricomoniásica con secreción espumosa y vaginitis candidiásica con secreción espesa blanca (izquierda a derecha).
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Courtesy of the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner.)
La vulvitis puede causar eritema, prurito y a veces, dolor y secreción vulvar.
Diagnóstico de lz vaginitis
Anamnesis y examen pélvico
pH vaginal
Preparaciones en fresco con solución salina e hidróxido de potasio (KOH), si están disponibles
A veces, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) u otras pruebas de diagnóstico molecular o cultivo
La vaginitis se diagnostica usando los criterios clínicos y pruebas en el consultorio o de laboratorio.
La forma más rentable de diagnosticar la vaginosis bacteriana o la candidiasis vaginal es el examen microscópico del flujo vaginal (llamado frotis en fresco) en una consulta ambulatoria. Se dispone de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y sondas de hibridación de ADN, pero suelen ser más costosas y los resultados a menudo no están disponibles de inmediato (1, 2, 3, 4, 5). Para la infección por Candida, puede solicitarse un cultivo si la evaluación microscópica no es concluyente o los síntomas recurren o persisten después del tratamiento; se debe evaluar la sensibilidad antibiótica para detectar Candida resistente al fluconazol.
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es el método de elección para diagnosticar la vaginitis tricomoniásica, pero puede usarse microscopia. El cultivo se indica cuando no se dispone de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y microscopia.
No se recomienda el cultivo bacteriano de forma sistemática en la evaluación de la vaginitis en adultos; suele mostrar flora vaginal y es probable que no tenga valor diagnóstico, o puede arrojar un hallazgo incidental de crecimiento de una bacteria dominante que quizás no contribuya a los síntomas. Determinadas circunstancias especiales pueden justificar una evaluación para detectar un organismo específico, como el Streptococcus del grupo A (EGA). Los cuadros clínicos que sugieren vaginitis por estreptococo del grupo A incluyen a las niñas prepúberes que presentan síntomas graves de vulvovaginitis o a las mujeres adultas con síntomas vulvovaginales persistentes con pruebas negativas para las infecciones vulvovaginales habituales o que no responden a los tratamientos estándar para las infecciones micóticas o la vaginosis bacteriana. Los factores de riesgo de vaginitis por estreptococo del grupo A incluyen los antecedentes personales o de convivientes de infección cutánea o respiratoria por Streptococcus del grupo A, el contacto sexual con una pareja con infección por estreptococo del grupo A y la atrofia vaginal menopáusica o durante la lactancia (6).
Las pacientes diagnosticadas de vaginosis bacteriana o vaginitis por tricomonas tienen un mayor riesgo de contraer otras infecciones de transmisión sexual. Se debe informar a la paciente sobre este riesgo, la necesidad de notificar y tratar a la pareja, y las prácticas sexuales seguras. También se les deben ofrecer pruebas para detectar otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluidas Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, causas comunes de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) de transmisión sexual (7).
Durante la exploración pélvica, debe descartarse la presencia de un cuerpo extraño (p. ej., un tampón olvidado). Si se sospecha vulvitis irritativa por contacto o alérgica, la paciente debe eliminar sistemáticamente posibles irritantes o alérgenos para identificar la causa. La dermatitis grave o las reacciones alérgicas requieren una evaluación a cargo de un alergólogo o un dermatólogo.
Preparados húmedos
Antes de obtener la muestra de exudado vaginal para su estudio microscópico, se realiza una exploración pélvica con un espéculo lubricado con agua (los lubricantes en gel pueden tener un efecto bacteriostático). Se toma una muestra de flujo vaginal con un hisopo y se analiza con papel indicador de pH; el pH se mide en intervalos de 0,2 de 4,0 a 6,0 (el pH vaginal normal es de 3,8 a 4,2).
Si se dispone de un microscopio en la consulta, se coloca una muestra del exudado obtenida con un hisopo en 2 portaobjetos. Cada portaobjetos se prepara con una solución diferente (añadida con un cuentagotas a la muestra de exudado vaginal):
Preparación en fresco con solución salina: cloruro de sodio al 0,9%
Preparación en fresco con hidróxido de potasio (KOH): hidróxido de potasio al 10%
El preparado húmedo en solución fisiológica se examina al microscopio tan pronto como sea posible para identificar las tricomonas, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer pocos minutos después de la preparación del portaobjetos. El portaobjetos también se examina para detectar células clave (células epiteliales vaginales con cocobacilos adheridos que desdibujan parcialmente sus bordes celulares) y leucocitos polimorfonucleares.
