La pérdida de peso involuntaria suele desarrollarse a lo largo de varias semanas o meses. Puede ser un signo de un trastorno mental o físico significativo y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. El trastorno causante puede ser obvio (p. ej., diarrea crónica debido a un síndrome de mala absorción) u oculto (p. ej., un cáncer no diagnosticado).
Esta discusión se centra más bien en los pacientes que consultan por pérdida de peso que en aquellos que pierden peso a consecuencia más o menos prevista de un trastorno crónico conocido (p. ej., cáncer metastásico, laenfermedad pulmonar obstructiva crónica en etapa terminal).
Generalmente la pérdida de peso se considera clínicamente importante si supera el 5% del peso corporal o 5 kg en más de 6 meses. Sin embargo, esta definición tradicional no distingue entre la pérdida de la masa corporal magra y grasa, que puede conducir a resultados diferentes. Además, la acumulación de edema (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica) puede enmascarar la pérdida clínicamente importante de la masa corporal magra.
Además de la pérdida de peso, los pacientes pueden tener otros síntomas como anorexia, fiebre o sudores nocturnos debido a la enfermedad subyacente. Dependiendo de la causa y su gravedad, los síntomas y signos de deficiencia nutricional (véase Generalidades sobre las vitaminas) también pueden estar presentes.
La incidencia global de pérdida de peso involuntaria significativa es alrededor del 5% por año en los Estados Unidos. Sin embargo, la incidencia aumenta con la edad, y a menudo llega a 50% entre los pacientes geriátricos.
Fisiopatología de la pérdida de peso involuntaria
La pérdida de peso se produce cuando se gastan más calorías de las que se consumen (ingeridas y absorbidas). Los trastornos que aumentan el gasto o disminuyen la absorción tienden a aumentar el apetito. Más frecuentemente, la ingesta calórica inadecuada es el mecanismo para la pérdida de peso y tales pacientes tienden a tener disminución del apetito. A veces son varios los mecanismos involucrados. Por ejemplo, el cáncer tiende a disminuir el apetito pero también aumenta el gasto calórico de base por mecanismos mediadores de las citocinas.
Etiología de la pérdida de peso involuntaria
Muchos trastornos causan pérdida de peso involuntaria, incluyendo casi cualquier enfermedad crónica de suficiente gravedad. Sin embargo, muchos de ellos son clínicamente evidente y por lo general han sido diagnosticados antes de que la pérdida de peso se produzca. Otros trastornos son más proclives a manifestarse como pérdida de peso involuntaria (véase tabla Algunas causas del síntoma de consulta por pérdida de peso involuntaria).
Con aumento del apetito, las causas ocultas más frecuentes de pérdida de peso involuntaria son
Diabetes no controlada
Trastornos que causan la absorción insuficiente
Con disminución del apetito, las causas ocultas más frecuentes de pérdida de peso involuntaria son
Trastornos psiquiátricos (p. ej., depresión)
En algunos trastornos que causan pérdida de peso involuntaria, otros síntomas tienden a ser más prominentes, por ende la pérdida de peso no suele ser la queja principal. Los ejemplos incluyen los siguientes:
Algunos trastornos de malabsorción: cirugía del tracto gastrointestinal y la fibrosis quística
Trastornos inflamatorios crónicos: artritis reumatoide grave
Trastornos gastrointestinales: acalasia, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica, trastornos obstructivos del esófago, colitis isquémica, enteropatía diabética, enfermedad de úlcera péptica, esclerosis sistémica progresiva, colitis ulcerosa (en etapa avanzada)
Enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas, graves: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca (estadio III o IV), enfermedad pulmonar restrictiva
Trastornos mentales (conocidos y no controlados con eficacia): ansiedad, trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia
Trastornos neurológicos: esclerosis lateral amiotrófica, demencia, esclerosis múltiple, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular
Problemas sociales: la pobreza, el aislamiento social
Con la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca, la acumulación de edema puede enmascarar la pérdida de peso corporal magra.
