En la boca y las estructuras adyacentes, pueden encontrarse signos que sugieran una enfermedad sistémica (véase Introducción a la aproximación al paciente odontológico Introducción a la aproximación al paciente odontológico El médico siempre debe examinar la boca de los pacientes y debe ser capaz de reconocer enfermedades bucales importantes, en especial las lesiones posiblemente cánceres orales. Sin embargo, la... obtenga más información y tabla Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas ). El dentista debe consultar al médico cuando sospecha una enfermedad sistémica, cuando el paciente está tomando medicamentos (p. ej., la warfarina y los bisfosfonatos) y cuando debe evaluarse la capacidad de un paciente para soportar una anestesia general o una cirugía bucal extensa.
Los pacientes con ciertas afecciones cardíacas pueden requerir profilaxis con antibióticos para ayudar a prevenir las bacterias endocarditis Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Antes de someterse a ciertos procedimientos dentales (véase tabla Procedimientos que requieren profilaxis con endocarditis antimicrobiana en pacientes de alto riesgo en los Estados Unidos Procedimientos que requieren profilaxis antibiótica contra la endocarditis en pacientes con riesgo elevado en los Estados Unidos y también ver tabla Profilaxis de endocarditis recomendada durante los procedimientos bucal-dentales o respiratorios Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias* ).
Atención dental de pacientes con trastornos sistémicos
Ciertos trastornos generales (y su tratamiento) predisponen a los pacientes a padecer problemas dentales o afectan su salud dental.
Enfermedades hematológicas
Las personas con trastornos que interfieren con la coagulación (p. ej., hemofilia Hemofilia Las hemofilias son trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes causados por deficiencias del factor de coagulación VIII o IX. El grado de deficiencia del factor determina la probabilidad... obtenga más información , leucemia aguda Leucemias agudas La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información , trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación... obtenga más información ) requieren una consulta con el médico antes de realizar cualquier procedimiento odontológico que pueda causar sangrado (p. ej., extracción, bloqueo mandibular, limpieza dental). Los pacientes con hemofilia deben recibir factores de la coagulación antes, durante y después de una extracción o un procedimiento de restauración dental que requiera anestesia local (p. ej., arreglos). La mayoría de los hematólogos prefieren que los pacientes con hemofilia, especialmente aquellos que han desarrollado inhibidores del factor, reciban anestésicos locales por infiltración en lugar de bloqueo para la odontología restauradora.
La odontología restauradora puede ser completada en un consultorio dental después de consultar con un hematólogo; sin embargo, si el paciente tiene inhibidor del factor VIII Anticoagulantes contra el factor VIII y el factor IX Por lo general, los anticoagulantes circulantes son autoanticuerpos que neutralizan factores de coagulación específicos in vivo (p. ej., un autoanticuerpo contra el factor VIII o el factor V)... obtenga más información , la odontología se debe hacer en un hospital bajo anestesia general. La cirugía bucal debe realizarse en el hospital y en consulta con un hematólogo. Todos los pacientes con trastornos hemorragíparos deben realizar consultas de rutina con el odontólogo de por vida, las cuales incluyen limpieza de los dientes, relleno de caries, topicaciones con flúor y selladores preventivo para evitar la necesidad de extracciones.
Trastornos cardiovasculares
Después de un infarto de miocardio, deben evitarse los procedimientos dentales por unos 6 meses, si es posible, para permitir que el miocardio dañado sea menos eléctricamente lábil. Los pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas que requieren anestesia por inhalación para procedimientos odontológicos deben estar hospitalizados.
La profilaxis de la endocarditis es requerida antes de procedimientos odontológicos sólo en pacientes con
Válvulas cardiacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca
Antecedentes de endocarditis bacterianas previas
Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye cortocircuitos y derivaciones paliativos
Defecto cardiaco congénito reparado por completo con material o dispositivo protésico (por 6 meses después del procedimiento)
Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio de un parche protésico o un dispositivo protésico o adyacente a éste
Receptor de trasplante cardíaco con una valvulopatía
El corazón queda mejor protejido contra las bacteremias de bajo grado, las cuales se producen en los trastornos dentales crónicos, cuando se recibe tratamiento odontológico (con profilaxis) que cuando no se recibe. Los pacientes que van a ser sometidos a la reparación de una valvulopatía cardíaca o a una reparación de un defecto cardíaco congénito deben recibir un tratamiento odontológico completo antes de la operación.