El preparado con KOH se inspecciona en busca de olor a pescado (prueba del olfateo o del olor), que se produce por las aminas secretadas en la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis bacteriana. El hidróxido de potasio también se utiliza para detectar Candida; el KOH disuelve la mayor parte del material celular, excepto las hifas de la levadura, lo que facilita su identificación.
En la microscopia de montaje húmedo, se utiliza un hisopo para obtener muestras de las secreciones que se acumulan en la parte posterior de la vagina detrás del cuello uterino.
By permission of the publisher. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
El examen en fresco con solución salina muestra células epiteliales escamosas vaginales, grandes y nucleadas, pequeñas bacterias apenas visibles y leucocitos de tamaño intermedio. Ampliación 400X.
By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Las tricomonas en preparado húmedo son del tamaño de los glóbulos blancos, pero pueden ser un poco más pequeñas y más ovoides, tienen flagelos y, si se examinan de inmediato, pueden ser móviles.
Imagen obtenida de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Diagnóstico diferencial de la vaginitis
Deben descartarse otras causas de flujo vaginal o irritación, como:
Cervicitis: la secreción cervical debida a cervicitis puede ser similar a la de la vaginitis (p. ej., cervicitis o vulvovaginitis por virus del herpes simple).
Cáncer: la secreción acuosa, sanguinolenta o ambas puede deberse a un cáncer de vulva, vagina o cuello uterino; el cáncer puede diferenciarse de la vaginitis mediante exploración física, pruebas de Papanicolaou (Pap) y/o biopsia, según corresponda.
Trastornos de la piel: las dermatosis vulvares pueden producir prurito y/o flujo vaginal (p. ej., liquen plano, liquen escleroso) u otros trastornos de la piel vulvar (p. ej., psoriasis, tiña versicolor), que en general pueden diferenciarse de la vaginitis infecciosa por la anamnesis y los hallazgos cutáneos.
Referencias del diagnóstico
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al. Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 2012;50(7):2321–2329. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al. Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol. 2018;56(6):e00252-18. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al. Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 2017;130(1):181–189. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis. 2018;45(5):e23-e24. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA. Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol. 2018;56(9):e00342–e00318. doi: 10.1128/JCM.00342-18
6. Verstraelen H, Verhelst R, Vaneechoutte M, et al. Group A streptococcal vaginitis: an unrecognized cause of vaginal symptoms in adult women. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(1):95-98. doi:10.1007/s00404-011-1861-6
7. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
Tratamiento de la vaginitis
Tratamiento etiológico
Manejo de los síntomas
La vaginitis infecciosa (p. ej., vaginosis bacteriana, vaginitis por Candida, tricomoniasis) se trata con antimicrobianos.
Si hay un cuerpo extraño, este debe eliminarse.
Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración en cama o incontinencia, una higiene vulvar las medidas de cuidado de la piel puede ayudar.
La vulvovaginitis infecciosa, irritativa o alérgica puede causar molestias significativas hasta que se trate en forma adecuada. El uso intermitente de hielo o baños de asiento tibios con o sin bicarbonato de sodio pueden reducir el dolor y el prurito.
Si los síntomas de las afecciones no infecciosas son moderados o graves, o no responden a otras medidas, se pueden aplicar glucocorticoides vaginales (p. ej., pomada tópica de hidrocortisona al 1%) en las áreas sintomáticas de la vulva o la vagina. Se pueden sugerir antihistamínicos orales para disminuir el prurito y causar somnolencia, lo que ayuda a las pacientes a dormir.
Conceptos clave
La vaginitis es la inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal, a veces con inflamación de la vulva (vulvitis o vulvovaginitis).
Los síntomas incluyen secreción vaginal, irritación, prurito y/o eritema.
Diagnostique la vaginitis basándose en la exploración pélvica y el análisis del exudado vaginal mediante estudio microscópico o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y, en ocasiones, cultivo de Candida.
Se deben tratar las causas infecciosas y otras causas específicas, así como los síntomas, y comentar las medidas preventivas con la paciente.
