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Dolor crónico

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última modificación del contenido Ago. 2018
Información: para pacientes
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El dolor crónico es el que persiste o se repite en un período > 3 meses, persiste > 1 mes después de la resolución de una lesión tisular aguda o acompaña una lesión que no cicatriza. Las causas incluyen trastornos crónicos (p. ej., cáncer, artritis, diabetes), lesiones (p. ej., hernia de disco, torsión del ligamento) y muchos trastornos de dolor primario (p. ej., dolor neuropático, fibromialgia, cefalea crónica). Se utilizan distintos agentes y tratamientos psicológicos.

(Véase también Fibromialgia.)

Los trastornos duraderos prolongados no resueltos (p. ej., cáncer, artritis reumatoide, hernia de disco) que producen estímulos nociceptivos progresivos pueden explicar totalmente el dolor crónico. Como alternativa, una lesión, incluso una leve, puede conducir a cambios duraderos (sensibilización) en el sistema nervioso a partir de los receptores periféricos hasta la corteza cerebral, que pueden producir dolor persistente en ausencia de estímulos nociceptivos continuos. Por esta sensibilización, el malestar que se debe a un trastorno casi resuelto, y que en otras condiciones podría ser percibido como leve o trivial, es percibido en cambio como un dolor significativo.

Los factores psicológicos también pueden ampificar el dolor persistente. Por lo tanto, el dolor crónico comúnmente parece desproporcionado respecto de los procesos físicos identificables.

En algunos casos (p. ej., el dolor dorsal crónico después de un traumatismo), el desencadenante primitivo del dolor resulta evidente; en otros (p. ej., cefalea crónica, dolor facial atípico, dolor abdominal crónico), el factor desencadenante queda remoto u oculto.

En la mayoría de los pacientes, los procesos físicos participan innegablemente en el mantenimiento del dolor crónico y a veces son el factor principal (p. ej., en el dolor por cáncer). Sin embargo, incluso en estos pacientes, los factores psicológicos también suelen desempeñar un papel. Los pacientes que deben demostrar constantemente su enfermedad para obtener asistencia médica, cobertura sanitaria o una baja laboral pueden reforzar de manera inconsciente su percepción del dolor, sobre todo cuando hay un pleito de por medio. Esta respuesta difiere de la simulación, que es la exageración consciente de los síntomas para obtener un beneficio secundario (p. ej., un tiempo libre de trabajo, pensiones por invalidez).

Distintos factores en el entorno del paciente (p. ej., los miembros de la familia, sus amigos) pueden reforzar las conductas que perpetúan el dolor crónico.

El dolor crónico puede generar problemas psicológicos (p. ej., depresión, ansiedad) o exacerbarlos. Muchas veces resulta difícil distinguir la causa psicológica del efecto.

Signos y síntomas

A menudo, el dolor crónico produce signos vegetativos (p. ej., astenia, trastornos del sueño, disminución o pérdida del apetito, pérdida del gusto para la comida, pérdida de peso, disminución de la libido, estreñimiento), que aparece gradualmente. Cuando es constante y no presenta remisiones puede conducir a la depresión y la ansiedad e interferir con casi todas las actividades. Los pacientes corren el riesgo de volverse inactivos, retraídos en el aspecto social y estar preocupados por la salud física. La afectación psicológica y social puede ser grave, hasta producir una pérdida de función en la práctica.

Algunos pacientes, sobre todo si no está actuando alguna causa netamente definida, presentan entre sus antecedentes el fracaso de los tratamientos médicos y quirúrgicos, la realización de múltiples pruebas diagnósticas (y duplicadas), el uso de muchos agentes (que a veces involucran abuso o adicción) y el empleo inapropiado de la asistencia sanitaria.

Diagnóstico

  • Evaluación de causas físicas al inicio y si los síntomas cambian

Siempre hay que buscar una causa física del dolor crónico, incluso aunque sea probable la existencia de una contribución psicológica destacada al dolor. Los procesos físicos asociados con el dolor deben ser evaluados apropiadamente y caracterizados. Sin embargo, una vez que se haya realizado una evaluación completa, de nada sirve repetir las pruebas si no hay nuevos hallazgos. Muchas veces el mejor enfoque consiste en interrumpir los exámenes y concentrarse en aliviar el dolor y restablecer la función.

Debe evaluarse el efecto del dolor sobre la vida del paciente; puede hacer falta la evaluación por un terapeuta ocupacional. Se debe considerar una evaluación psiquiátrica formal cuando se sospecha un trastorno psiquiátrico coexistente (p. ej., depresión mayor y trastorno de ansiedad) como causa o efecto. El alivio del dolor y la mejoría funcional son poco probables si no se manejan los trastornos psiquiátricos concomitantes.

Tratamiento

  • A menudo, terapia multimodal (p. ej., analgésicos, métodos físicos, tratamientos psicológicos)

Deben tratarse las causas específicas del dolor crónico. El tratamiento agresivo temprano del dolor agudo siempre es preferible y puede limitar o prevenir la sensibilización y la remodelación y, con ello, impedir la progresión hasta el dolor crónico.