Aunque probablemente el beneficio sea marginal, la antibioticoterapia profiláctica a veces se recomienda para pacientes con fístulas de hemodiálisis y dentro de los 2 años de haber recibido una prótesis articular grande (cadera, rodilla, hombro, codo). Los microorganismos que causan infecciones en estos sitios son casi invariablemente de origen dérmico más que bucal.
Se agregan fármacos adrenérgicos como adrenalina y levonordefrina a los anestésicos locales para aumentar la duración de la anestesia. En algunos pacientes cardiovasculares, una cantidad excesiva de estos fármacos provoca arritmias, isquemia miocárdica o hipertensión. Los anestésicos comunes pueden usarse en procedimientos de < 45 min, pero en procedimientos más largos o cuando se requiere hemostasia, una cantidad de hasta 0,04 mg de adrenalina (2 cartuchos odontológicos con adrenalina 1:100.000) se considera segura. En general, ningún paciente sano debe recibir > 0,2 mg de adrenalina en cualquier procedimiento. Las contraindicaciones absolutas para la adrenalina (cualquier dosis) son el hipertiroidismo no controlado, el feocromocitoma, la tensión arterial sistólica > 200 mmHg o diastólica > 115 mmHg, las arritmias no controladas a pesar de recibir la terapia correcta, y la angina inestable, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses.
Algunos equipos eléctricos odontológicos, como el electrocauterio, el probador de la pulpa o un escalador ultrasónico, pueden interferir con los marcapasos antiguos.
Cáncer
La extracción de un diente que se encuentra cerca de un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión tumoral del alvéolo dentario. Por lo tanto, un diente sólo debe extraerse durante el curso de un tratamiento definitivo. En pacientes con leucemia o agranulocitosis, puede producirse una infección después una extracción aunque se usen antibióticos.
Inmunosupresión
Las personas con deterioro de la inmunidad son propensas a presentar infecciones graves de la mucosa o periodontales por hongos, herpes y otros virus, y, menos comúnmente, bacterias. Las infecciones pueden causar hemorragias, retraso en la cicatrización o sepsis. Pueden aparecer lesiones bucales displásicas o neoplásicas después de algunos años de inmunosupresión. Las personas con sida pueden presentar un sarcoma de Kaposi, un linfoma no Hodgkin, leucoplasia pilosa, candidiasis Candidiasis (mucocutánea) La candidiasis es una infección de la piel y las membranas mucosas provocada por especies de Candida, con mayor frecuencia Candida albicans. Las infecciones pueden ocurrir en cualquier... obtenga más información , úlceras aftosas Estomatitis aftosa recurrente La estomatitis aftosa recurrente es una enfermedad común en la que aparecen úlceras redondas u ovales dolorosas y recurrentes sobre la mucosa bucal. La etiología no es clara. El diagnóstico... obtenga más información o una forma de enfermedad periodontal rápidamente progresiva, periodontitis asociada a HIV Periodontitis necrosante La periodontitis es una enfermedad oral inflamatoria crónica que destruye progresivamente el aparato de soporte dental. En general, se manifiesta con empeoramiento de una gingivitis, y luego... obtenga más información .
Trastornos endocrinos
El tratamiento odontológico puede complicarse por algunos trastornos endocrinos. Por ejemplo, las personas con hipertirodismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información pueden presentar taquicardia y ansiedad, al igual que una tormenta tiroidea, si se les administra adrenalina. Los requerimientos de insulina pueden reducirse al eliminar las infecciones bucales en los diabéticos; las dosis de insulina pueden requerir una reducción cuando se limita la ingesta oral debido al dolor después de una cirugía en la boca. En los diabéticos, la hiperglucemia con poliuria resultante puede producir deshidratación, lo que lleva a una reducción del flujo de saliva (xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil... obtenga más información ) que, junto con los niveles elevados de glucosa en la saliva, contribuye a formar caries.
