Electrocardiografía

La onda P representa la despolarización auricular. En la mayoría de las derivaciones es ascendente, salvo en aVR. Puede ser bifásica en las derivaciones II y V1; el componente inicial representa la actividad de la aurícula derecha y el segundo componente refleja la actividad de la aurícula izquierda.

Cuando el tamaño de la aurícula aumenta (hipertrofia, dilatación), la amplitud de uno o ambos componentes también se incrementa. La hipertrofia de la aurícula derecha produce una onda P > 2 mm en las derivaciones II, III y aVF (P pulmonar), mientras que la hipertrofia de la aurícula izquierda produce una onda P ancha con dos picos en la derivación II (P mitral). En condiciones normales, el eje de la onda P forma un ángulo de entre 0° y 75°.

El intervalo PR es el período entre el comienzo de la despolarización auricular y la despolarización ventricular. En condiciones normales, dura entre 0,10 y 0,20 segundos y su prolongación define el bloqueo auriculoventricular de primer grado.

El complejo QRS representa la despolarización ventricular.

La onda Q es la deflexión descendente inicial y su duración normal es < 0,05 segundos en todas las derivaciones, excepto en V1–V3, en las cuales cualquier onda Q se considera anormal e indica un infarto de miocardio actual o pasado.

La onda R es la primera deflexión ascendente; no se definieron criterios absolutos para su altura o su tamaño normal, aunque las ondas R más bajas pueden deberse a hipertrofia ventricular. Una segunda deflexión ascendente en el complejo QRS se denomina R′.

La onda S es la segunda deflexión descendente en presencia de onda Q y la primera deflexión descendente cuando no se encuentra onda Q.

El complejo QRS puede estar formado sólo por la onda R, las ondas QS (sin R), las ondas QR (sin S), las ondas RS (sin Q) o por RSR′, en función de la derivación del ECG, el vector y la existencia de cardiopatías.

En condiciones normales, el complejo QRS dura entre 0,07 y 0,10 segundos. Un intervalo de entre 0,10 y 0,11 segundos representa un bloqueo incompleto de una rama del fascículo de His o un retraso inespecífico de la conducción intraventricular, lo que se define de acuerdo con la morfología del complejo QRS. Un intervalo ≥ 0,12 seg se considera bloqueo de rama completo o retraso de la conducción intraventricular.

El eje normal del complejo QRS oscila entre 90° y −30°. Un eje de entre −30° y −90° indica una desviación a la izquierda y se identifica en el bloqueo del fascículo anterior izquierdo (−60°) y en el infarto de miocardio inferior.

Un eje de entre 90° y 180° implica una desviación a la derecha y se presenta en cualquier trastorno que aumente las presiones pulmonares y produzca hipertrofia ventricular derecha (cor pulmonale, embolia pulmonar aguda, hipertensión pulmonar), así como también en el bloqueo de la rama derecha o posterior izquierda del fascículo de His.

El intervalo QT es el período entre el comienzo de la despolarización ventricular y el final de la repolarización ventricular. El intervalo QT debe corregirse en función de la frecuencia cardíaca a través de la siguiente fórmula:

donde QTc es el intervalo QT corregido y el intervalo RR es el período entre dos complejos QRS. Todos los intervalos se registran en segundos. La prolongación del intervalo QTc está implicada en el desarrollo de torsades de pointes (taquicardia ventricular polimorfa en entorchado). El QTc suele ser difícil de calcular porque el final de la onda T en general no se define con claridad o está fusionado con la onda U subsiguiente. Numerosos fármacos están implicados en la prolongación del intervalo QT (véase CredibleMeds).

El segmento ST representa la despolarización completa del miocardio ventricular. En condiciones normales, es horizontal y se ubica a lo largo de la línea basal de los intervalos PR (o TP) o algo por debajo.