Pueden utilizarse fármacos o métodos físicos. Los tratamientos psicológicos y conductuales suelen resultar prácticos. Muchos pacientes que tienen un deterioro funcional pronunciado o que no responden a un intento razonable de tratamiento por parte de su médico sacan partido del abordaje multidisciplinario disponible en un centro clínico para el dolor.

Muchos pacientes prefieren tratar su dolor en el hogar, aun cuando una institución puede ofrecer modalidades más avanzadas de tratamiento. Además, el control del dolor puede verse comprometido por ciertas prácticas en las instituciones; por ejemplo, en general se restringen las horas de visita, el uso de televisiones y radios (que proporcionan una distracción útil) y el uso de almohadillas calentadoras (por el miedo a la lesión térmica).

Fármacos

Los analgésicos incluyen

El uso de uno o más medicamentos con diferentes mecanismos de acción (polifarmacia racional) a menudo es necesario para el dolor crónico. Los analgésicos auxiliares se utilizan más comúnmente para el dolor neuropático.

Los analgésicos opioides son útiles para manejar el dolor crónico debido a cáncer o a otras enfermedades terminales. Los opioides a veces son subutilizados en los pacientes con estos trastornos, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios.

Las razones para el subtratamiento incluyen

  • La subestimación de la dosis efectiva

  • La sobreestimación del riesgo de efectos adversos

En general, no se debe impedir el uso de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer u otras enfermedades terminales; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor.

Los tratamientos no farmacológicos y los farmacológicos no opioides generalmente se prefieren al tratamiento con opioides para el dolor crónico que no se debe a cáncer u otro trastorno terminal. Los CDC han publicado las guidelines for prescribing opioids for chronic pain (directrices para la prescripción de opioides para el dolor crónico). Sin embargo, para el dolor persistente, moderado a intenso que deteriora la funcionalidad, podrían considerarse los opioides, en general como terapia adyuvante, cuando es de esperar que los beneficios potenciales superen los riesgos. Los factores a considerar incluyen los siguientes:

  • Cuál es la práctica de tratamiento convencional

  • Si existen otros tratamientos razonables

  • Si el paciente presenta un riesgo particularmente alto de sufrir una reacción adversa a los opiáceos

  • Si el paciente está en riesgo de mal uso, desvío o abuso (comportamientos aberrantes de uso de drogas)

En la prescripción de opiáceos para el dolor crónico, los médicos deben tomar varias medidas:

  • Proporcionar educación y asesoramiento sobre el mal uso: los temas deben incluir los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y de las dosis autoajustables y la necesidad de un almacenamiento seguro de los medicamentos. A los pacientes también se les debe enseñar cómo deshacerse correctamente de los medicamentos no utilizados; deben ser instruidos de no compartir los opiáceos y de ponerse en contacto con su médico si experimentan sedación.

  • Evaluar a los pacientes para detectar el riesgo de mal uso, desvío y abuso: los factores de riesgo incluyen abuso previo o actual de alcohol o drogas, antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas y un trastorno psiquiátrico mayor previo o actual. Los antecedentes de uso de sustancias controladas en el paciente se deben revisar utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales indican una evaluación sistemática con PDMP cuando se inicia la prescripción de opioides y cuando se vuelve a entregar cada receta o al menos cada 3 meses. La presencia de factores de riesgo no siempre contraindica el uso de opiáceos. Sin embargo, si los pacientes tienen factores de riesgo, deben ser derivados a un especialista en el manejo del dolor, o el médico debe tomar precauciones especiales para impedir el mal uso, el desvío y el abuso; estas medidas pueden incluir la prescripción de sólo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para recargas), no reponer las recetas supuestamente perdidas, y el uso de la detección de drogas en orina antes de prescribir los opioides por primera vez y en forma periódica (p. ej., al menos una vez al año) a partir de entonces ara confirmar que se está tomando el opioide prescrito y no se lo desvía hacia otros.

  • Solo se debe prescribir buprenorfina o metadona si se está entrenado en las cualidades y riesgos únicos de estos medicamentos.

  • Se debe considerar la posibilidad de recetar naloxona si los pacientes tienen riesgo de sobredosis, pero aún requieren tratamiento con opioides: los médicos deben analizar los riesgos de sobredosis y depresión respiratoria con el paciente y sus familiares. Los factores de riesgo de sobredosis incluyen comorbilidades, uso de medicamentos concomitantes inevitables (p. ej., benzodiacepinas), antecedentes de sobredosis o trastorno por uso de sustancias y uso de opioides en dosis altas (≥ 50 miligramos de equivalentes de morfina por vía oral por día [OMME]).

  • Obtener el consentimiento informado, cuando sea posible, para ayudar a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento, así como el posible uso de alternativas de tratamiento sin opiáceos.

  • Regularmente reevaluar el alcance de la reducción del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos, y buscar signos que sugieren el mal uso, el desvío o el abuso: por ejemplo, revaluar dentro de las 4 semanas del inicio de los opioides, cuando se incrementa la dosis y al menos cada 3 meses.