Evaluación de la pérdida de peso involuntaria
La evaluación se centra en la detección de otras causas ocultas. Debido a que son numerosas, la evaluación debe ser integral.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual incluye preguntas sobre la cantidad y progresión de la pérdida de peso. El informe sobre la pérdida de peso puede ser inexacto; por lo tanto, se deberían corroborar los datos, tales como la medición de peso en historias clínicas anteriores, cambios de talle o la confirmación por parte de la familia. Se debe describir el apetito, la ingesta de alimentos, la deglución y los patrones intestinales. Para las reevaluaciones, los pacientes deben llevar un registro de la alimentación porque recordar lo que se comió suele resultar inexacto. Se tienen en cuenta los síntomas inespecíficos de causas potenciales, como la fatiga, el malestar general, la fiebre y los sudores nocturnos.
La revisión por aparatos y sistemas debe ser completa y debe buscar síntomas en todos los sistemas orgánicos principales.
Los antecedentes médicos y sociales pueden revelar un trastorno capaz de causar pérdida de peso. También debe ser abordado el uso de medicamentos con receta, medicamentos de venta libre, drogas recreativas y productos herbarios. Los antecedentes sociales pueden revelar cambios en las situaciones de vida que podrían explicar por qué se redujo la ingesta de alimentos (p. ej., la pérdida de un ser querido, la pérdida de la independencia o de empleo, la pérdida de rutina de comidas sociales).
Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión. Debe medirse el peso y calcularse el índice de masa corporal (IMC). Los pliegues cutáneos del tríceps y la circunferencia a mitad del brazo se pueden medir para estimar la masa corporal magra. Las estimaciones del IMC y de la masa corporal magra son útiles principalmente para detectar una tendencia en las visitas de seguimiento.
El examen general debe ser particularmente integral, incluyendo el examen del corazón, los pulmones, el abdomen, la cabeza y el cuello, los senos, el sistema neurológico, el recto (incluido el examen de próstata y la prueba de sangre oculta), los genitales, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, las articulaciones, la piel, el estado de ánimo y el afecto.
Signos de alarma
Fiebre, sudores nocturnos, linfadenopatía generalizada
Dolor óseo
Disnea, tos, hemoptisis
Temor inapropiado de aumento de peso en una mujer adolescente o joven
Polidipsia y poliuria
Cefalea, claudicación mandibular y/o alteraciones visuales en un adulto mayor
Manchas de Roth, lesiones de Janeway, nódulos de Osler, hemorragias en astilla, embolias arteriales retinianas
Interpretación de los hallazgos
Las interpretaciones de ciertos hallazgos se enumeran en la tabla Interpretación de hallazgos selectos en la pérdida de peso involuntaria. Los hallazgos anormales sugieren la causa de la pérdida de peso en cerca de la mitad o más de los pacientes, incluye a pacientes finalmente diagnosticados con cáncer.
Aunque muchos trastornos crónicos pueden causar pérdida de peso, el médico no debe rápidamente presuponer que un trastorno existente es la causa. Aunque el trastorno existente sea la causa probable en pacientes cuya enfermedad no ha sido controlada o se deterioró, los pacientes estables que de repente comienzan a perder peso sin un agravemiento del trastorno pueden haber desarrollado una nueva enfermedad (p. ej., los pacientes con colitis ulcerosa estables pueden comenzar a perder peso debido a que desarrollaron un cáncer de colon).
Perlas y errores
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Estudios complementarios
Las pruebas de detección de cáncer apropiadas para la edad (p. ej., colonoscopia, mamografía) están indicadas si no se realizaron previamente. Se realizan otras pruebas por la sospecha de trastornos sobre la base de hallazgos anormales en la anamnesis o el examen. No existen guías aceptadas sobre otras pruebas para los pacientes sin estos hallazgos anormales específicos. Un enfoque sugerido es hacer las siguientes pruebas:
Radiografía de tórax
Análisis de orina
Hemograma completo con conteo diferencial
Velocidad de sedimentación globular (VSG) o proteína C reactiva
Prueba de HIV
Bioquímica sérica (electrolitos séricos, calcio, pruebas de función hepática y renal)
Nivel de hormona tirotropina (TSH)
Los resultados anormales en estas pruebas son seguidas con pruebas adicionales según se indiquen.