La elevación del segmento ST puede deberse a

• Repolarización temprana

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Isquemia e infarto de miocardio

• Aneurisma ventricular izquierdo

• Pericarditis

• Hiperpotasemia

• Hipotermia

• Embolia pulmonar

La depresión del segmento ST puede deberse a

• Hipopotasemia

• Digoxina

• Isquemia subendocárdica

• Cambios recíprocos en el infarto agudo de miocardio

La onda T refleja la repolarización ventricular. En general, adopta la misma dirección que el complejo QRS (concordancia). La polaridad opuesta (discordancia) puede indicar un infarto actual o pasado. La onda T suele ser regular y redondeada, pero puede ser de baja amplitud en pacientes con hipopotasemia e hipomagnesemia o alta y "picuda" en individuos con hiperpotasemia, hipocalcemia e hipertrofia ventricular izquierda.

La onda U suele presentarse en pacientes con hipopotasemia, hipomagnesemia o isquemia. También puede identificarse en personas sanas.

Se diseñaron otras derivaciones precordiales para contribuir al diagnóstico

• Infarto del ventrículo derecho

• Infarto de la pared posterior

Los electrodos para obtener las derivaciones del lado derecho se colocan en el hemitórax derecho con el fin de lograr imágenes especulares de las derivaciones tradicionales del lado izquierdo. Estas derivaciones reciben el nombre de V1R a V6R, y en ocasiones sólo se usa V4R porque es más sensible para identificar el infarto de miocardio del ventrículo derecho.

Pueden colocarse otros electrodos en el quinto espacio intercostal, que se denomina V7 cuando se ubica en la línea axilar posterior, V8 en la línea escapular media y V9 en el borde izquierdo de la columna vertebral. Estas derivaciones se usan con escasa frecuencia, pero pueden colaborar con el diagnóstico de un infarto de miocardio posterior verdadero.

La colocación de electrodos en el esófago (derivación esofágica) permite aproximarse mucho más a las aurículas que las derivaciones superficiales y representa una alternativa cuando las ondas P no se identifican con claridad en el registro convencional y cuando se intenta detectar actividad eléctrica auricular, como cuando es preciso distinguir una taquicardia con complejo QRS ancho de origen auricular de una de origen ventricular o cuando se sospecha una disociación auriculoventricular. La derivación esofágica puede emplearse para el control intraoperatorio de la isquemia miocárdica o para la detección de la actividad auricular durante la cardioplejía. Para introducir el electrodo, se debe solicitar al paciente que lo trague, para luego conectarlo con un electrocardiógrafo convencional, en general en la derivación II.

La promediación de la señal de la onda del complejo QRS permite construir una composición digital formada por varios cientos de ciclos cardíacos que detectan los potenciales de alta frecuencia y baja amplitud y las microcorrientes en la porción terminal del complejo QRS. Estos hallazgos representan áreas con conducción lenta a través del miocardio anormal y se asocian con un riesgo elevado de que se desarrolle una taquicardia ventricular por reentrada.

La promediación de señales ECG sigue siendo en gran medida una técnica de investigación, pero se utiliza de vez en cuando para evaluar el riesgo de muerte súbita cardíaca (p. ej., en pacientes con enfermedad cardiaca significativa documentada). Parece más útil para la identificación de pacientes con bajo riesgo de muerte súbita. Su utilidad para identificar pacientes con riesgo elevado de muerte súbita no se ha establecido aún.

La promediación de la señal también está siendo investigada para varios otros trastornos cardíacos, que van desde el estado postinfarto de miocardio y cardiomiopatías al síndrome de Brugada y ventriculares aneurismas, y para evaluar la eficacia de la cirugía para corregir la arritmia. La técnica también puede ser útil para evaluar los efectos arritmógenos de los antiarrítmicos y para detectar el rechazo de corazones trasplantados.

En la actualidad, la promediación de la señal de las ondas P se evalúa para identificar a los pacientes con riesgo elevado de fibrilación auricular.