Los pacientes que reciben corticoides y los que padecen una insuficiencia suprarrenal Generalidades sobre la función suprarrenal Las glándulas suprarrenales, ubicadas sobre el polo superior de cada riñón (véase figura: Glándulas suprarrenales), están formadas por Corteza Médula La corteza y la médula suprarrenal tienen... obtenga más información pueden requerir dosis suplementarias durante los procedimientos odontológicos mayores. Los pacientes con síndrome de Cushing Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing abarca un conjunto de trastornos clínicos causados por un aumento crónico de las concentraciones sanguíneas de cortisol o los corticoides relacionados. La enfermedad de... obtenga más información o que están recibiendo corticoides pueden presentar pérdida del hueso alveolar, retraso en la cicatrización de las heridas y aumento de la fragilidad capilar.
Trastornos neurológicos
En los pacientes con convulsiones Trastornos convulsivos Una crisis convulsiva es una descarga eléctrica anormal desordenada que sucede en el interior de la sustancia gris cortical cerebral e interrumpe transitoriamente la función encefálica normal... obtenga más información , las prótesis deben ser permanentes para que no puedan tragarse o aspirarse. Los pacientes que no pueden cepillar sus dientes o utilizar el hilo dental, pueden enjuagarse con clorhexidina al 0,12% por la mañana y antes de acostarse. En muchos países fuera de los Estados Unidos, la clorhexidina está disponible al 0,2%. Sin embargo, esta fuerza superior no ha demostrado ser más eficaz para la salud gingival y puede causar un aumento de la tinción de los dientes.
Apnea obstructiva del sueño
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información que no toleran el tratamiento con máscaras de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), o binivel (biPAP) a veces pueden tratarse con un dispositivo intrabucal que expanda la bucofaringe. Este tratamiento no es tan efectivo como la CPAP, pero muchos pacientes lo toleran.
Fármacos
Ciertos fármacos, como los corticoides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, comprometen la cicatrización y las defensas del huésped. Cuando sea posible, los procedimientos dentales no deben realizarse mientras se consumen estos medicamentos.
Muchos medicamentos pueden causar sequedad en la boca (xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil... obtenga más información ), que es un problema de salud importante, especialmente en pacientes geriátricos. Los medicamentos causales a menudo tienen efectos anticolinérgicos e incluyen ciertos antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos, antihipertensores, ansiolíticos y sedantes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos y analgésicos opioides.
Algunos antineoplásicos (p. ej., la doxorubicina, el 5-fluorouracilo, la bleomicina, la dactinomicina, la citosina, el arabinosido, el metotrexato) causan estomatitis Estomatitis La inflamación y la presencia de úlceras bucales, conocida como estomatitis, puede ser leve y localizada o grave y difusa. Es invariablemente dolorosa. (Véase también Evaluación del paciente... obtenga más información , que es peor en pacientes con enfermedades periodontales Periodontitis La periodontitis es una enfermedad oral inflamatoria crónica que destruye progresivamente el aparato de soporte dental. En general, se manifiesta con empeoramiento de una gingivitis, y luego... obtenga más información preexistentes. Antes de indicar tales fármacos, debe completarse la profilaxis bucal, y los pacientes deben ser educados sobre el correcto cepillado de los dientes.
Antes de la cirugía bucal, puede ser necesario reducir o suspender los fármacos que interfieren con la coagulación. Los pacientes que toman aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o clopidogrel deben dejar de hacerlo 4 días antes de una cirugía dental y pueden reiniciar el tratamiento una vez que el sangrado se haya detenido. La mayoría de los pacientes que toman un anticoagulante oral y tienen un índice internacional normalizado (IIN) estable < 4 no necesitan suspender el medicamento antes de la cirugía dental ambulatoria (incluyendo la extracción), porque el riesgo de hemorragia significativa es muy pequeño y el riesgo de trombosis puede aumentar cuando los anticoagulantes orales son temporalmente suspendidos. En personas en hemodiálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información , los procedimientos odontológicos deben realizarse el día después de la diálisis, una vez pasado el efecto de la heparinización.