Si todos los resultados de las pruebas son normales y los hallazgos clínicos son por lo demás normales, no se recomiendan estudios adicionales más amplios (p. ej., TC, RM). Esto no es eficiente y puede resultar confuso y perjudicial al revelar hallazgos casuales, no relacionados. A estos pacientes se les debe enseñar la forma de garantizar una ingesta calórica adecuada y deben tener una evaluación de seguimiento en alrededor de 1 mes que incluya una medición de peso. Si los pacientes continuaron perdiendo peso, la anamnesis completa y el examen físico deben repetirse porque los pacientes pueden develar información importante, previamente no revelada, y las anomalías físicas nuevas y sutiles pueden entonces ser detectadas. Si la pérdida de peso continúa y todos los demás hallazgos permanecen normales, se deben considerar estudios adicionales (p. ej., TC, RM).
Tratamiento de la pérdida de peso involuntaria
Se trata el trastorno subyacente.
Si una enfermedad subyacente causa desnutrición y es difícil de tratar, se deben considerar soporte nutricional. Las estrategias conductuales generales útiles incluyen alentar a los pacientes a comer, asistirlos con la alimentación, sugerir colaciones entre las comidas y antes de acostarse, proporcionar alimentos favoritos o con sabores agradables y sugerir solo pequeñas porciones en cada comida.
Si las estrategias conductuales son ineficaces y la pérdida de peso es extrema, se puede probar con la alimentación por sonda enteral si los pacientes tienen un tracto gastrointestinal funcional.
Las medidas de la masa corporal magra se siguen en serie.
Los estimulantes del apetito no han demostrado que prolonguen la vida.
Conceptos esenciales en geriatría: pérdida de peso involuntaria
Los cambios normales relacionados con la edad que pueden contribuir a la pérdida de peso son los siguientes:
Disminución de la sensibilidad a ciertos mediadores estimulantes del apetito (p. ej., orexinas, grelina, neuropéptido Y) y aumento de la sensibilidad a ciertos mediadores de inhibidores (p. ej., colecistoquinina, serotonina, factor liberador de corticotropina)
Una disminución de la tasa de vaciado gástrico (saciedad prolonganda)
Disminución de la sensibilidad del gusto y del olfato
Pérdida de masa muscular (sarcopenia)
En los ancianos, múltiples trastornos crónicos suelen contribuir a la pérdida de peso. Los problemas dentales (p. ej., periodontitis) se vuelven más comunes con el envejecimiento y pueden comprometer la ingesta de nutrientes y la digestión. El aislamiento social tiende a disminuir la ingesta de alimentos. Sobre todo en los pacientes de hogares de ancianos, la depresión es un factor contribuyente muy frecuente. Es difícil separar la influencia exacta de factores específicos debido a las interacciones entre factores tales como la depresión, la pérdida de función, los fármacos, la disfagia, la demencia y el aislamiento social.
Al evaluar los pacientes de edad avanzada con pérdida de peso, una lista de verificación útil es sobre factores contribuyentes que comienzan con la letra D:
Dentadura
Demencia
Depresión
Diarrea
Trastornos (p. ej., enfermedades renales, cardíacas o pulmonares graves)
Fármacos
Disfunción
Disgeusia
Disfagia
Los pacientes de edad avanzada que han perdido peso deben evaluarse para detectar deficiencia de vitamina D y deficiencia de vitamina B12.
La alimentación enteral es raramente beneficiosa en pacientes de edad avanzada, a excepción de ciertos pacientes en los que tal alimentación podría ser una transición de corto plazo hacia una alimentación normal.
Conceptos clave
Particularmente entre los pacientes de geriátricos, múltiples factores comúnmente contribuyen a la pérdida de peso.
La pérdida de peso involuntaria de > 5% del peso corporal o 5 kg justifica una investigación.
Los aspectos más destacados de una evaluación son una anamnesis y una exploración física completas.
Estudios por imagen avanzados u otras pruebas exhaustivas no se recomiendan a menos que lo indiquen los hallazgos clínicos.
Hacer hincapié en las estrategias conductuales que promueven la alimentación y tratar de evitar la alimentación enteral, particularmente en los ancianos.