Este tipo de monitorización se utiliza para la detección temprana de la isquemia y las arritmias graves. La monitorización puede ser automática (en unidades electrónicas dedicadas a ese fin) o realizarse en forma clínica con ECG seriados. La técnica puede aplicarse para la monitorización en el departamento de emergencias en pacientes con angina de intensidad creciente, la evaluación de aquellos sometidos a intervenciones percutáneas, la monitorización intraoperatoria y los cuidados posoperatorios.

La dispersión del intervalo QT (la diferencia entre el intervalo QT más corto y el más largo en un ECG de 12 derivaciones) se propuso para medir la heterogeneidad en la repolarización miocárdica. El aumento de la dispersión (≥ 100 millisegundos) sugiere que el miocardio presenta heterogeneidad eléctrica debido a isquemia o fibrosis, lo que incrementa el riesgo de desarrollar arritmias por reentrada y muerte súbita. La dispersión del intervalo QT predice el riesgo de morir pero no se mide en forma universal porque el error de medición es frecuente, los valores en los pacientes enfermos y sanos se superponen bastante, no se definieron valores de referencia y existen otras variables validadas que permiten predecir el riesgo.

Esta medición refleja el balance entre los estímulos simpáticos y parasimpáticos (vagales) que llegan al corazón. La disminución de la variabilidad sugiere una reducción de los estímulos vagales y un aumento de los estímulos simpáticos, asociados con un aumento del riesgo de desarrollar arritmias y de morir. La medida más frecuente para definir la variabilidad es la media de las desviaciones estándar de todos los intervalos RR normales en un trazado electrocardiográfico de 24 horas.

La variabilidad de la frecuencia cardíaca se utiliza principalmente en la investigación. Las evidencias sugieren que aporta información útil sobre disfunción ventricular después del infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y la miocardiopatía hipertrófica. La mayoría de los monitores Holter tienen un software que mide y analiza la variabilidad de la frecuencia cardíaca, pero la utilidad clínica es actualmente incierta.

El procedimiento de Holter consiste en la monitorización y el registro continuo del ECG durante 24 o 48 horas. Resulta útil para evaluar las arritmias intermitentes y, en forma secundaria, para detectar hipertensión arterial. El monitor de Holter es portátil, lo que les permite a los pacientes participar en las actividades normales de la vida cotidiana, y también puede usarse en los hospitalizados sedentarios si no se dispone de monitorización automática. Se debe solicitar a los pacientes que registren los síntomas y las actividades para poder correlacionarlos con los eventos en el monitor. El sistema no analiza en forma automática los datos del ECG, por lo cual un médico debe hacerlo más tarde.

Los grabadores de eventos se usan durante hasta 30 días y pueden detectar trastornos del ritmo infrecuentes que pueden no detectarse en el Holter de 24 horas. El grabador puede operar en forma continua o también puede ser activado por el paciente cuando experimenta síntomas. Una memoria almacena la información correspondiente a los segundos o minutos previos y posteriores a la activación. El paciente puede transmitir los datos del ECG por teléfono o por vía satelital para que el médico los lea; algunos aparatos transmiten de manera automática los eventos graves. Si el paciente experimenta eventos graves (p. ej., síncope) a intervalos > 30 días, puede colocarse un grabador de eventos por vía subcutánea (holter implantable), que puede activarse con un imán pequeño. La vida útil de la batería de los grabadores subcutáneos es de varios años.

Una nueva opción para el control del ritmo de un solo canal es un dispositivo adhesivo pequeño inalámbrico desechable resistente al agua que se lleva en el tórax. Un tipo de este dispositivo registra continuamente el ritmo cardiaco durante un máximo de 2 semanas. Otro dispositivo similar funciona como un registrador de eventos; un paciente presiona un botón en el dispositivo cuando experimenta cualquier síntoma relacionado con arritmias potenciales (p. ej., palpitaciones, mareos) para registrar los datos del ECG guardados 45 segundos antes del evento, más 15 segundos después del evento. Sin embargo, a diferencia de los registradores de eventos, no se dispone de informes automatizados en tiempo real.