La fenitoína, la ciclosporina, y los bloqueantes de los canales de calcio, especialmente la nifedipina, producen hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival se desarrolla en aproximadamente el 50% de los pacientes que toman fenitoína y el 25% de los pacientes que toman ciclosporina o un bloqueante de los canales de calcio. Sin embargo, la hiperplasia se minimiza con una excelente higiene bucal y limpiezas frecuentes por un dentista.
Los bifosfonatos pueden provocar osteonecrosis de la mandíbula Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación no tiene una definición o una etiología aceptada con unanimidad, pero en general se considera que es una lesión oral que involucra... obtenga más información (ONM) inducida por un agente antirresortivo después de una extracción. La osteonecrosis mandibular se produce principalmente cuando los bifosfonatos se administran por vía parenteral para el tratamiento de cáncer de hueso y en un grado mucho menor cuando se toman por vía oral para prevenir la osteoporosis (riesgo de osteonecrosis mandibular de aproximadamente 0,1%). La buena higiene oral y el cuidado dental regular pueden ayudar a disminuir el riesgo de osteonecrosis mandibular, pero no hay técnicas validadas para identificar a los individuos en riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular inducida por un agente antirresortivo. La interrupción de la terapia con bifosfonatos puede no disminuir el riesgo y puede aumentar la tasa de pérdida ósea en las personas que reciben tratamiento para la osteoporosis.
Radioterapia
Tras la extracción de dientes de los tejidos irradiados (sobre todo si la dosis total fue > 65 Gy, en especial en la mandíbula) puede ocurrir osteorradionecrosis de la mandíbula y, por lo tanto, debe evitarse. Esta es una complicación catastrófica en la que los sitios de extracción se degradan, con frecuencia desprendiendo hueso y tejidos blandos. Para ayudar a evitar esta complicación potencial, los pacientes deben recibir todos los tratamientos dentales necesarios antes de someterse a radioterapia en la región de la cabeza y el cuello, y debe otorgarse el tiempo necesario para la curación. Los dientes que no pueden ser rescatados deben extraerse. Deben aplicarse los selladores necesarios y el flúor tópico. Después de la radiación, deben evitarse las extracciones, si es posible, mediante restauraciones dentales. A veces debe realizarse un tratamiento de conducto, y el diente debe desgastarse hasta la encía para evitar la atrofia ósea. Si se requiere una extracción después de la irradiación, 10 o 20 sesiones en la cámara hiperbárica con oxigeno pueden evitar o prevenir la osteorradionecrosis.
Perlas y errores
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La radioterapia de cabeza y cuello a menudo irrita las glándulas salivales; esto causa xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil... obtenga más información permanente, la cual promueve la aparición de caries Caries Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie... obtenga más información . Los pacientes deben cuidar su higiene dental de por vida. Diariamente debe usarse gel de flúor y líquidos de enjuague con flúor. El enjuague con clorhexidina al 0,12% durante 30 o 60 segundos, si se tolera, puede efectuarse por la mañana y antes de acostarse. La lidocaína viscosa es útil en un paciente con sensibilidad de los tejidos bucales para cepillar los dientes y para comer.
Debe consultarse al dentista cada 3, 4 o 6 meses, según los hallazgos del último examen. Los tejidos irradiados bajo las prótesis pueden lesionarse, por lo cual las dentaduras postizas deben controlarse y ajustarse cuando causen molestias. Las caries tempranas pueden solucionarse usando fosfopétidos con calcio y fosfato de calcio amorfo, que deben ser aplicados por un odontólogo o indicarse para que los use el paciente en su casa.
Los pacientes que reciben radioterapia pueden presentar una inflamación de la mucosa bucal y un deterioro del gusto debido a fibrosis de los músculos masticatorios. El espasmo masticatorio o trismo puede minimizarse mediante ejercicios de abrir y cerrar la boca ampliamente 20 veces 3 o 4 veces al día.