  • Se deben volver a evaluar los beneficios y los riesgos potenciales si la dosis de opioides excede 50 mg de OMME/día y se evitar exceder los 90 mg de OMME/día siempre que sea posible.

Durante mucho tiempo se prefirieron los opioides de acción prolongada a los opioides de liberación inmediata para el tratamiento del dolor crónico; sin embargo, las dosis de opioides de acción prolongada suelen ser más altas y pueden tener más efectos adversos. Las directrices actuales enfatizan que cuando se inician los opioides para el dolor crónico, los médicos deben recetar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de acción prolongada (1). Además, se prefiere usar la dosis efectiva más baja (incluso para los opioides de liberación inmediata) en lugar de hacer la transición a un opioide de acción prolongada (véase tabla Analgésicos opioides y Dosis equianalgésicas de analgésicos opioides).

Tabla
icon

Dosis equianalgésicas de analgésicos opiáceos*

Fármaco

IM (mg)

Oral (mg)

Butorfanol

2

Codeína

130

200

Hidromorfona

1,5

7,5

Levorfanol

2

4

Meperidina

75

300

Metadona

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Oxicodona

15

20

Oximorfona

1

15

Pentazocina

60

180

*Las equivalencias se basan en estudios de dosis única influidos por la experiencia clínica. La tolerancia cruzada entre los fármacos es incompleta, de modo que cuando se sustituya un fármaco por otro, la dosis equianalgésica debe reducirse en un 50%; la metadona debe reducirse en un 75–90%. Algunos expertos han sugerido que la equivalencia de dosis entre morfina y metadona no es lineal y que cambia cuando la dosis de morfina es mayor, como en los siguientes índices de conversión de morfina a metadona:

  • < 100 OMME/día: 3:1

  • 101–300 OMME/día: 5:1

  • 301–600 OMME/día: 10:1

  • 601–800 OMME/día: 12:1

  • 801–1000 OMME/día: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/día: 20:1

La dosis de metadona aún debe reducirse en un 75–90% incluso cuando se utilice este cálculo de equivalencia más conservador.

La oxicodona parenteral se encuentra disponible en Europa pero no en los Estados Unidos.

OMME = equivalentes de miligramos de morfina oral.

A medida que el dolor disminuye, los pacientes suelen necesitar ayuda para reducir el consumo de opiáceos. Si coexiste la depresión con el dolor, deben utilizarse antidepresivos.

Según del trastorno, pueden ser apropiadas las inyecciones a nivel articular o raquídeo, los bloqueos nerviosos, la neuromodulación (estimulación de la médula espinal) o la infusión central.

Métodos físicos

Muchos pacientes se benefician con la fisioterapia o la terapia ocupacional. Las técnicas de pulverización y el estiramiento pueden aliviar los puntos gatillo mioaponeuróticos. Algunos pacientes requieren una ortesis.

La estimulación de la médula espinal puede ser apropiada.

Tratamientos psicológicos

Los tratamientos conductuales pueden mejorar la función del paciente, ain sin reducir el dolor. Los pacientes deben mantener un diario de las actividades cotidianas para poder ubicar aquellas áreas que pueden ser modificadas. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y la participación social. Deben prescribirse actividades en unidades temporales gradualmente crecientes; si en alguna medida es posible, no debería dejarse que el dolor malogre la posibilidad de emprender funciones más ambiciosas. Cuando aumentan las actividades en esta línea, suelen reducirse las referencias sobre el dolor sufrido.

Distintas técnicas cognitivo-conductual de control del dolor (p. ej., el entrenamiento en relajación, las técnicas de distracción, la hipnosis, la biorretroalimentación) pueden ser útiles. Puede enseñarse a los pacientes a utilizar la distracción mediante imágenes guiadas (fantasías organizadas que evocan tranquilidad y bienestar, p. ej., imaginarse estar descansando en una playa o acostado en una hamaca). Otras técnicas cognitivo-conductuales (p. ej., la autohipnosis) pueden requerir el entrenamiento por

Hay que frenar los comportamientos de los miembros de la familia o de los compañeros de trabajo que refuerzan la conducta del dolor (p. ej., las preguntas constantes sobre la salud del paciente o la insistencia en que éste no realice tareas). El médico debe evitar reforzar la conducta de dolor, desalentar las conductas inadaptativas, elogiar los progresos y facilitar un tratamiento para el dolor a la vez que enfatiza la recuperación de las funciones.

Referencia del tratamiento

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

Conceptos clave

  • Los estímulos nociceptivos, la sensibilización del sistema nervioso y los factores psicológicos pueden contribuir al dolor crónico.

  • Puede ser difícil distinguir entre las causas psicológicas y los efectos del dolor crónico.

  • Buscar una causa física incluso si los factores psicológicos son prominentes, y siempre evaluar el efecto del dolor en la vida del paciente.

  • Tratar el dolor mal controlado con la terapia multimodal (p. ej., tratamientos físicos, psicológicos, de comportamiento y de intervención adecuados; fármacos).

Más información

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